La concordance dei protocolli operativi domiciliari e professionali per il benessere del sorriso in un paziente che pratica sport agonistici: case report

Presentazione caso clinico
Si presenta alla nostra attenzione un paziente di sesso maschile di anni 50, non fumatore, in apparente stato di salute ottimale, lamenta la decementazione di una corona in oro-porcellana, terapia riabilitativa effettuata in un altro studio. Dall’anamnesi si evince il quadro clinico di un paziente che gode di ottima salute, esente da malattie sistemiche, ma con abitudini di vita tali da sollecitare in maniera esagerata il carico masticatorio. Il paziente riferisce infatti con orgoglio di praticare diversi sport a livello agonistico, ritenendo quindi di avere uno stile di vita salutare per il proprio fisico.
A una prima visita è subito evidente una frattura a livello coronale di un impianto TBR 3,5 x 13 mm, e relativa perdita della corona protesica, dopo 9 anni dal suo inserimento. Il paziente presentava faccette di usura su tutti gli elementi dentari (Fig. 2) e durante il colloquio con l’igienista dentale riferisce di aver effettuato sporadici controlli dal proprio dentista, di serrare energicamente e ripetutamente i denti e di ricevere impatti violenti sul viso durante gli allenamenti di boxe thailandese muay thai, che pratica a livello agonistico. L’igienista dentale chiede al paziente se fosse dedito ad altre discipline sportive, il paziente riferisce di praticare pesca subacquea in apnea e di utilizzare di frequente il boccaglio in silicone durante le immersioni (Fig. 1). Inoltre, da circa 6 mesi praticava il Paddle, uno sport di racchetta che racchiude al suo interno le caratteristiche del tennis, dello squash e del racquetball. A peggiorare il quadro clinico, il paziente riferisce di soffrire di bruxismo notturno.

Materiali e metodi
Eseguiamo dunque un esame approfondito avvalendoci della fotocamera Acteon SoproCare™ che permette, tramite filtri appositi, di evidenziare in modo rapido e accurato le zone di demineralizzazione e le aree infiammate e di mostrarle al paziente in real time, rendendolo attivamente partecipe e consapevole del danno. La stessa telecamera in modalità Perio ha evidenziato invece la presenza di biofilm batterico, tartaro e infiammazioni gengivali, presenti nella regione linguale e vestibolare degli incisivi inferiori (Figg. 3-4). Le immagini ottenute attraverso l’analisi della fluorescenza vengono sovrapposte alle immagini anatomiche creando una rappresentazione delle condizioni del tessuto di semplice e immediata comprensione anche per il paziente, altrimenti non percettibili con il semplice utilizzo della luce bianca.
I tessuti irradiati vengono rappresentati con una mappatura cromatica di semplice e immediata interpretazione.
In modalità Daylight con luce bianca e ingrandimento a 100X, abbiamo evidenziato un cospicuo accumulo di placca sulla superficie linguale degli incisivi inferiori (Fig. 5) e la perdita di tessuto dentale sulla superficie occlusale degli incisivi (Fig. 6). Inoltre si evidenzia a livello della linea muco-gengivale dell’elemento 26 una afta major (Fig. 7a).
In modalità Cario il sistema evidenzia la presenza di carie smalto-dentinali, già a partire dallo stadio 1 (codice ICDAS II), non rilevate nel paziente.
Visualizzando in tempo reale le immagini cliniche dalle fotocamera, abbiamo sollecitato la compliance del paziente sui rischi dati dallo stress del carico masticatorio, sui rischi dell’inefficace controllo di placca, segnalando direttamente i siti che avevano bisogno di riabilitazione conservativa, parodontale e implantare. Sono stati proposti i protocolli operativi di igiene domiciliare e professionale, concordati poi con il paziente che, preso atto visivamente dei danni procurati al cavo orale, si è dimostrato motivato a una perfetta adherence dei protocolli terapeutici proposti dal professionista.

Decontaminazione
Dopo aver rilevato e registrato gli indici clinici (Figg. 8-9) proseguiamo con un deplaquing con l’utilizzo del dispositivo di profilassi dentale ad aria a doppia funzione airngo easy Supra (impiego sopra-gengivale con carbonato o bicarbonato), Perio (per un impiego sotto-gengivale con glicina e punte specifiche).
In questo specifico caso il dispositivo è stato utilizzato in modalità Supra per una lucidatura e pulizia sopra-gengivale. Abbiamo eseguito uno scaling ultrasonico con ablatore Newton P5 XS B.Led Acteon Satelec, con sistema di rilevazione della placca (Figg. 10a-10b), che ha permesso all’operatore un lavoro minimamente invasivo, consentendo di dare una esatta topografia della presenza di tossine e tartaro da eliminare. Dopo aver inserito il liquido rivelatore FLAG nel serbatoio da 300 ml, abbiamo decontaminato in modo mirato le superfici con l’aiuto della luce blu del manipolo Newtron Slim B.Led usato con una punta standard (Fig. 10c).
L’anello led a luce bianca dell’ablatore ha permesso un’ottima illuminazione del campo operatorio nelle zone retromolari. Successivamente montiamo sulla cannula di aspirazione del riunito il pulisci lingua professionale TS1 Zungen Sauger (Ideco), per l’igiene professionale della lingua. Con l’utilizzo di un gel passiamo delicatamente lo spazzolino sulla lingua e successivamente girando il pulisci lingua, delicate lamelle aspirano il biofilm batterico presente sulla superficie (Figg. 10d-10e).
Terminato il debridment parodontale è stata applicata la vernice al fluoro Fluor Protector S (Ivoclar Vivadent), applicando sulle superfici di denti demineralizzati un unico strato sottile e omogeneo (Figg. 11a-11b).
Per la cura di diverse lesioni aftoidi presenti nel cavo orale, causate dall’utilizzo del boccaglio da sub, abbiamo consigliato l’uso del collutorio Fertomcidina U (Theriaca) (Fig. 7b), a base di iodio e acido salicilico, con azione battericida e antiflogistica, da utilizzare puro con toccature della durata di 30 secondi 3 volte al giorno per 5 giorni dopo aver eseguito sciacqui con il prodotto diluito al 50% 2 volte al giorno. Al successivo controllo viene verificato lo stato di guarigione dei tessuti dalla afta e il paziente riferisce di voler sottoporsi a una seduta di sbiancamento dentale appena terminata la prima fase di bonifica del cavo orale e prima di proseguire con la riabilitazione implantare.

Fase chirurgica
Si è deciso di intervenire estraendo l’impianto fratturato con fresa carotatriche di 4 mm di diametro, e sostituirlo dopo 3 mesi con un nuovo impianto (Figg. 12-15).

Protocollo benessere antiaging del viso
Per proteggere la cute del viso dallo stress procurato durante gli allenamenti di boxe e durante le immersioni, abbiamo proposto ed eseguito al paziente un protocollo di benessere per rilassare il paziente con ossigeno terapia Dermalnoage Exea X2 (MDM Group), un dispositivo estetico altamente tecnologico che permette l’applicazione sulla pelle di ossigeno a elevato grado di purezza e ad alta concentrazione (oltre il 95%) (Fig. 16). Il dispositivo consente di veicolare l’ossigeno fino agli strati profondi del derma, migliorando l’ossigenazione, stimolando la microcircolazione con un effetto di biorivitalizzazione sui fibroblasti. Aumentando l’apporto di ossigeno ai tessuti, siamo in grado di stimolare la produzione da parte dei fibroblasti delle componenti principali che determinano la struttura del derma (collagene, elastina e acido ialuronico) rallentando il processo di invecchiamento cutaneo, stimolando l’attività metabolica cellulare e la rigenerazione il tessuto. Il paziente è stato seguito in un piano di trattamento che comprende 5 sedute da 20 minuti eseguite a distanza di una settimana l’una dall’altra.

Protocollo domiciliare tailoring
Per motivare il paziente a un efficace controllo di placca batterica abbiamo trattato il paziente eseguendo la tecnica di spazzolamento definita “tailoring personalizzata e condivisa” (Nardi et al., 2014).
Prima del trattamento abbiamo applicato un rilevatore di placca alla fluoresceina per evidenziare la topografia della presenza di biofilm batterico nel cavo orale, dopo l’attenta valutazione di biotipo tissutale abbiamo rilevato presenza di diastemi e osservato manualità del paziente. Come suggerito dal protocollo tailoring, abbiamo consigliato uno spazzolino manuale GUM Technique Pro (Sunstar) con setole che per il loro particolare design Dome Trim, estremamente affusolate e inclinate, garantiscono un efficace controllo di placca delle superfici interdentali (Fig. 17).
Al paziente abbiamo chiesto di migliorare il controllo di placca nelle zone interdentali con gli scovolini GUM Travler selezionando, insieme al paziente, le giuste dimensioni delle testine degli scovolini da utilizzare (Fig. 18).
Abbiamo consigliato al paziente l’uso della garza monouso Digital Brush per l’igiene orale di emergenza da usare fuori casa durante gli allenamenti e il dentifricio EP Enamel plus (Micerium) a bassa abrasività (25 RDA). Gli è stato raccomandato, inoltre, di usare dentifrici sbiancanti solo in rare occasioni.

Protocollo domiciliare sbiancamento
Abbiamo proposto al paziente il trattamento sbiancante Ena White 2.0 consigliandogli di eseguirlo per 20 giorni dopo ogni spazzolamento dei denti al mattino e alla sera, infine risciacquare lo spazzolino con acqua (Figg. 19a-19b). Quando il paziente ha appreso la semplicità del funzionamento del sistema ha subito accettato il trattamento, che abbiamo illustrato grazie anche a un opuscolo illustrativo. Innanzitutto si espone al paziente come aprire lo spazzolino svitando il cappuccio, quindi bisogna svitare anche la testa dello spazzolino dal dispenser e rimuovere il sigillo dalla base dello spazzolino. Dopo aver riavvitato la parte terminale dello spazzolino sul dispenser, si ruota la ghiera posta nella parte inferiore in senso antiorario in direzione “UP” sino a far fuoriuscire il gel sbiancante. Questa operazione la prima volta richiede un paio di giri della ghiera, in quanto viene riempito il tubo che arriva sino alle setole. In seguito, bisogna spiegare al paziente che sono sufficienti un paio di tacche di rotazione per far fuoriuscire la quantità sufficiente di prodotto pari a una lenticchia. Quindi si mostra al paziente come eseguire lo spazzolamento: effettuare un movimento in senso orizzontale per 30 secondi circa, cercando di evitare il più possibile le gengive; la forma delle setole smussata ai lati agevola il paziente nell’evitare tale contatto, che comunque non porta a irritazioni visto il ridotto tempo di applicazione. A questo punto è necessario sciacquare lo spazzolino e rispazzolare per altri 30 secondi.

Conclusione
Abbiamo rivisto il paziente dopo 15 giorni dal trattamento. Abbiamo eseguito il controllo utilizzando la videocamera per mostrare al paziente in real time il miglioramento del controllo di placca domiciliare. Il paziente ci ha comunicato la sua soddisfazione per il raggiungimento estetico desiderato con lo sbiancamento domiciliare e per il miglior controllo dell’igiene orale grazie alla tecnica di spazzolamento scelta e convidisa (“protocollo tailoring") (Figg. 20a-20b). Il paziente ha peraltro preso coscienza del rischio dato dalle sue attività sportive. È stata ribadita l’importanza del rilassamento con stretching dei muscoli masticatori e, dopo un attento esame posturale con la pedana posturometrica e stabilometrica Lizard Ultimate, è stato consegnano un paradenti-bite, ovvero un dispositivo che assolve sia ai compiti del paradenti, proteggendo i denti dai traumi, sia a quelli di bite, con effetti migliorativi delle performance, agendo a livello muscolare, posturale e articolare (Figg. 21a-21b).
Al di là degli appuntamenti per il piano terapeutico riabilitativo con l’implantologo, il paziente è stato inserito in un piano di controlli periodici di igiene orale professionale per permettere all’igienista dentale di eseguire pratiche cliniche che permettano di contrastare lo stress dato dagli sport agonistici e di mantenere un sorriso sano, funzionale ed estetico. La tecnica di sbiancamento domicialiare Ena White 2.0 è uno strumento valido per stimolare l’adherence ai protocolli di mantenimento igienico domiciliare e abitua il paziente a una maggiore attenzione ai richiami costanti, che danno opportunità all’odontoiatra di visitare con regolarità il paziente e di verificare la salute del cavo orale, e all’igienista dentale di correggere scorretti stili di vita per assicurare la bellezza e la salute di un sorriso.

Bibliografia
1. S. Capodiferro, G. Favia, M. Scivetti, G. De Frenza and R. Grassi. Clinical management and microscopic characterisation of fatique-induced failure of a dental implant. Case report. Head Face Med. 2006 Jun 22;2:18.
2. G.M. Nardi, F. Scarano Catanzaro. Nuove tecnologie cosmetiche di sbiancamento per il mantenimento di un sorriso estetico. Cosmetic Dentistry Italy; 2, 2014.
3. G.M. Nardi. Lo sbiancamento come terapia cosmetica “strumentale”. Cosmetic Dentistry Italy; 1, 2013.
4. G.M. Nardi, S. Sabatini, F. Guerra, L. Ottolenghi. Effectiveness of a new custom made home maintenance hygiene protocol, Roma, XXI Congresso Nazionale Collegio dei Docenti di Odontoiatria, 2014.

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, febbraio 2016