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Ritrattamento endodontico e restauro adesivo di un secondo premolare strutturalmente compromesso

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Fig. 5
S. Nicheva, L. St. Vangelov, I. Filipov

S. Nicheva, L. St. Vangelov, I. Filipov

mer. 11 giugno 2014

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Alla luce della letteratura scientifica riguardo al trattamento endodontico, non risulta inappropriato che il restauro del complesso endocoronale debba essere completato dall’endodontista.1 In questo contesto, il seguente articolo presenta una riabilitazione completa di un secondo premolare con ritrattamento e restauro definitivo.

I denti che necessitano di un ritrattamento sono per lo più fortemente compromessi a causa di carie, frattura e/o restauro precedente. In tali casi, il ritrattamento endodontico è una sfida per quanto riguarda l’isolamento, il superamento di diverse ostruzioni, la gestione delle perforazioni (se presenti) e il restauro finale. La percentuale di successo per i denti che mostrano uno o più problemi tecnici, come trasporto, stripping, perforazione o riassorbimento interno, è riportata essere del 47%.2 Le perforazioni hanno l’influenza più negativa.3 Uno dei fattori che influenzano il risultato dopo il ritrattamento non chirurgico è il restauro finale. Sebbene diversi autori mettano in dubbio l’importanza del restauro coronale per la longevità dei denti trattati endodonticamente,4,5 è ben accettato che il restauro finale sia altrettanto importante per il risultato del trattamento endodontico quanto la qualità del trattamento stesso.6  In ogni caso, il restauro dei denti trattati endodonticamente rimane ancora un argomento controverso. Nel contesto di una crescente rilevanza della biomimetica,7,8 i restauri parziali adesivi indiretti estetici stanno sempre più acquisendo attenzione. Il restauro o l’imitazione dell’integrità biomeccanica, strutturale o estetica dei denti in un modo conservativo è un vantaggio che deve essere usato e preferito ogni qualvolta sia possibile. Questi tipi di restauri, però, sono una modalità sottoutilizzata rispetto alle corone, soprattutto per denti trattati endodonticamente.9 Il motivo di ciò può essere il fatto che i clinici e gli odontotecnici hanno maggior familiarità con i restauri a corona, i cui risultati sono predicibili, e sono insicuri riguardo al protocollo adesivo per i restauri parziali adesivi.

Restauro endodontico del secondo premolare
Una volta presa la decisione a favore di un restauro parziale estetico, l’operatore deve scegliere tra due materiali: il composito o la ceramica. I vantaggi del primo materiale (minore abrasività e fragilità, costi inferiori, facilità di lucidatura e riparazione, facilità d’uso) si oppongono alla resistenza, inerzia e biocompatibilità del secondo. Mentre alcuni studi indicano che gli inlay in ceramica e composito assicurano una resistenza alla frattura similare sui premolari trattati endodonticamente,10 altri suggeriscono che quando è necessaria una copertura cuspidale il composito può essere più vantaggioso per i denti posteriori trattati endodonticamente rispetto alla ceramica per quanto riguarda la percentuale di sopravvivenza maggiore, la resistenza alla fatica e alla percentuale più favorevole di fallimenti.11 Ciò può essere spiegato con una migliore distribuzione dello stress degli onlay in composito, confinata sopra alla giunzione amelo-cementizia.12 Questo caso clinico descrive il ritrattamento al microscopio e il restauro definitivo di un premolare superiore fortemente compromesso e perforato. Vengono discussi i motivi del trattamento applicato.

Caso clinico
Un paziente di 34 anni si è presentato al reparto di Odontoiatria operativa ed Endodonzia, lamentando sintomi a un dente. L’esame radiografico (Fig. 1) evidenziava un trattamento endodontico inadeguato e perforazione, con area radiotrasparente all’apice del dente 15. Il dente era stato trattato endodonticamente 4 anni prima. La storia medica non era significativa. Il sondaggio era nei limiti normali. È stata eseguita l’anestesia con Ubistesine DS. Dopo la rimozione del vecchio restauro (Fig. 2) e la pulizia della cavità, è stato eseguito un buildup pre-endodontico. I sottosquadri non sono stati rimossi, ma sono stati chiusi mediante composito. Il campo operatorio è stato isolato con filo retrattore immerso in AlCl3 e un amatrice a banda (Fig. 3). Mantenendo aperti l’orifizio e la perforazione mediante punte di guttaperca e Cavit, è stata eseguita una tecnica total etch. Lo smalto e la dentina sono stati ricoperti di adesivo (Prime & Bond NT, DENTSPLY) e polimerizzati per 10 secondi. È stato applicato composito flow per otturazione di tipo bulk (SDR, DENTSPLY) e polimerizzato per 40 secondi al fine di creare un serbatoio per gli irriganti durante il ritrattamento endodontico (Fig. 4). Dopo la rimozione delle punte di guttaperca e del Cavit, il canale reale (frecce blu) e la perforazione (freccia rossa) erano facilmente accessibili (Fig. 5).

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Dato che il canale artificiale era stato precedentemente otturato con una pasta, è stata eseguita la pulizia con una combinazione di strumenti manuali, ultrasuoni (Pro Ultra 5 e 6) e irrigazione con acido citrico. Per confermare l’efficacia della procedura di pulizia, è stata eseguita una radiografia intra-operatoria (Fig. 6). Data la differente angolazione del raggio, sembra che la perforazione sia a livello dell’osso crestale, il che non è vero.
Per la pulizia e la sagomatura del canale radicolare reale, è stato utilizzato il seguente protocollo:
1. il glide path è stato determinato mediante SS K-file 08, 10, e Path File 013, 016, 019, (DENTSPLY Maillefer);
2. i due terzi superiori sono stati preparati con strumenti S1 e S2 del sistema Pro Taper (DENTSPLY Maillefer);
3. il terzo apicale –20 (04) GTX file (DENTSPLY Maillefer).
Per tutta la procedura, è stata eseguita irrigazione con acido citrico (40%, Cerkamed, Poland) e NaOCl (2%, Cerkamed, Poland).

Abbiamo preferito gli strumenti S1 e S2 per la loro capacità di lavorare contro la parete canalare, il che è molto utile nei casi di sezioni ovali, dove è di fondamentale importanza pulire tutti gli aspetti degli spazi radicolari. Per il terzo apicale abbiamo scelto lo strumento GTX, in quanto il canale era molto stretto e volevamo eliminare la possibilità di trasporto del forame apicale. Sono stati otturati sia il canale artificiale sia quello reale con compattazione verticale a caldo della guttaperca e sigillante a base di MTA (FillApex, Angelus, Brazil). Sulla radiografia post-operatoria, la preparazioni e l’otturazione sembrano corte, ma questa era la lettura che abbiamo ripetutamente ottenuto mediante il nostro localizzatore d’apice (RayPex5, VDW, Germania) (Fig. 7).

Dopo il completamento del ritrattamento endodontico, il build-up pre-endodontico è stato lasciato in situ e l’accesso endodontico è stato nuovamente restaurato con SDR, creando un moncone, su cui è stata eseguita una preparazione onlay con frese diamantate (Mani Inc.) (Figg. 8, 9). I margini di smalto sono stati esposti e i prismi di smalto non supportato sono stati rimossi con punte diamantate a grana fine. La struttura dentale residua è stata preparata per creare un butt-joint nei margini del restauro. Gli angoli interni sono stato arrotondati e le pareti fornivano un percorso di divergenza da 5- a 15- gradi. Le preparazioni dei box prossimali sono state estese al composito esistente, dal momento che erano localizzate nella dentina. Le dimensioni della preparazione fornivano almeno 2 mm di spazio interocclusale, il che è stato verificato sull’impronta. È stata rilevata un’impronta in silicone condensabile (Fig. 10). È stato realizzato un restauro provvisorio individuale con tecnica diretta e cementato in modo provvisorio con un cemento privo di eugenolo (Temp- Bond NE) (Fig. 11). L’aspetto di adattamento del restauro è stato sabbiato dall’odontotecnico.

Al secondo appuntamento dopo la valutazione del restauro preparato, la rimozione del provvisorio e la pulizia della preparazione, sono stati valutati l’estetica e l’adattamento dell’onlay. È stata applicata la diga di gomma e la preparazione è stata pulita con acetone, mordenzata con acido fosforico al 37% per 15 secondi, sciacquata e asciugata. Anche l’aspetto di adattamento del restauro è stato pulito con acetone prima della cementazione. Sulle pareti della preparazione è stato applicato un cemento composito autoadesivo a doppia polimerizzazione (SmartCem2, DENTSPLY) e il restauro è stato applicato con una pressione salda fino al completo posizionamento. Il cemento in eccesso è stato rimosso con un explorer, un bisturi #12 e filo interdentale nell’area interprossimale dopo la polimerizzazione per 5 secondi che ha portato il cemento alla fase “gommosa” (Figg. 12, 13). Il restauro è stato ricoperto con glicerina e infine polimerizzato per 60 secondi da ciascun lato (Figg. 14, 15). Le minime modifiche occlusali sono state eseguite con frese diamantate fini sotto raffreddamento con acqua. La rifinitura e la lucidatura sono state eseguite con il sistema Enhanse (DENTSPLY) (Fig. 16). Una volta eseguite la rifinitura e la lucidatura, è stato applicato un acido fosforico al 37% per 15 secondi per pulire la superficie del restauro e mordenzare lo smalto marginale. Dopo il lavaggio e l’asciugatura, è stato applicato un adesivo nanoriempito (Prime&BondNT, DENTSPLY) e lasciato in situ per 10 secondi per permeare la superficie e le fessure marginali create dalla procedura di rifinitura. L’adesivo è stato distribuito con aria e polimerizzato per 40 secondi (Fig. 17). Al controllo a 6 mesi, il dente era asintomatico e il paziente era completamente soddisfatto (Figg. 18, 19).

Discussione
Questo caso clinico illustra il ritrattamento endodontico e l’onlay in composito come restauro definitivo per un dente compromesso con minima struttura coronale. I due fattori più importanti in termini di prognosi del trattamento delle perforazioni sono l’età della lesione e il grado di contaminazione batterica.13 Nel nostro caso, Il trattamento endodontico precedente era stato fatto 4 anni prima. Il lungo periodo di tempo non è favorevole per la prognosi, ma dato che la perforazione è nel terzo apicale, l’eventuale contaminazione batterica è bassa. Dopo che il paziente è stato informato, ha scelto il ritrattamento endodontico retrogrado come modalità di trattamento. Il materiale d’elezione per la riparazione della perforazione è l’MTA (mineral trioxide aggregate). Data la dimensione piccola e la posizione apicale della lesione, abbiamo deciso di trattarla come un secondo canale e otturare con guttaperca e sigillante a base di MTA. L’assenza di un peggioramento delle condizioni periapicali nella radiografia a sei mesi (Fig. 19) supporta questo approccio e il paziente è ancora sotto osservazione.

Sebbene ancora in discussione, una recente metanalisi globale a cura di Gillen e collaboratori6 dimostra che un restauro finale preciso, a prova di batteri ha la stessa importanza per la prognosi a lungo termine del dente trattato endodonticamente di una terapia endodontica ben eseguita. Oltre alla prevenzione della microinfiltrazione coronale, un fattore chiave per la sopravvivenza a lungo termine di un dente ritrattato endodonticamente sembra essere la quantità di sostanza dentale residua,14 che è determinata dalle dimensioni del restauro finale. Così, un’opzione di trattamento ideale per un dente ritrattato endodonticamente sembra essere un restauro adesivo che conserva il più possibile la struttura dentale. Un dente posteriore trattato endodonticamente che presenta una carie estesa è molto più frequentemente restaurato con un perno e una corona. Questo è comprensibile in quanto le corone sono una modalità di restauro nota, ben accettata e clinicamente provata e una certa quantità di ricerca va ancora in questa direzione.15 D’altra parte, i restauri parziali estetici sono riconosciuti come valide alternative alle corone a copertura totale, e sorgono dubbi sul fatto che siano necessari perni intracanalari per denti trattati endodonticamente.

Fin dalla loro introduzione del 1980,16 i compositi indiretti lavorati in laboratorio sono stati continuamente migliorati per quanto riguarda le loro caratteristiche fisiche e meccaniche. Ora questa opzione di restauro offre un approccio adesivo biomimetico meno aggressivo delle corone e meno dipendente dalla tecnica delle ceramiche. L’ottenimento di una perfetta qualità marginale con gli onlay in composito, quando i margini gengivali sono localizzati nella dentina, continua a essere critica quando si usano nuove tecniche adesive e sistemi.17 L’applicazione di una base in composito sotto restauri indiretti in composito rappresenta un’alternativa non invasiva all’allungamento chirurgico di corona per ricollocare i margini di cavità da una posizione intra-crevicolare a una sopra-gengivale. Questo permette anche il posizionamento della diga di gomma per un isolamento assoluto. L’allungamento chirurgico di corona può anche compromettere il supporto del tessuto parodontale dei denti adiacenti.18 Noi abbiamo eseguito questa ricollocazione contemporaneamente con il build-up pre-endodontico con SDR. Questo materiale ha l’intima capacità di bagnabilità dei compositi a bassa viscosità e nello stesso tempo la contrazione da polimerizzazione simile a quella dei compositi a viscosità regolare.

Per semplificare le procedure dei restauri adesivi indiretti, recentemente sono stati introdotti i cementi resinosi che sono stati promossi come autoadesivi; cioè, che non richiedono un’applicazione separata di adesivo. I produttori affermano che questi cementi sono idrofili una volta miscelati (fase acida), ma diventano idrofobi (pH neutro) quando reagiscono alla struttura dentale. Le forze adesive alla struttura dentale sono dubbie. Nel nostro caso, abbiamo deciso di mordenzare ulteriormente i margini di smalto della preparazione, anche se non consigliato dal produttore, in quanto la procedura è semplice e, come Duarte e collaboratori19 e de Andrade e collaboratori20 hanno dimostrato, migliora la forza adesiva del restauro. Abbiamo preferito un’impronta con silicone per condensazione per la sua miglior capacità di riprodurre le caratteristiche di superficie della resina a bassa viscosità a bassa riportata da Takano e collaboratori.21 La superficie e i margini del restauro sono stati sigillati con adesivo caricato. Questo trattamento migliora l’adattamento marginale,22 ed è stato dimostrato che gli adesivi sono superiori ai materiali resinosi di copertura specifici.

La bibliografia completa è disponibile presso l’Editore.

Questo articolo è stato pubblicato in Roots international magazine of endodontology, n. 3, 2013.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 6 di Dental Tribune Italy 2014

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