Utilizzo di un innovativo materiale da innesto nel movimento ortodontico parodontalmente accelerato

Questa teoria è stata poi confutata dai lavori dei fratelli Wilcko3,4 che, grazie a osservazioni di TAC pre e post operatorie, non riuscirono a confermare la teoria del movimento del “blocco di osso”. Al contrario, osservarono dei fenomeni di demineralizzazione e rimineralizzazione localizzata coerenti con la teoria di Frost del Regional Acceleratory Phenomen o RAP5. Secondo questa teoria, infatti, dopo un insulto chirurgico, il tessuto osseo reagisce con una rapida, transitoria e localizzata osteopenia, fenomeno in cui non si ha perdita di volume osseo, bensì di densità (mineralizzazione). In pratica l’osso midollare, in seguito alla corticotomia, sarebbe indotto a una fase transitoria più “malleabile”, condizione che favorirebbe lo spostamento dentale3. A conferma del fatto che non è la teoria del blocco a giustificare il più rapido spostamento, il lavoro di Hajji4, in cui si è provato a sostituire il disegno classico della corticotomia intorno alle radici dei denti, con delle perforazioni della corticale non collegate fra loro, ottenendo dei risultati equiparabili in termine di velocizzazione dello spostamento dentale.
Ma la novità principale della tecnica descritta dai fratelli Wilcko, che sono considerati i padri del moderna corticotomia, è l’associazione della corticotomia con un innesto di osso. Con questa tecnica, denominata “movimento ortodontico parodontalmente accelerato” (PAOO), si ottiene una vera e propria rigenerazione. I benefici ottenibili non si limitano quindi alla sola velocizzazione del movimento ma anche ad una espansione delle basi ossee. Questo si traduce in un ampliamento delle possibilità terapeutiche in ortodonzia. Tra i benefici, per esempio, la possibilità di poter effettuare meno estrazioni e minori rischi di danni parodontali.
L’innesto di osso particolato viene posizionato tra il piano osseo e il lembo muco-periosteo. Nella riapprossimazione dei lembi, esiste il rischio che l’innesto possa dislocarsi in direzione apicale. Un materiale che ha la proprietà di indurirsi a contatto con il sangue e di rimanere in sede come l’easy graft, può quindi fornire dei vantaggi poiché rimane nella posizione prescelta.

Tecnica chirurgica e procedure cliniche
L’intervento è stato effettuato ambulatorialmente, in anestesia locale, tramite infiltrazione con lidocaina con epinefrina 1:100.000 per migliorare l’emostasi e la visibilità intra-operatoria. L’incisione orizzontale intrasulculare è iniziata dall’angolo mesio-vestibiolare del 3.3 ed è proseguita fino all’angolo distale del 3.6, dove è poi stata praticata una incisione di scarico verticale. Per aumentare ulteriormente la mobilità in senso coronale è stato effettuato un taglio di rilascio del periostio alla base del lembo (Fig. 1). Con una fresa chirurgica a rosetta in carburo di tungsteno, sotto abbondante irrigazione, è stata effettuata la penetrazione intra-midollare, al fine di migliorare la perfusione sanguigna della zona ricevente l’innesto osseo (Figg. 2a, 2b).
Il materiale da innesto usato è GUIDOR easy-graft Crystal, sostituto osseo di origine sintetica che ha la caratteristica di essere plasmabile e di contenere idrossiapatite, e quindi risulta particolarmente indicato nella PAOO, perché viene utilizzato in difetti non contenitivi, al di fuori delle pareti vestibolari. Nelle tecniche rigenerative associate al movimento ortodontico , inoltre , è sconsigliabile l’utilizzo di ausili di immobilizzazione delle membrane, perché potrebbero interferire con il movimento stesso6, quindi un materiale da innesto con le caratteristiche dell’easy-graft risulta particolarmente efficace; inoltre, la particolare proprietà adesiva del materiale facilita l’eventuale immobilizzazione delle membrane senza puntine o viti.
A livello del 3.3, 3.4 e 3.5 è stata inoltre posizionata una membrana riassorbibile secondo i principi della rigenerazione guidata dei tessuti (GTR) (Fig. 3). Si è quindi proceduto alla riapprossimazione dei lembi con chiusura primaria senza tensione con sutura riassorbibile in Vicryl 5-0 (Fig. 4).
Il paziente ha ricevuto dettagliate istruzioni post-operatorie, comprendenti una dieta liquida per i seguenti 7 giorni, antidolorifico (naprossene sodico 550 mg, compresse) al bisogno, 1 compressa ogni 8-12 ore, e utilizzo di collutorio con clorexidina al 0,2% fino alla rimozione dei punti di sutura. Il filo ortodontico non è stato posizionato e il paziente è stato congedato alla settimana seguente.

Decorso post-operatorio e procedura ortodontica
Il decorso post-operatorio è stato regolare, con minima dolenzia e edema post-operatorio, riferiti dal paziente. A una settimana dall’intervento non erano evidenti segni di infezione e/o edema, e il paziente non riferiva dolore. Si è proceduto al posizionamento di un filo NiTi 0,014 senza che i punti di sutura fossero rimossi. Previa istruzione di mantenimento di una dieta morbida e terapia antimicrobica con clorexidina, il paziente è stata congedato. Dopo ulteriori 10 giorni sono stati rimossi i punti di sutura è si è passati a un filo NiTi 0,016; il paziente è tornato a una dieta normale.

Conclusioni
Il “movimento ortodontico osteogenico parodontalmente accelerato” è uno strumento che amplia i limiti di un trattamento ortodontico sicuro e ne migliora la sua efficienza. L’associazione della corticotomia a tecniche rigenerative permette infatti non solo di velocizzare il trattamento stesso, ma di ampliare le basi ossee e quindi di proteggere i tessuti parodontali e spesso di evitare le estrazioni dei premolari. Questo caso dimostra l’applicazione di un innovativo materiale da innesto con delle caratteristiche di modellabilità e adesività che possono essere particolarmente utili nella tecnica di trattamento ortodontico accelerato previa chirurgia parodontale.

Bibliografia
1. Guilford FH. Orthodontia or Malpositions of the Human Teeth; Its Presentation and Remedy. Philadelphia: T. C. Davis & Sons, 1898.
2. Köle H. Surgical operations of the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959;12:515–529.
3. Wilcko MW, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ. Rapid orthodontics with alveolar reshaping: Two case reports of decrowding. Int J Periodont Restor Dent 2001;21:9–19.
4. Hajji SS. The influence of accelerated osteogenic response on mandibular decrowding [thesis]. St Louis: St Louis University, 2000.
5. Frost HM. The biology of fracture healing: An overview for clinicians. Part 1. Clin Orthop Rel Res 1989;248:283–293.
6. Brugnami F., Caiazzo A. : Ortodontically Driven Corticotomy. Tissue Engineering to Enhance Orthodontic and Multidisciplinary Treatment. Wiley-Blackwell 2014.

 

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, maggio 2015.