Ulcere traumatiche orali trattate con terapia fotodinamica

possono derivare da eventi vari come mordendosi accidentalmente mentre si parla, dormendo, o durante la masticazione oppure da fratture dentarie, carie, denti mal posizionati, protesi dentarie incongrue o stimoli chimici, elettrici o termici¹. Le ulcerazioni orali di origine traumatica possiedono solitamente caratteristiche istopatologiche uniche: un epitelio squamoso ipertrofico, strettamente accanto all’ulcera, che si presenta bruscamente interrotto e un esteso infiltrato infiammatorio all’interno del connettivo sottostante². Sono state sperimentate varie metodiche per lenire il dolore e disagio provocato dalle lesioni ulcerative, fra queste, c’è la terapia fotodinamica. La terapia fotodinamica (PDT) è un approccio alternativo minimamente invasivo che ha guadagnato l’attenzione di tutto il mondo negli ultimi decenni. È stata sperimentata per la prima volta da Oscar Raab, chimico tedesco, negli inizi del ‘900³. È stato ampiamente utilizzato per trattare lesioni precancerose, tumori della pelle, del tratto digestivo e della mucosa genitourinaria, così come tumori e malformazioni vascolari in altri organi. Nel cavo orale, la PDT è stata utilizzata per la gestione delle lesioni traumatiche e nei disturbi potenzialmente maligni⁴.

PDT si articola in due fasi: (I) l’applicazione di un fotosensibilizzante (FS) che viene somministrato per via orale o topica e accumulato nel tessuto bersaglio per un periodo di tempo e (II) l’irradiazione con luce visibile, che viene applicata attraverso una fonte di luce con una lunghezza d’onda appropriata all’attivazione del fotosensibilizzante⁵. Il fotosensibilizzante è attivato da lunghezze d’onda specifiche in base alle caratteristiche chimiche. La sua attivazione, comporta la formazione di ossigeno-singoletto che porta a morte cellulare batteri, funghi, virus e cellule alterate⁵. Tra i FS più noti abbiamo diverse porfirine, l’acido alfa-aminolevulinico, il blu di metilene, il blu di toluidina ed il verde indocianina. Per quanto riguarda le sorgenti luminose, bisogna considerare, vari fattori: lo spettro di assorbimento del FS, la lunghezza d’onda e la profondità di penetrazione della luce nei tessuti bersaglio⁶. La lunghezze d’onda nell’intervallo 600-800 nm sono considerate ottimali per la PDT e in questo intervallo l’energia di ogni fotone è abbastanza alta da eccitare il fotosensibilizzante e quindi agire sul tessuto. Poiché la PDT è un processo fotochimico a freddo, non c’è riscaldamento dei tessuti, e i tessuti connettivi, come il collagene e l’elastina, nel sito trattato sono per lo più inalterati; pertanto c’è molto meno rischio di danneggiare l’integrità delle strutture funzionali sottostanti rispetto alle tecniche laser termiche e ad altri approcci invasivi⁷. L’obbiettivo del nostro lavoro è quello di documentare due casi di pazienti sintomatici con lesioni traumatiche trattate con terapia fotodinamica.

Case Report 1
Una paziente di 34 anni si era recata in studio per la presenza di una ferita a livello linguale. All’anamnesi presentava una storia di carcinoma mammario asportato 1 anno prima e sotto radio e chemio-terapia. La ragazza aveva sviluppato una lesione di tipo ulcerativo nel ventremargine linguale destro di circa 5-6 mm, in seguito all’impatto con un cibo molto croccante, presente da alcuni giorni senza evoluzione (Fig. 1). Era stata fatta diagnosi di ulcera traumatica. La sensazione di dolore molto acuta provata dalla paziente, ci aveva indotto a proporre una seduta di terapia fotodinamica nella speranza che potesse ridurre la sintomatologia algica e che inducesse una maggiore velocità di guarigione dei tessuti. La seduta di terapia fotodinamica è stata realizzata con l’utilizzo di Cloruro di Fenotiazina 1% come fotosensibilizzante (Fig. 2), e una luce laser 660 nm, 100 mwatt, per 5 applicazioni da 1 minuto consecutive. Era stato utilizzato un puntale lungo, mantenendo la punta ad una distanza di 0,5 cm dalla lesione ed effettuando dei movimenti circolari (Fig. 3). Successivamente il fotosensibilizzante è stato rimosso con l’aiuto di una garzetta imbibita con soluzione fisiologica. La sintomatologia si era ridotta notevolmente subito dopo la seduta e il controllo a 48 ore mostrava una quasi totale regressione della lesione (Fig. 4).

Case report 2
Una paziente di 58 anni era giunta alla nostra osservazione per una grossa ulcera labiale di circa 1,3 cm. La paziente aveva eseguito una estrazione 2 giorni prima. All’anamnesi nessuna patologia particolare è stata rilevata. L’anestesia per la chirurgia precedente era durata diverse ore, e la paziente stessa, che normalmente tende a “mordicchiare” il labbro, non consapevole della forza masticatoria, in quanto ancora sotto anestesia, aveva determinato una lacerazione dei tessuti labiali, e la diagnosi era stata di ulcera traumatica (Fig. 5). Vista la difficoltà della paziente di apporre una terapia topica in un tessuto molto dolorante, si è deciso di provare a desensibilizzare con luce laser a diodi 660 nm, 100 mwatt, per 5 minuti, lo stesso dispositivo utilizzato nel caso precedente (Fig. 6), nell’ottica della Low Level Laser Therapy (LLLT). Subito dopo la seduta la paziente ha mostrato un grosso sollievo e a 5 giorni la paziente era guarita completamente (Fig. 7).

Discussione

In un paziente immunocompetente le ulcerazioni orali traumatiche guariscono nel giro di 15 giorni e la gestione è legata ai sintomi e mira a ridurre l’infiammazione con conseguente riduzione del dolore. Il trattamento ha il solo scopo di ridurre la sintomatologia e abbreviare il decorso delle lesioni; ci si avvale classicamente dell’utilizzo di preparati per uso topico a base di corticosteroidi, di aloe, di olio ozonizzato o di antisettici (per evitare la sovrainfezione della mucosa lesionata)⁸. Ottimi risultati si ottengono anche trattando le lesioni ulcerative traumatiche con il laser e la terapia fotodinamica. Fra i trattamenti locali maggiormente utilizzati per contrastare le lesioni orali traumatiche ci sono i corticosteroidi topici. Gli studi sull’utilizzo dei corticosteroidi topici hanno dimostrato che riducono il dolore e accelerano la guarigione⁹. L’olio ozonizzato invece è composto dall’ozono (O₃), è conosciuto come triossigeno o ossigeno triatomico, una forma energetica più elevata di ossigeno atmosferico (O_2-3 atomi di ossigeno) unito a olii vegetali come olio d’oliva per veicolarlo rendendo così stabile il gas. Ha un grande utilizzo nelle lesioni orali traumatiche per il suo effetto immunostimolante, immunomodulante, antinfiammatorio, effetto antimicrobico, disinfettante, di alta biocompatibilità e di azione rigenerante¹⁰. Anche l’acido ialuronico ha una grande capacità di rigenerare i tessuti, infatti, la matrice di tessuto di granulazione ricca in ialuronico svolge una serie di funzioni utili alla riparazione tissutale, tra cui facilitare la migrazione, proliferazione cellulare e l’organizzazione della matrice tissutale di riparazione. Oltre ad avere una funzione di stimolazione del processo infiammatorio, l’acido ialuronico ha però allo stesso tempo un ruolo come moderatore dell’infiammazione, grazie alle sue proprietà antiossidanti, di “spazzino” dei radicali liberi e di “barriera” agli enzimi di degradazione tissutal¹¹.

L’aloe vera è una pianta perenne della famiglia delle Liliaceae da tempo nota per le sue proprietà terapeutiche. Diversi studi sperimentali hanno confermato l’effetto dell’estratto di Aloe nella guarigione delle ferite, nonché le sue capacità antiinfiammatorie e di immunomodulazione; inoltre stimola la migrazione e proliferazione dei cheratinociti e dei fibroblasti nei processi di riparazione tissutale¹². Questi trattamenti topici risultano ottimi ma necessitano di una costanza e compliance del paziente; il laser e la terapia fotodinamica favoriscono la riparazione dei tessuti nella regione lesa attraverso la biostimolazione cellulare in meno tempo rispetto ai trattamenti topici. Numerosi studi hanno dimostrato che la terapia fotodinamica colpisce i mitocondri della cellula, principalmente citocromo-c-ossidasi nella catena di trasferimento degli elettroni e porfirine sulla membrana cellulare¹³. Inoltre anche altre lesioni dei tessuti molli, come l’herpes simplex, le piaghe da decubito da protesi mobile e la chelite angolare rispondono positivamente all’irradiazione laser a basso livello. Schindl e Neumann hanno studiato l’effetto della terapia fotodinamica sull’herpes simplex ricorrente e hanno dimostrato che 10 irradiazioni giornaliere hanno abbassato significativamente l’incidenza di recidive locali¹⁴. Marei et al. hanno esaminato l’effetto dell’irradiazione laser sulle piaghe da protesi e hanno notato che allevia il dolore causato dalle lesioni da decubito, mentre a 4 settimane dopo il trattamento le aree irradiate dal laser hanno mostrato una guarigione clinicamente ottima, l’epitelizzazione istologica e la vascolarizzazione della lesione¹⁵. L’effetto della PDT sulla popolazione microbica, che può causare sovrainfezione di ulcere traumatiche e l’effetto stimolante del laser, potrebbero essere alla base della maggiore velocità nel processo di guarigione in questi due casi da noi presentati. Ulteriori studi devono essere eseguiti per validare questo iniziale risultato.

 

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