La recidiva in ortodonzia

La stabilità del risultato, dopo trattamento ortodontico, è spesso motivo di preoccupazione per il professionista che deve ricorrere a mezzi di contenzione fissi o mobili per impedire lo spostamento dentale e combattere la recidiva.
L’occlusione post-terapia è meno stabile rispetto all’occlusione naturale, in quanto il trattamento ortodontico modifica l’equilibrio muscolare e le strutture dento-alveolari e la recidiva può essere considerata un tentativo “fisiologico” per recuperare l’equilibrio neuromuscolare.
I tessuti molli hanno una significativa influenza sul movimento dentale a causa delle forze sviluppate sulla struttura dento-alveolare, ed è proprio per questo che è indicato correggere quelle condizioni che alterano la funzione orale: deglutizione atipica, incompetenza labiale, disfunzioni linguali, respirazione orale, tanto per citarne alcune.
La recidiva è un evento multifattoriale nel quale giocano un ruolo fondamentale diverse componenti:

• la struttura di sostegno del dente, in particolare le caratteristiche strutturali dell’osso alveolare;
• il disequilibrio muscolare con sviluppo di forze angolate rispetto all’asse del dente;
• una loro distribuzione disomogenea sul tavolato occlusale durante la funzione;
• la mancanza di equilibrio tra la posizione dei denti e la funzione muscolare.

Analisi dei vari fattori
Le caratteristiche strutturali dell’osso alveolare sono correlate allo stimolo biomeccanico fornito dalla muscolatura durante la masticazione e il serramento (serriamo i denti circa 1.300 volte al giorno durante la deglutizione). L’indebolimento della muscolatura della masticazione (vedi il riferimento alle abitudini alimentari odierne) riduce l’efficacia di questo stimolo biomeccanico con modificazione della struttura alveolare1-6 avendo come conseguenza una minore capacità dell’osso a mantenere stabile la posizione del dente.
La mancanza di uno stimolo biomeccanico adeguato al termine della terapia ortodontica può incidere sul recupero di una “solidità” strutturale dell’osso alveolare dopo le modificazioni conseguenti allo spostamento dentale (i denti, alla fine del trattamento, presentano una leggera mobilità).
L’equilibrio e il tono della muscolatura orale sono compromessi da diversi fattori, alcuni dei quali, sono totalmente indipendenti dall’occlusione e strettamente correlati ad abitudini acquisite con la vita moderna.
L’alimentazione morbida e una masticazione frettolosa, hanno progressivamente indebolito la muscolatura della masticazione7-10. Questo favorisce ripercussioni negative sulle caratteristiche strutturali dell’osso come già accennato.
Inoltre, la letteratura fa riferimento anche alla possibilità che la riduzione di forza dei masseteri, misurata durante il clench, possa essere un indice di minore stabilità del trattamento ortodontico11-13.
Lo stress disequilibra la muscolatura, attraverso abitudini scorrette e/o parafunzioni (serramento e digrignamento notturni e/o diurni spesso monolaterali) che determinano una distribuzione disomogenea del carico occlusale, favorendo lo spostamento dentale14-16.
Le “abitudini muscolari” correlate alla vecchia occlusione non sempre si modificano con la correzione del rapporto occlusale, in quanto codificate a livello delle aree cerebrali con pattern motori tanto più stabili quanto più passa il tempo. Un esempio spesso riportato in letteratura è la difficoltà di normalizzare l’inversione del ciclo masticatorio in presenza di un cross-bite17,18.
L’equilibrio tra la posizione dei denti e la funzione muscolare è da ricercare anche nella componente verticale delle forze che si esprime durante il serramento. Se la distribuzione delle forze occlusali non è omogenea al momento del contatto dentale, si svilupperanno delle spinte oblique sul dente che ne faciliteranno lo spostamento15.

La clinica: diagnosi e terapia
Diventa quindi fondamentale indagare le caratteristiche della muscolatura orale e della masticazione in particolare.
A questo scopo è disponibile un nuovo dispositivo (Alifix®) che permette di raccogliere, in maniera semplice, rapida e affidabile, i dati che ci servono per individuare i fattori muscolari che possono favorire una condizione di aumentato rischio di recidiva. Lo sesso dispositivo ci consente di impostare una terapia, basata su semplici protocolli di allenamento, in modo da potere ridurre al minimo il rischio di recidiva correlato ai fattori muscolari appena individuati.
Alifix® è un dispositivo che permette di sfruttare due funzioni fisiologiche, la masticazione e la deglutizione, per la diagnosi e l’eventuale terapia dei fattori muscolari che possono favorire l’instabilità del risultato ortodontico.
La caratteristica fondamentale di Alifix® è quella di essere costituito da due parti, una destra e una sinistra, separate tra loro, quindi senza alcuna interferenza reciproca. Questo permette una masticazione e una deglutizione fisiologiche con la possibilità di effettuare degli esercizi che riprendono i principi fisiologici della rieducazione neuromotoria19-23.
Ogni elemento è formato da due parti (Fig. 1):

1. un disco verticale con forma diagonale che si appoggia alla guancia;
2. una parte orizzontale da inserire tra i denti.

Inserito tra le arcate dentali ne impedisce il contatto e, grazie alla sua consistenza elastica, fornisce un appoggio bilanciato in modo da potere masticare e allenare la muscolatura in una condizione di equilibrio (Fig. 2).

Diagnosi
In studio si utilizza un rapido protocollo di valutazione mediante diversi test, della durata di circa 5-10 minuti, che permette di identificare:

• l’indebolimento della muscolatura della masticazione (test della stanchezza);
• la presenza di disequilibri muscolari (stanchezza monolaterale);
• la permanenza di vecchie abitudini dopo la correzione dell’occlusione (test di lateralizzazione).

Il protocollo è ripetibile e permette di verificare nel tempo i miglioramenti ottenuti con la terapia.

Terapia e prevenzione
A casa, si basa su un protocollo di allenamento molto semplice e intuitivo, che ha le caratteristiche e la progressione dell’allenamento in palestra.
I tre semplici protocolli di allenamento sono differenti a seconda del risultato dei test di diagnosi.

• Protocollo di rinforzo (4-8 settimane) – quando il test della stanchezza risulta positivo.
• Protocollo di bilanciamento (4-8 settimane) – quando stanchezza monolaterale e test della lateralizzazione sono positivi.
• Protocollo di stabilizzazione (circa 6 mesi) – dopo i precedenti protocolli.

Basta masticare Alifix®, applicando in modo progressivo i tre protocolli di riabilitazione per un tempo indicativo di 10-15 minuti al giorno, solitamente alla sera prima di coricarsi, per ottenere in 4-8 settimane un progressivo riequilibrio e rinforzo della muscolatura della masticazione e più estesamente di quella orale, in modo fisiologico, con una ridotta necessità di compliance da parte del paziente adulto o bambino che sia.
Il protocollo di stabilizzazione viene utilizzato anche per la stabilizzazione articolare (ATM) mediante un utilizzo mono e bilaterale.

Caso clinico di stabilizzazione a fine terapia
Paziente di 15 anni, sesso femminile che presenta una Classe II con morso coperto, disallineamento dentale superiore e inferiore, lieve arretramento posturale e deviazione destra funzionale della mandibola (Fig. 3).
La richiesta della paziente è l’allineamento dentale per una migliore estetica; non lamenta difficoltà nella masticazione né mal di testa o mal di collo né alcun problema funzionale soggettivo.
Viene quindi effettuato un trattamento con apparecchio fisso, attacchi self-ligating, per l’allineamento dentale e la correzione dell’occlusione.
Alifix® può essere utilizzato con qualsiasi tecnica ortodontica fissa o mobile, potendo essere inserito nel normale flusso di lavoro dello specialista senza modificarne le abitudini operative.
Al termine del trattamento ortodontico, una volta corretto il rapporto dentale, viene effettuata una valutazione della situazione funzionale orale soggettiva e con l’utilizzo di Alifix®.

• Il paziente, dal punto di vista soggettivo, dice di masticare senza particolari problemi, a parte una lieve difficoltà nel masticare cose particolarmente dure e l’insorgenza saltuaria di un fastidio, non bene identificabile, sul lato destro del viso (NB: ricordiamo che molto spesso i disequilibri della muscolatura della masticazione sono silenti o solo lievemente sintomatici e sono spesso correlati anche a fattori non dentali, come stress e cibi morbidi).
• Al test della stanchezza (si tratta di un breve test da sforzo, durante il quale si fa masticare Alifix® fino alla comparsa della prima sensazione di stanchezza muscolare), la paziente riferisce insorgenza di stanchezza al massetere di sinistra dopo 45 secondi di masticazione (in condizioni di normalità si riesce a masticare fino a 5 minuti senza affaticamento). Questo indica la presenza di una muscolatura affaticata in maniera asimmetrica, in quanto la prima sensazione di stanchezza-fastidio si manifesta sul lato sinistro.
• Al test di lateralizzazione, che prevede l’utilizzo dell’Alifix® monolaterlmente prima a destra e poi a sinistra, si evidenzia che la mandibola si sposta sempre sul lato destro, sia che il dispositivo venga masticato a destra che a sinistra (solitamente, la mandibola si sposta omolateralmente al lato di masticazione). Persiste quindi una vecchia abitudine muscolare correlata alla precedente deviazione funzionale destra della mandibola.
• Viene effettuato anche un esame elettromiografico di superficie dei muscoli temporali e masseteri per avvalorare ulteriormente il risultato clinico: viene confermata una riduzione generalizzata dell’attività elettrica muscolare con maggiore attività relativa dei muscoli di destra rispetto a quelli di sinistra con (Fig. 4).

Questa diagnosi clinica ci permette, quindi, di identificare:

1. una muscolatura affaticata, con possibile riduzione dello stimolo meccanico sull’osso alveolare;
2. una muscolatura disequilibrata con permanenza di abitudini che determinano l’utilizzo maggiore dei muscoli di destra con distribuzione del carico occlusale non omogeneo.

Questi fattori possono favorire la recidiva del trattamento e l’insorgenza di problemi di masticazione (la paziente aveva riferito un saltuario fastidio, non bene identificabile, sul alto destro del viso).
È presente, quindi, l’indicazione all’utilizzo di Alifix® per il rinforzo e il riequilibrio della muscolatura della masticazione, in modo da favorire lo sviluppo spontaneo di un’occlusione funzionalmente bilanciata con stabilizzazione del risultato ortodontico.
Il protocollo di utilizzo di Alifix®, in questa situazione, prevede, prima dell’asportazione dell’apparecchio fisso:

1. (circa 2-3 mesi prima) vengono liberati i settori laterali superiori, mantenendo solamente un settore di arco sui denti frontali superiori, da canino a canino, e l’arco inferiore (Fig. 5).
2. Viene prescritto l’utilizzo di Alifix® a casa 10-15 minuti al giorno alla sera prima di coricarsi, applicando progressivamente i protocolli di rinforzo e riequilibrio della muscolatura della masticazione utilizzando Alifix® anche monolateralmente.
3. In questo periodo l’occlusione posteriore si assesterà spontaneamente, sotto lo stimolo di una muscolatura riequilibrata e rinforzata. Prima di asportare l’apparecchio si ripetono i test per verificare che la situazione muscolare si sia normalizzata.
4. Dopo l’asportazione dell’apparecchio fisso (durante il periodo di contenzione con apparecchio mobile notturno) (Fig. 6):
5. continuare a utilizzare Alifix® a casa 10-15 minuti al giorno, alla sera prima di coricarsi, per altri 3-4 mesi, applicando il protocollo di stabilizzazione della muscolatura della masticazione.
6. successivamente, si può continuare con il protocollo di mantenimento che prevede l’utilizzo di Alifix® 10-15 minuti due volte alla settimana (esattamente come andare in palestra).

In questo modo si ottiene:

• un riequilibrio della muscolatura della masticazione, con eliminazione delle vecchie abitudini;
• un rinforzo della muscolatura della masticazione;
• un miglioramento dello stimolo biomeccanico sull’osso alveolare;
• lo sviluppo spontaneo di un’occlusione posteriore funzionalmente bilanciata;
• la stabilizzazione funzionale delle articolazioni temporo-mandibolati.

A distanza di 3-4 mesi dall’asportazione dell’apparecchio, si ripetono i test con Alifix® per verificare i miglioramenti muscolari dal punto di vista clinico.

• Al test della stanchezza la paziente riesce a masticare più di 5 minuti senza alcuna sensazione di fastidio o stanchezza muscolare.
• Al test di lateralizzazione la mandibola si sposta omolateralmente al lato di masticazione.
• Viene effettuato nuovamente anche l’esame elettromiografico di superficie dei muscoli temporali e masseteri che conferma il miglioramento della situazione, con aumento dell’attività elettrica dei muscoli e il loro riequilibrio (Fig. 7).

Soggettivamente la paziente ha migliorato la capacità di masticare i cibi di consistenza maggiore e ha riferito di non avere più avuto alcuna sensazione di fastidio sul lato destro del viso. È presente una sensazione di appoggio dentale omogeneo.
Mediante l’utilizzo di Alifix® si possono, quindi, individuare alcuni fattori muscolari importanti per la stabilizzazione del risultato ortodontico e fondamentali, soprattutto, per la salute del sistema stomatognatico che è sempre più frequentemente influenzato da fattori esterni alla bocca e correlati alle abitudini alimentari e di vita stressante.
È compito dell’ortodontista e dell’odontoiatra, qualunque sia la sua specialità, prendersi cura della bocca del paziente considerando gli aspetti dentali ma anche quelli funzionali, sempre più importanti, per conseguire una masticazione equilibrata e stabile.

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L'articolo è stato pubblicato su Ortho Tribune Italian Edition, marzo 2016.