Progettazione della terapia chirurgica dell’eruzione passiva alterata: l’evoluzione digitale

L’intervento può essere molto semplice nei casi in cui la cresta ossea si trovi alla corretta distanza dalla giunzione smalto-cemento richiedendo solo una gengivectomia, oppure più complesso nei casi in cui la cresta ossea si trovi in prossimità della giunzione smalto cemento e la chirurgia richieda il trattamento dei tessuti molli e una chirurgia ossea resettiva. In passato l’approccio diagnostico era limitato dalla mancanza di esami diagnostici tridimensionali e la diagnosi veniva fatta sulla base di rx endorali, queste consentivano di valutare la presenza o meno di questa anomalia, ma non di poter comprendere se il paziente apparteneva al sotto tipo A o B (laddove si trovava la cresta ossea).

L’introduzione degli esami tridimensionali e della CBCT hanno agevolato la diagnosi e la progettazione della chirurgia atta a correggere questo inestetismo. Le tecniche digitali nell’ultimo decennio hanno rappresentato una vera e propria rivoluzione nella maggior parte delle branche odontoiatriche, Il Digital Smile Design (DSD) si è affermato come una delle più semplici e più affidabili tecnologie per diagnosticare, progettare ed eseguire trattamenti odontoiatrici in funzione dell’estetica⁴. La possibilità di interfacciare i dati DICOM delle CBCT, con i file STL della scannerizzazione intra-orale, con le fotografie e i video intra ed extra-orali ci consentono oggi di valutare e studiare nei minimi dettagli i casi di eruzione passiva alterata e di eseguire una chirurgia “guidata” da una mascherina chirurgica progettata in funzione dell’anatomia locale.

Protocollo DSD per l’eruzione passiva alterata
Una paziente di 25 anni si è presentata alla nostra attenzione per risolvere e migliorare il suo sorriso “gengivale”(Fig. 1). In prima visita lo status di rx endorali eseguite con il centratore di Rinn e la tecnica parallela confermavano la diagnosi di eruzione passiva alterata, la mancanza di “luce” negli spazi inter-prossimali e la posizione dei picchi ossei interprossimali rappresentano i segni caratteristici di questa problematica (Fig. 2). Lo studio del caso veniva completato eseguendo le fotografie, intra ed extra orali, la scannerizzazione delle arcate con uno scanner intra-orale e l’esecuzione della CBCT dell’arcata superiore (Fig. 3).

Il centro DSD di Madrid (Spagna) acquisisce tutta la documentazione per via telematica e dopo meeting su Zoom inizia a studiare il caso clinico. La prima analisi riguarda i files DICOM ove la CBCT viene analizzata in funzione dei files STL della scannerizzazione intra-orale. Ogni dente interessato dalla procedura di DSD viene misurato e così viene fatto per tutti i vari punti di riferimento (margine incisale, giunzione smalto cemento, posizione e spessore della cresta ossea, posizione e spessore della gengiva) (Fig. 4). Il progetto DSD inizia dalla valutazione iniziale delle proporzioni dei denti e delle gengive nel sorriso del paziente. La corretta dimensione dello smalto viene in questo caso derivata dalla sovrapposizione dei dati DICOM con i files della scannerizzazione intra-orale (Figg. 5a-6b).

Il software consente di vedere e apprezzare la simulazione nelle diverse visioni agevolando la pre-visualizzazione sia al clinico che al paziente (Figg. 7-9). Questa progettazione consente di modellare e stampare con una stampante 3D una guida chirurgica che agevolerà la chirurgia prima mucogengivale e poi resettiva nei casi in cui fosse necessaria (Fig. 10). La guida chirurgica viene stampata e spedita allo studio e il paziente viene convocato per la prova pre-chirurgica (Fig. 11). La guida ha una “finestra” interna che definisce l’entità della gengivectomia atta a esporre lo smalto del dente coperto dai tessuti molli, la parte superiore festonata serve invece come guida per regolare la nuova posizione della cresta ossea definendo la nuova dimensione di attacco sopra crestale che dovrebbe essere nel range di 2-3 mm.

Dopo aver somministrato l’anestesia locale con uno strumento chiamato STA System (Milestones Corporation USA) e con la tecnica dell’anestesia palatale P-ASA^{5, 6} questa tecnica utilizza un microprocessore che inietta articaina 1.200.000 controllando la pressione e rendendo l’anestesia indolore, l’anestetico viene rilasciato sul versante palatale e diffonde comunque nel fornice vestibolare garantendo l’anestesia locale ma non avendo nessuna interferenza con le labbra del paziente. Contrariamente all’anestesia plessica questa tecnica consente di avere il paziente confortevolmente anestetizzato ma con il completo controllo delle labbra e del sorriso.

È perciò possibile durante la procedura di allungamento di corona clinica eseguire foto e video con un paziente completamente cooperativo. La prima procedura è la gengivectomia che ha lo scopo di eliminare la gengiva in eccesso e di esporre lo smalto dei denti altresì nascosto (Fig. 12). Una volta completata questa procedura si procede all’elevazione di un lembo a tutto spessore vestibolare che si estende per tutta la zona interessata dalla procedura. La mascherina chirurgica viene a questo punto ri-inserita in bocca per poter assistere la resezione della quantità di osso indicata per correggere la dimensione della zona di attacco sopra crestale (Fig. 13) La chirurgia ossea resettiva viene eseguita con l’ausilio di frese diamantate a palla con diverse dimensioni per le zone vestibolari e interprossimali oppure con strumenti piezo-elettrici. A procedura ultimata si può vedere come la nuova anatomia sia più consona all’attacco dei tessuti molli e favorente una miglior salute dell’attacco dento parodontale (Fig. 14).

La suture, in questo caso 5.0 riassorbibili (Flysorb mono, Butterfly, Cavenago Brianza, MI) hanno il solo scopo di mantenere i tessuti molli nella posizione corretta per agevolarne il riattacco e la guarigione, i nodi quando possibili vengono applicati sul versante palatale (Fig. 15). A novanta giorni dalla chirurgia si può apprezzare l’ottima guarigione e maturazione dei tessuti e come l’interfaccia dente gengiva sia migliorata sia all’esame intra che extra-orale (Fig. 16). Le foto intra ed extra-orali fatte a 24 mesi dall’intervento testimoniano l’ottimo risultato ottenuto e la sua stabilità (Fig. 17).

Conclusioni
L’evoluzione digitale dell’odontoiatria non coinvolge solamente l’aspetto protesico-restaurativo ma si amplia alla chirurgia parodontale. La possibilità di interfacciare le scannerizzazioni intra-orali con i files DICOM derivati dagli esami CBCT consentono oggi di poter sviluppare un progetto DSD in funzione della chirurgia parodontale atta alla correzione del sorriso gengivale espressione dell’eruzione passiva alterata. Queste metodologie consentono e consentiranno in futuro ad odontoiatri e pazienti di avere una diagnosi molto accurata, di poter eseguire un piano di trattamento adeguato alle necessità e richieste del paziente e soprattutto di poter pre-visualizzare quello che sarà il risultato finale in maniera molto accurata.

Bibliografia

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6. Friedman MN et al. Using AMSA and P-ASA nerve blocks for esthetic restorative dentistry. Gen Dent 2001.

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