Nel corso del tempo, i pazienti sono diventati sempre più esigenti, ma anche più sicuri che un reintervento endodontico è da preferire all’estrazione; le tecniche endodontiche sono migliorate e il successo, in termini di scomparsa del dolore e di funzionalità a lungo termine del dente ritrattato endodonticamente, ha raggiunto delle percentuali molto alte.
Il fallimento endodontico è un’evenienza che può capitare se rimangono batteri all’interno del sistema canalare come conseguenza di una insufficiente disinfezione, di un’inadeguata otturazione oppure quando viene meno il sigillo coronale¹ (Fig. 1a). L’errore potrebbe essere risolto con successo grazie ad un ritrattamento per via ortograda² oppure, se questo non è possibile, da un ritrattamento per via chirurgica.
Le tecniche non chirurgiche richiedono la completa rimozione del vecchio materiale da otturazione presente nello spazio endodontico al fine di ottenere una sagomatura, disinfezione e otturazione tridimensionale del sistema canalare più profonda e completa: condizioni indispensabili per ottenere il successo³ (Figg. 1b, 1c).

Per la rimozione dei materiali da otturazione canalare sono state proposte diverse tecniche come l’utilizzo di strumenti rotanti in nichel-titanio^4-7, l’utilizzo di inserti ultrasonici8-10, oppure di portatori di calore^{11, 12} o ancora utilizzando strumenti manuali coadiuvati da solventi chimici come ad esempio l’olio di eucalipto^13-15.
Gli strumenti rotanti in nichel-titanio si sono dimostrati essere i più efficaci e anche i più rapidi nella rimozione del materiale da otturazione canalare¹⁶. Comunque nessuna delle tecniche proposte è in grado di garantire da sola la completa rimozione dei detriti dai canali radicolari. Sicuramente, una combinazione di diverse metodiche garantisce una rimozione potenzialmente più completa di guttaperca e cemento dai canali radicolari¹⁷.

Materiali da otturazione
Esistono diversi materiali comunemente utilizzati per l’otturazione dei canali radicolari. Questi materiali sono guttaperca, carrier in metallo oppure in plastica e infine paste o cementi.

Guttaperca
La difficoltà nella rimozione della guttaperca varia a seconda della tecnica di otturazione utilizzata, dalla lunghezza del canale, dalla dimensione della sezione del canale e dalla presenza di curvature più o meno accentuate. Indipendentemente dalla tecnica di otturazione che è stata precedentemente impiegata, è meglio rimuovere la guttaperca in maniera progressiva (prima dal terzo coronale, poi dal terzo medio infine dal terzo apicale) per impedire lo spostamento accidentale di sostanze irritanti o della stessa guttaperca oltre apice.

Carrier
I carriers rivestiti di guttaperca utilizzati per otturare il sistema dei canali radicolari originariamente erano realizzati in metallo, tuttavia nel corso degli ultimi anni il metallo è stato sostituito da plastica biocompatibile. Questi nuovi carriers risultano così essere estremamente flessibili e più facili da rimuovere in quanto dotati di una scanalatura longitudinale lungo la quale è possibile far scivolare gli strumenti da ritrattamento. Per la rimozione di questi carrier si possono utilizzare le stesse tecniche descritte per la rimozione dei coni di guttaperca. Un suggerimento che può rendere questa operazione più rapida è quello di eliminare prima la guttaperca che circonda il carrier il quale, una volta isolato, è più facile da rimuovere.

Paste o cementi
Per quanto riguarda i cementi che possiamo trovare all’interno di un canale da ritrattare è utile sapere che questi possono essere suddivisi in morbidi (quindi penetrabili e rimovibili) oppure in duri (impenetrabili e a volte inamovibili). Fortunatamente spesso questi cementi hanno una consistenza e densità che tendono a ridursi progressivamente passando dalla porzione coronale a quella apicale del canale radicolare.

Prima di cimentarsi in un ritrattamento endodontico, il clinico dovrebbe anticipare al paziente che nonostante tutti gli sforzi, tutte le tecniche e tutta l’abilità che può dedicare per ottenere la completa rimozione del materiale presente nei canali radicolari del dente da ritrattare per ottenere il successo, c’è la possibilità di non riuscire nell’intento. I pazienti devono, inoltre, essere informati che ci potrebbe essere una riacutizzazione della sintomatologia a seguito del ritrattamento, anche se andato a buon fine, ma che questo non risulta essere un segno prognostico sfavorevole.

In questo articolo verrà presentato un nuovo sistema di strumenti rotanti in nichel-titanio, realizzati per rendere più rapida e semplice la rimozione dei diversi materiali da otturazione canalare.

Endo Re-Start (Komet)
Recentemente un nuovo sistema costituito da 3 strumenti rotanti in nichel titanio è stato introdotto sul mercato: Endo Re-Start by Komet. Endo Re-Start è stato progettato con un design che facilita la rimozione di tutto il materiale presente nel canale radicolare da ritrattare. Gli Endo Re-Start hanno tutti una sezione a doppia S e sono codificati con un doppio anello colorato di cui uno è sempre rosa mentre l’altro varia a seconda del diametro della punta secondo la codifica ISO. L’Endo Re-Start Opener ha una lunghezza totale di 15 mm mentre la parte lavorante è lunga solamente 5 mm; il diametro della punta è 0,30 mm (per cui il secondo anello della codifica presente sul gambo sarà blu) e una conicità 010. È l’unico dei 3 strumenti ad essere dotato di una punta tagliente in grado di penetrare, nelle fasi iniziali del ritrattamento, attraverso materiali anche molto duri e ben compattati (Fig. 2).

L’Endo Re-Start 1 è lungo 21 mm con parte lavorante di 16 mm e diametro in punta di 0,25 mm (il secondo anello sarà quindi rosso) ed una conicità 05 (Fig. 3). L’Endo Re-Start 2 si differenzia dal precedente solamente per la lunghezza totale che è di 25 mm (Fig. 4). I due Endo Re-Start sono stati disegnati con una punta “raschiante” che garantisce una penetrazione rapida ma controllata attraverso il materiale da otturazione canalare da rimuovere. Grazie ad una geometria delle taglienti perfettamente armonizzate, Endo ReStart favorisce l’efficace raschiamento e asportazione del materiale dal canale. Il maggior numero di spire presenti sulla punta consente di avvitare impercettibilmente lo strumento nel materiale da otturazione radicolare, mentre, sulla parte lavorante, la distanza tra le spire aumenta progressivamente per consentire una rimozione ottimale del materiale e un costante controllo dello strumento. Questo concetto viene definito “dynamic twist” (Figg. 5a, 5b). Re-Start può essere utilizzato su qualsiasi micromotore endodontico a rotazione continua impostando il numero dei giri/minuto a 300 e il valore del Torque a 1,8 N/cm.

Tecnica di utilizzo
Dopo aver realizzato una corretta apertura della cavità di accesso e aver evidenziato l’imbocco del canale radicolare, il primo strumento da utilizzare è l’Endo Re-Start Opener. Grazie alla punta attiva e alla sua robustezza questo primo strumento è in grado di creare un accesso anche attraverso materiali da otturazione molto duri e ben compattati come quelli che frequentemente troviamo posizionati all’imbocco del canale da ritrattare. È utile ricordare che essendo un Opener deve lavorare come tale e cioè solamente per i pochi mm coronali del canale, deve in sostanza creare un invito per lo strumento che seguirà. A seconda della lunghezza del canale si opterà poi per l’utilizzo dell’Endo Re-Start 1 (nei canali più corti) oppure dell’Endo Re-Start 2 (nei canali più lunghi) (Fig. 6). La loro sezione e la conicità 05 li rende strumenti molto flessibili adatti quindi a lavorare anche all’interno di canali curvi. Dopo aver rimosso tutto il materiale da otturazione canalare si potrà procedere come un normale trattamento endodontico con la rilevazione della lunghezza di lavoro e la sagomatura del canale radicolare secondo la tecnica preferita dall’operatore.

Bibliografia
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L'articolo è stato pubblicato su Endo Tribune Italian Edition novembre 2017.

Lo sbiancamento dentale quindi risulta essere una pratica clinica importante perché stimola la persona assistita a una più attenta gestione degli indici di rischio alle discromie e favorisce il controllo del biofilm batterico attraverso lo spazzolamento del cavo orale. La scelta di tecnologie dedicate all’igiene orale che possano facilitare le pratiche cliniche di igiene orale e che possano essere efficaci in aree del cavo orale difficili da gestire, come lo spazio sovra-crestale, è fondamentale per il mantenimento della salute del cavo orale, ed è altrettanto importante scegliere tecnologie di sbiancamento efficaci e sicure, con caratteristiche che permettano protocolli operativi che agevolino i protocolli clinici.

Case report
Si presenta alla nostra attenzione un paziente maschio di 70 anni, in apparente salute sistemica, non fumatore, che richiede di migliorare la luminosità del suo sorriso. Il consenso informato è il primo step. Dopo aver rilevato i suoi stili di vita e l’esame obiettivo che non presenta alcuna criticità dei tessuti dento-parodontali, si esegue la terapia parodontale non chirurgica con ablatore COMBI touch (Mectron) dispositivo ergonomico che grazie al soft-mode riduce la sensibilità dentale e permette di passare dal deplaquing al debridement in maniera ergonomica (Fig. 1).  Il paziente presenta tartaro soprattutto nell’arcata inferiore e negli spazi sovracrestali (Fig. 2). Dopo aver passato il rivelatore di placca tritonale (Fig. 3), in approccio clinico di concordance si mostra il corretto utilizzo degli scovolini personalizzati in base agli spazi sovracrestali e dello spazzolino che con i suoi filamenti (Figg. 4-6), possa disorganizzare il biofilm batterico in maniera efficace. Viene rilevato il colore, con spettrofotometro (Fig. 7), e con scala-colori Vita (Fig. 8) per documentare fotograficamente e per condividere con la persona assistita le modifiche del risultato finale e stimolarlo al mantenimento dello stesso.

Il colore rilevato è C1. È stato scelto lo sbiancamento professionale BRILLIANT Lumina (Coltene), uno sbiancante senza perossido di idrogeno e perossido di carbamide. Questa tecnologia innovativa con principio attivo PAP permette di ottenere la luminosità del sorriso, senza le controindicazioni della sensibilità e con il vantaggio di essere maneggevole e sicuro. Dopo aver protetto le gengive con la diga liquida fotopolimerizzata (Figg. 9, 10), si prepara il gel sbiancante lasciando cadere nel vasetto di gel da 2 ml, 3 gocce di liquido attivatore e si mescola (Fig. 11). Il gel ottenuto ha un’ottima consistenza e risulta essere pratico nell’apposizione. Vengono eseguiti 4 step da 15 minuti. Dopo ogni step viene aspirato il gel, pulite le superfici dentali con del cotone idrofilo e si pone nuovamente il gel. Dopo i 4 step, si aspira (Fig. 12), si asciuga ed il risultato ottenuto è stato molto apprezzato dal paziente che ha valutato il miglioramento della luminosità del suo sorriso da C1 ad A1 (Fig. 13).

Alla persona assistita sono stati ricordati gli indici di rischio da tenere sotto controllo per evitare le discromie dentali e per tenere sotto controllo la salute del cavo orale. Lo sbiancamento dentale, in una situazione ambientale di una popolazione sempre più anziana, è una grande risorsa per migliorare la qualità di vita, e l’uso di tecnologie performanti come il BRILLANT Lumina, risulta essere efficace, sicura ed ergonomica (Fig. 14).

Conclusioni
La salute del cavo orale, importante per controllare anche la salute sistemica, è fortemente legata al controllo degli stili di vita della persona assistita. Le competenze dell’igienista dentale, assicurate dell’ordinamento didattico universitario seguito e dal codice deontologico, permettono di erogare prestazioni di prevenzione efficaci, personalizzate per ogni fascia d’età, in considerazione dei mutamenti bio-psico-sociali e ambientali.

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