Trattamento domiciliare in pazienti affetti da malattia parodontale. Confronto tra terapia reattiva e pro-attiva

I tesisti sono stati seguiti nello svolgimento dell’attività clinica e di ricerca dal Dott. Andrea Butera e dal Dott. Saverio Cosola. Lo studio è stato svolto reclutando 12 pazienti affetti da malattia parodontale in tre studi dentistici, due situati in Lombardia in provincia di Brescia, uno situato in Toscana a Pisa.

Lo scopo del seguente studio è stato quello di porre a confronto diversi principi attivi, utilizzabili come trattamento domiciliare di supporto in pazienti affetti da malattia parodontale, per constatare come l’aumento delle difese del nostro organismo e l’aumento di batteri considerati “buoni” possa portare ad un miglioramento degli indici infiammatori parodontali grazie al raggiungimento dell’equilibrio microbiota-ospite, definito eubiosi, in questo caso eubiosi orale. I principi attivi testati, sia in formato di dentifricio che di collutorio, sono stati: la Clorexidina (Gruppo 1: per 1 mese, per 2 volte al dì, allo 0.12%), Emoform Glic (Gruppo 2: per 3 mesi 2 volte al dì) e Biorepair Peribioma (Gruppo 3: per 3 mesi 2 volte al dì). È stato impostato un follow up a 3 mesi con un appuntamento intermedio ad 1 mese dalla prima visita: durante tutti i time points è stata compilata una cartella clinica parodontale in cui sono stati riportati gli indici di PI, BoP, rilevati in maniera dicotomica e PPD; durante il primo appuntamento è stata inoltre svolta una seduta professionale di SRP ed è stato fissato, dopo 15 giorni, un secondo appuntamento per quei soggetti per i quali si è ritenuto necessario di eseguire una seconda seduta professionale. 

Siamo giunti alla conclusione che sia i Probiotici che la Lattoferrina sono principi attivi da considerare come valido supporto per lo SRP e che coadiuvano all’impostazione del trattamento di mantenimento in soggetti affetti da malattia parodontale. A differenza della clorexidina, principio attivo considerato reattivo, questi principi attivi dalle capacità pro-attive non presentano effetti collaterali e portano al raggiungimento dell’eubiosi orale inducendo la proliferazione di batteri considerati protettivi per la nostra bocca. Essendo la popolazione di studio costituita da un numero esiguo di persone, le conclusioni a cui giungiamo sono sicuramente da approfondire.

Introduzione
La malattia parodontale è una patologia infettivo-infiammatoria cronica, ad eziologia multifattoriale, causata principalmente dalla placca batterica con l'interazione di cofattori quali suscettibilità dell’ospite, fattori ambientali e comportamentali (Anerud A et al. 1979; Loe A et al., 1986). La malattia parodontale  implica un’infiammazione profonda che porta alla distruzione del sistema di sostegno del dente senza restitutio ad integrum. La parodontite non è causata dalla mera presenza di batteri patogeni ma la sua progressione dipende da come questi batteri interagiscono con l’ospite alterando il suo equilibrio. La parodontite può essere oggi definita come una conseguenza delle modificazioni ecologiche dell’ambiente cavità orale in seguito ad una disbiosi. Gli interventi da attuarsi per trattare la malattia parodontale devono essere mirati quindi alla riduzione della carica microbica orale e il mantenimento di tale condizione ai fini del raggiungimento di una condizione di eubiosi orale.

L’obiettivo dei professionisti della salute orale è mantenere una buona igiene orale che coincide con la salute orale e che rispecchia, a sua volta, un buon mantenimento della salute generale.

L’obiettivo terapeutico è di interrompere la progressione della patologia. Oltre all’impostazione di un piano di trattamento professionale, atto a rimuovere il biofilm batterico e i depositi di tartaro (SRP), è importante che il professionista imposti un corretto piano di trattamento domiciliare che porti alla risoluzione dell’infiammazione con un abbassamento degli indici parodontali. Il clinico deve fornire a ciascun paziente un modello comportamentale riguardante l’igiene orale personale adeguato alle sue necessità (approccio tailored) in modo che lo stesso paziente possa assumere un ruolo determinante ed efficace per il mantenimento del suo stato di salute a lungo termine.

L'obiettivo prioritario di questo studio è stato quello di andare a valutare come l’impostazione di un programma di mantenimento domiciliare, diverso tra tre gruppi di soggetti, possa portare ad una diversa riduzione degli indici infiammatori parodontali. I principi attivi presi in esame in questo studio sono la clorexidina, considerato il gold standard nel trattamento dell’infiammazione orale,  i probiotici, e la lattoferrina; questi ultimi principi attivi citati meriterebbero ulteriori approfondimenti circa la loro azione ed efficacia terapeutica all’interno della cavità orale. 

La Clorexidina è un principio antisettico ad ampio spettro con azione reattiva; in particolare favorisce l'eliminazione dei fattori causali cioè dei batteri patogeni e in questo modo induce un miglioramento dei fattori di rischio e predisponenti parodontopatie. L’azione della Clorexidina viene definitiva oggi un’azione reattiva in quanto la sua azione antisettica viene svolta in senso quantitativo e non qualitativo nei confronti del biofilm batterico orale. Questa non specificità mina inevitabilmente l’omeostasi microbiologica del cavo orale, ovvero l’equilibrio dell’ecosistema ospite-microbiota basato sulla proprietà della resilienza che consente la salute dell’ospite e allo stesso tempo la protezione e proliferazione dei microrganismi.

Oggi la direzione è quella di impostare la terapia di mantenimento definita pro-attiva, ovvero una terapia basata sulla modulazione del microbiota orale che mira a mantenere e a ristabilire un ecosistema orale sano, rafforzando le difese dell’ospite per sviluppare maggiore opportunità di contrastare la patologia. I probiotici così come la lattoferrina, sono principi attivi considerati pro-attivi, che somministrati in quantità adeguata apportano un beneficio alla salute dell’ospite; vengono utilizzati per modificare il microbiota orale e modulare i meccanismi della risposta immunitaria verso di esso, contrastando la disbiosi e non alterando la simbiosi all’interno del cavo orale.

Materiali e metodi
Lo studio è stato svolto reclutando pazienti presso tre diversi studi dentistici privati, uno situato a Pisa e due situati nella provincia di Brescia. Sono statati inclusi nello studio 12 pazienti (7 maschi e 5 femmine) due dei quali si sono ritirati dallo studio dopo il primo appuntamento. I criteri di inclusione prevedevano che i soggetti arruolati fossero parodontali e che avessero un’età compresa tra i 18 e i 70 anni; i criteri di esclusione invece, oltre all’età dei soggetti, prevedevano di escludere soggetti che abusavano di droghe e soggetti che avevano assunto antibiotici nei 30 giorni antecedenti il reclutamento.

Lo studio prevedeva un follow up (Fig. 1) di appuntamenti così impostato: 

• T0: SRP, compilazione della cartella clinica e consegna dei prodotti; 
• T1: seconda seduta professionale dopo 15 giorni da T0; 
• T2: compilazione della cartella clinica ad 1 mese di distanza da T0;
• T3: compilazione della cartella clinica a 3 mesi di distanza da T0.

Per ogni singolo paziente reclutato e durante ogni time point, sono stati rilevati e registrati in una apposita cartella clinica degli indici parodontali quali: l’indice di placca (PI), l’indice di sanguinamenti (BoP) e l’indice di profondità di sondaggio (PPD); l’indice PI e BoP sono stati rilevati in maniera dicotomica, e tutti gli indici sono statati rilevati con l’ausilio della sonda parodontale North Carolina. 

I partecipanti in prima seduta hanno ricevuto il trattamento professionale di scaling and root planing (SRP) in cui sono stati utilizzati un manipolo ultrasonico con inserti di tipo A e PS, curette di Gracey, scaler LM23, manipolo contrangolo con spazzolino roto-oscillante e pasta da profilassi a bassa abrasività, e manipolo Air-flow con polvere di eritritolo con inserto sia sopragengivale che perio. In seguito, sono stati adeguatamente motivati ed istruiti alle manovre meccaniche di igiene orale domiciliare che comprendono l’utilizzo di spazzolino manuale e/o elettrico, filo interdentale e scovolini, a seconda delle relative necessità e capacità manuali; infine sono stati allocati casualmente nei tre gruppi secondo il trattamento domiciliare assegnato: Gruppo 1 (controllo) sono stati invitati ad utilizzare dentifricio e collutorio a base di Clorexidina allo 0.12% tre volte al giorno per trenta giorni; i soggetti che hanno utilizzato dentifricio e collutorio della linea GLIC Emoform, tre volte al giorno per tre mesi sono stati allocati nel Gruppo 2 (test); mentre i soggetti che hanno utilizzato dentifricio e collutorio della linea Biorepair Peribioma tre volte al giorno per tre mesi sono stati allocati nel Gruppo 3 (test). Il dentifricio e il collutorio consegnati al Gruppo 2 sono della linea GLIC - Emoform (Polifarma Benessere), una linea di prodotti a base di Lattoferrina che aiutano a riequilibrare lo stress ossidativo e a contrastare quindi l’insorgenza di malattie parodontali e favorire il ripristino del normale equilibrio microbico orale. L’innovativo sistema LBC COMPLEX rilascia gradualmente la Lattoferrina consentendone un’elevata stabilità e biodisponibilità. Il dentifricio ed il collutorio consegnati al Gruppo 3 sono prodotti Biorepair della linea PERIBIOMA (Coswell). Questi prodotti innovativi contengono microRepair BIOMA, che consiste in cristalli biomimetici di idrossiapatite combinati con una selezione di prodotti che hanno lo scopo di promuovere l’equilibrio del microbiota orale. I probiotici contenuti in questi prodotti sono il Lactobacillus e il Bifidobacterium. Questi prodotti hanno la capacità di riparare lo smalto dentale, proteggere dalla formazione di placca microbica e aiutare a limitare e prevenire l’infiammazione e il sanguinamento gengivale.

Risultati e discussione
La malattia parodontale è la sesta tra le patologie più diffuse nella popolazione, pertanto il trattamento e la prevenzione dell’aggravamento di tale patologia risulta essere di importanza sociale. Il controllo della componente batterica, fattore causale della patologia che porta a disbiosi del cavo orale, sta alla base del trattamento della parodontite. Il trattamento d’elezione per la parodontite è lo scaling and root planing (SRP), ovvero il trattamento professionale tramite il quale abbiamo una rimozione meccanica della componente causale sopra e sotto gengivale. È importante però associare al SRP un piano di trattamento di supporto domiciliare che induca una risoluzione dell’infiammazione e ne prevenga la futura ricolonizzazione batterica.

Il principio attivo maggiormente utilizzato in caso di infiammazione del cavo orale è la Clorexidina, il gold standard in odontoiatria, la quale agisce eliminando o inibendo la colonizzazione della componente microbica in termini però solo quantitativi, non fa infatti distinzione qualitativa tra le specie batteriche presenti in situ. È per questo motivo che in questo studio si è voluta valutare l’efficacia di prodotti facenti parte della terapia pro-attiva, contenenti la Lattoferrina o i Probiotici, principi attivi che modulano la risposta immunitaria agli stimoli infiammatori, rafforzando il nostro sistema immunitario e al contempo rispettando il microbioma orale.

I pazienti reclutati nello studio sono stati suddivisi casualmente in tre gruppi: 

• Gruppo 1 - SRP più dentifrici con Clorexidina 0.12% (per 1 mese) più collutorio con Clorexidina 0.12% (per 1 mese);
• Gruppo 2 - SRP più dentifricio GLIC Emoform (per 3 mesi) più Collutorio GLIC Emoform (per 3 mesi); 
• Gruppo 3 – SRP più dentifricio Biorepair Peribioma (per 3 mesi) più collutorio in mousse Biorepair Peribioma (per 3 mesi).
• Il Gruppo 1 è composto da quattro donne di 67, 58, 37 e 44 una delle quali fumatrici.

Nel Gruppo 2 a T0 sono stati allocati quattro soggetti, tre uomini e una donna; il soggetto femmina ha scoperto di avere un tumore maligno dopo T0 si è quindi ritirata dallo studio. I soggetti appartenenti al Gruppo 2 che si sono presentati ad ogni appuntamento hanno 30, 48 e 55 anni; uno dei soggetti è un forte fumatore.

Nel Gruppo 3 a T0 sono stati allocati quattro soggetti tre donne e un uomo, una delle donne si è ritirata dallo studio dopo T0. I soggetti appartenenti al Gruppo 3 che si sono presentati ad ogni appuntamento hanno 52, 44 e 69 anni, uno dei soggetti è fumatore.

In tutti i gruppi si è registrata una diminuzione degli indici di placca e sanguinamento nell’arco dei tre mesi. Come atteso, si è registrata una diminuzione rilevante degli indici infiammatori a distanza di un mese dal primo appuntamento, questo a sottolineare che ad un mese dallo SRP ci aspettiamo una diminuzione degli indici infiammatori probabilmente correlata all’esecuzione del trattamento professionale (Grafici 1-5).

Tra T2 e T3, per tutti i gruppi, si è registrata una diminuzione sia dell’indice di BoP che di PI, anche se meno marcata rispetto che tra T0 e T2. Prendendo in considerazione la profondità di sondaggio (PPD), sia per il Gruppo 1 che per i Gruppi 2 e 3 si è registrata una diminuzione dei valori tra T0 e T3 (Grafici 6-8).

Uno dei limiti di questo studio è stato quello di rilevare sia l’indice di placca (PI) che l’indice di sanguinamenti (BoP) in maniera dicotomica. Andando a rilevare gli indici dicotomicamente non riusciamo a differenziare la gravità e l’entità dell’infiammazione tra i vari time point. Con la rilevazione dicotomica degli indici infiammatori si rischia di sottostimare o sopravvalutare condizioni che potrebbero aver bisogno di un approccio differente. 

Andare a valutare gli indici infiammatori tramite una raccolta dati di tipo quantitativo, e non la sola presenza/assenza, fornisce quindi strumenti migliori per valutare la gravità della malattia parodontale in un campione di pazienti.

Altro limite è sicuramente l’esiguo numero di pazienti reclutato; per giungere a conclusioni statisticamente significative è auspicabile avere un maggior numero di dati da poter confrontare.

Proposte per il futuro:

• Rilevare gli indici di placca e sanguinamento tramite l’Indice di Placca di Silness e Loe e l’Indice gengivale (GI) di Loe e Silness;
• Reclutare un maggior numero di pazienti per avere a disposizione un maggior numero di dati da mettere a confronto;
• Aggiungere un time point T4 allungando il follow-up a 6 mesi; 
• Nel Gruppo 3 associare all’utilizzo di dentifricio e collutorio a base di probiotici anche il chewing gum della stessa linea di prodotti.

Conclusione
Efficaci strategie per aiutare il mantenimento e una buona igiene orale sono necessarie per prevenire e trattare patologie orali, specialmente quando queste sono associate alla presenza di biofilm. L’uso di prodotti a base di Lattoferrina come il GLIC Emoform permettono di contrastare lo stress ossidativo causato da un eccesivo rilascio di radicali liberi e/o da una riduzione degli agenti antiossidanti che rappresentano un fattore attivo sia nell’eziologia che nell’evoluzione delle malattie infiammatorie quali la Parodontite; prodotti a base di probiotici come il Biorepair Peribioma influenzano profondamente l’adesione dei batteri e la formazione di biofilm sulle superfici orali, inoltre promuovono la sostituzione di potenziali agenti patogeni orali con microrganismi benefici per la salute orale contribuendo così al mantenimento di una condizione di eubiosi, fondamentale per garantire uno stato di salute di tutto l’organismo.

In tutti i gruppi di pazienti studiati si è registrata una diminuzione degli indici infiammatori ed una regressione della patologia. La linea GLIC Emoform e la linea Biorepair Peribioma, essendo una forma di terapia pro-attiva, non inducono effetti collaterali, a differenza della Clorexidina, e pertanto sono prodotti che possono essere utilizzati per periodi di tempo molto più lunghi, rispettando il benessere del microbioma orale. Possiamo quindi concludere che questi prodotti a base di Lattoferrina e/o probiotici sono un valido supporto per lo SRP e coadiuvano l’impostazione del trattamento di mantenimento in soggetti affetti da malattia parodontale, e in quanto terapia pro-attiva, possono essere utilizzati per lunghi periodi senza compromettere l’equilibrio del microbiota orale.

Essendo la popolazione di pazienti reclutata costituita da un numero esiguo di persone, le conclusioni a cui giungiamo sono sicuramente da approfondire.

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L'articolo è stato pubblicato su Hygiene Tribune 01/22.

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