Dove finisce la coppia di serraggio di un abutment: attrito, compenetrazione e precarico nella connessione conica avvitata

Ma in quel racconto c’era un assente, e l’assenza era così grande che nessuno la notava. Perché di tutta la coppia che il clinico applica, la parte nobile è una minoranza: a seconda delle condizioni di misura, un decimo, forse un sesto. Tutto il resto lo liquidiamo con una parola sola, e quella parola è “perso”.

Perso in attrito. Lo diciamo da decenni, lo scriviamo nelle tabelle, lo insegniamo, e ogni volta quel participio chiude il discorso come si chiude una porta. Perso vuol dire che non c’è più, che non torna, che non serve occuparsene. Eppure basta fermarsi un istante su quella parola per accorgersi che non regge, perché l’attrito non è un esattore che incassa e se ne va: è una forza, e una forza non svanisce mai, agisce. Ha un punto di applicazione, ha una direzione, ha un verso, e mentre noi la contabilizziamo come perdita lei sta lavorando, con la stessa energia con cui lavora la parte che chiamiamo utile, solo su un altro obiettivo. Su quale, è la domanda che questo scritto si pone.

E la risposta, sulle connessioni coniche, è che sta facendo contemporaneamente tre cose che noi trattiamo come tre capitoli distinti di manuali diversi: riduce la tensione che resta nella vite, decide a quale profondità il cono si arresta, e consuma le superfici che quella profondità dovranno mantenere per i vent’anni successivi. Tre effetti, un solo agente. Li separiamo per una ragione che non ha nulla di scientifico e tutto di cronologico: li incontriamo in tre momenti diversi della nostra vita professionale, il primo mentre serriamo, il secondo mentre misuriamo, il terzo quando il paziente torna e qualcosa si è mosso.

Su un dente singolo questa separazione è innocua, e per questo abbiamo potuto conservarla tanto a lungo. Su un’arcata avvitata non lo è più, ed è di questo che voglio parlare.

Il cono non si ferma dove vorrebbe
Cominciamo dal caso semplice, quello in cui l’attrito si comporta esattamente come il modello promette.
Su un giunto piano il conto si chiude in due righe. La testa della vite striscia contro la propria battuta, il filetto striscia contro il filetto dell’impianto, e in entrambi i casi il moto è tangenziale: le superfici ruotano l’una sull’altra restando alla medesima distanza, senza avvicinarsi di un solo micron in più di quanto il passo consenta. In termini di geometria finale l’attrito qui divora coppia e nient’altro². La quota che il bilancio dà per perduta è perduta davvero, dispersa in calore e in usura, e la geometria del giunto a fine serraggio è la stessa che era all’inizio.

Sul cono accade qualcosa di diverso, e questo qualcosa non compare in nessun bilancio energetico perché non è energia: è geometria. Il cono, mentre la vite lo tira dentro, non può restare dov’è. Deve scendere, perché la sua forma glielo impone: deve scendere finché non incontra il diametro che lo blocca, e quanto scenda dipende interamente da chi si oppone alla sua discesa. Non la vite, che tira. Non l’operatore, che non ha alcun controllo su questo. L’attrito, ancora lui, ma questa volta nella sua componente assiale, quella che nessuno ha mai contato perché nel modello non serviva.

Il cono, dunque, non si ferma dove la geometria vorrebbe. Si ferma dove l’attrito riesce a fermarlo. E questa frase, che sembra una sottigliezza da officina, contiene tutto quello che segue (Fig. 1).

Ci sono due modi in cui un cono può entrare nella propria sede, e in odontoiatria li usiamo entrambi ogni giorno senza avvertire che sono meccanicamente opposti. Un abutment monopezzo porta la filettatura nel proprio corpo: avvitandolo, il cono non scende in linea retta, descrive un’elica. Ogni punto della sua superficie si muove un poco verso il basso e moltissimo di lato. Su un raggio di un millimetro e un passo di quattro decimi, un giro intero significa oltre sei millimetri percorsi in circonferenza contro quattro decimi guadagnati in profondità: l’angolo dell’elica non arriva a quattro gradi, e il rapporto fra le due componenti è di sedici a uno.

Ora, l’attrito è una forza che segue il moto e lo contrasta, e se il moto è per il novantacinque per cento tangenziale allora l’attrito è per il novantacinque per cento tangenziale. Si oppone alla rotazione, non alla discesa; meno del cinque per cento della sua intera capacità di resistere viene speso a impedire al cono di affondare. Il che significa, detto senza giri di parole, che un cono avvitato non incontra quasi resistenza a scendere. Incontra resistenza a girare, ed è quella, soltanto quella, che la chiave dinamometrica misura e che a noi restituisce la sensazione di aver serrato.

L’abutment in due pezzi vive la scena opposta. Il suo cono è un componente separato, spinto verso il basso dalla vite senza ruotare: il moto è puramente assiale, quindi l’attrito è puramente assiale, e tutto quanto si oppone alla discesa. Quel cono scende finché la resistenza non eguaglia la spinta, cioè finché non incontra davvero l’interferenza che lo deve bloccare (Fig. 2).

Due cinematiche opposte producono due destini diversi, e i numeri li confermano con una precisione che quasi imbarazza. Sulla stessa connessione conica, con la medesima coppia di trenta newton per centimetro, l’abutment monopezzo scende di trentuno micron, quello in due pezzi di quarantotto³. Sono due valori che torneranno più avanti insieme al metodo che li ha prodotti e ai limiti che li accompagnano; per ora conta soltanto la direzione che indicano. Il primo si è fermato prima non perché fosse più preciso, ma perché l’attrito tangenziale aveva già saturato la coppia disponibile mentre lui era ancora in viaggio; il secondo, non avendo nessuno che lo trattenesse di lato, è arrivato in fondo.

E qui bisogna resistere alla tentazione di concludere troppo in fretta. Sembrerebbe un merito del monopezzo, affondare meno, e in parte lo è. Ma domandiamoci da che cosa dipenda quel fermarsi prima, perché la risposta non è rassicurante. Il monopezzo si arresta quando la coppia applicata pareggia la resistenza d’attrito, e quella resistenza dipende dal coefficiente d’attrito reale, che sulle viti implantari non è affatto il valore da manuale, ma un numero che sale da 0,33 a 0,44 persino su superfici rivestite, e vi sale nel corso di dieci avvitature successive dello stesso complesso, mentre il precarico prodotto scende da trecentotrenta a duecentocinquanta newton⁴. Non è dunque una dispersione fra pezzi diversi: è la storia di un pezzo solo, che dopo ogni serraggio oppone più attrito e produce meno tensione. Cambia con la finitura, con il sangue e la saliva che hanno bagnato l’interfaccia, con la velocità del serraggio, e soprattutto con il numero di volte in cui quel pezzo è già stato avvitato prima d’ora. Il due pezzi, invece, si ferma dove la geometria lo blocca, e la geometria è un dato di lotto.

La posizione finale del primo dipende da variabili di processo; quella del secondo, da variabili dimensionali. E le variabili dimensionali sono controllate in produzione, misurate, certificate: quelle di processo no, cambiano da uno studio all’altro, da una mano all’altra, dal lunedì al venerdì. Il componente che affonda meno risulterà anche quello che affonda in modo meno prevedibile, e non sarà un paradosso: sarà la conseguenza logica di essersi affidati all’attrito come freno. Ma per dirlo con i numeri in mano occorre prima guardare lo studio per intero.

Una cifra secca al posto di una distribuzione
C’è un rigo, nei cataloghi, che meriterebbe di essere letto con più sospetto di quanto facciamo. Dice, per esempio, axial seating: 30 µm, e sta dicendo nello stesso momento una cosa vera e una falsa. Vera perché quel numero esiste, e con ogni probabilità qualcuno lo ha davvero misurato. Falsa per il modo in cui è scritto, perché una cifra secca allineata accanto al diametro e al passo si presenta come una caratteristica del componente, mentre non lo è affatto: è il valore atteso di una distribuzione, e nel singolo caso clinico non ci interessa il valore atteso, ci interessa di quanto ce ne possiamo discostare.

La compenetrazione al serraggio dipende da almeno sei grandezze indipendenti fra loro: l’elasticità dei materiali di maschio e femmina, lo spessore delle pareti nella zona di accoppiamento, le dimensioni assolute del cono, il mismatch angolare reale del lotto, la coppia applicata, il coefficiente d’attrito fra le superfici. Muoverne una qualsiasi sposta il risultato. Nessuna delle sei è dichiarata sulla confezione, e due di esse, l’attrito e la coppia effettivamente trasmessa, non appartengono nemmeno al componente: appartengono a ciò che è accaduto in quella bocca, quel giorno, in quei venti secondi.

Prima di guardare i numeri sperimentali conviene però capire perché la dispersione della compenetrazione sia tanto più grande della precisione con cui i pezzi vengono fatti, perché è qui che si nasconde l’eleganza crudele di questa geometria. Due coni che si accoppiano portano con sé un’interferenza radiale: alla quota in cui idealmente si fermerebbe, il maschio è più largo della femmina di una certa quantità. Per chiuderla deve scendere, e di quanto lo dice una relazione che si scrive in mezza riga: se la parete forma un angolo α con l’asse, per recuperare un’interferenza radiale δ il cono deve scendere di δ diviso la tangente di α.

Una precisazione che vale l’intero ragionamento: gli angoli che uso in questo scritto sono sempre misurati fra la parete e l’asse. Dove una fonte dichiara l’angolo incluso, il valore va dimezzato prima di entrare nella tangente, e la convenzione non è un dettaglio di notazione: fra le due letture il fattore di amplificazione raddoppia. Segnalerò caso per caso quando la fonte non consente di stabilire quale delle due stia usando. Tutto sta in quel denominatore. A quarantacinque gradi la tangente vale uno e la discesa eguaglia l’interferenza, uno a uno, onestamente. A quindici gradi il fattore è quasi quattro. A undici è cinque. A sette è poco più di otto.

Un cono chiuso, allora, non è semplicemente un cono più preciso: è un amplificatore. Prende un errore radiale che nessun controllo qualità avrebbe motivo di segnalare e lo restituisce moltiplicato per otto lungo l’asse. Non lo fa per un difetto: lo fa perché funziona esattamente come è stato progettato, e l’amplificazione è il prezzo della medesima geometria che gli garantisce l’interferenza, la stabilità e il sigillo. Il pregio e il difetto non sono due caratteristiche in conflitto da bilanciare: sono la stessa quantità geometrica, letta in due direzioni (Figg. 3a, 3b).

Vale la pena percorrere il ragionamento a ritroso, perché il risultato ha qualcosa di sconcertante. Se un abutment affonda di quarantotto micron su un cono di quell’ordine, l’interferenza radiale che ha dovuto chiudere era di circa sei micron. E se la dispersione dell’affondamento fra pezzi nominalmente identici vale otto micron, la corrispondente dispersione dei diametri vale poco più di due. Un paio di micron, su un tornio a controllo numerico, non è un difetto: è tolleranza ordinaria, è il mestiere fatto bene. Ciò che in clinica ci appare come una variabilità inquietante è la proiezione ingrandita di una variabilità produttiva del tutto normale, e nessuno dei due mondi ha torto: semplicemente parlano su scale diverse, e in mezzo c’è una tangente.

Ne discende una cosa che il mercato preferisce non dire, e che invece dovrebbe essere motivo di orgoglio per chi produce bene. Il mismatch angolare fra maschio e femmina non è un errore tollerato, è una scelta deliberata: si lavora la femmina al nominale o un grado sotto, il maschio al nominale o un grado sopra, perché il contatto cominci in zona coronale e progredisca verso l’apicale, e il sigillo coronale sia comunque garantito. È corretto, è responsabile, e va fatto. Ma significa che l’angolo reale dell’accoppiamento non è quello stampato sul catalogo, e che l’amplificazione reale è quella dell’angolo reale (Fig. 4).

Che l’angolo comandi, e non di poco, non è più soltanto una deduzione geometrica. Uno studio recente⁵ ha misurato in microtomografia l’affondamento di monconi conici su tre sistemi commerciali scelti per coprire l’arco degli angoli disponibili sul mercato, undici e mezzo, sedici e ventiquattro gradi, sei campioni per gruppo, prima e dopo un milione di cicli di ciclaggio termomeccanico a cento newton e due hertz, con escursione termica fra cinque e cinquantacinque gradi. La componente termica va tenuta presente: una quota di quell’affondamento potrebbe essere dilatazione differenziale e non compenetrazione. Sono valori riportati come angolo di conicità del sistema, e non è dichiarato in modo inequivocabile se corrispondano al semiangolo o all’angolo incluso: la scala assoluta dell’amplificazione ne risente, il rapporto fra i tre no, ed è il rapporto che qui interessa. L’analisi agli elementi finiti condotta su un ventaglio analogo di conicità va nella stessa direzione⁶.

Centotrentaquattro micron sul cono più chiuso, sessantatré sull’intermedio, quarantatré sul più aperto. Un fattore tre fra il primo e l’ultimo, dove il rapporto delle sole tangenti ne prevedeva poco più di due: la geometria spiega la direzione e gran parte dell’ampiezza, il resto lo mettono i materiali, i diametri e le tolleranze di ciascun sistema. Va detto che le coppie di serraggio erano quelle prescritte da ciascun produttore, dunque diverse fra loro, e che il cono più chiuso ha ricevuto meno della metà della coppia del più aperto. È un difetto di disegno che però lavora contro la conclusione e non a suo favore: chi ha affondato tre volte tanto lo ha fatto ricevendo meno della metà della spinta.

E accanto a quelle medie stanno le deviazioni standard, che sono la parte che nessuno commenta: cinquantanove micron sul cono a undici gradi e mezzo, ventisei sul cono a sedici, nove sul cono a ventiquattro. Il cono più chiuso non affonda soltanto di più. Affonda in modo quasi sette volte meno prevedibile. Il dato sperimentale più completo di cui disponiamo viene da uno studio in vitro che ha misurato lo spostamento assiale dell’abutment dentro l’impianto su tre configurazioni: giunto piano esterno, cono interno con abutment monopezzo, e lo stesso cono con abutment in due pezzi³. Sette campioni per gruppo, trenta newton per centimetro applicati due volte a dieci minuti di distanza, e la lunghezza dell’insieme letta al micrometro prima e dopo.

Prima dei numeri, i limiti, perché il dato è forte e va maneggiato per quello che è: un solo produttore, un solo angolo, elementi singoli, sette repliche, e gli autori stessi avvertono che i risultati non sono trasferibili ad altri sistemi. L’angolo poi è dichiarato una volta sola, in una riga, come sette gradi, senza precisare se si tratti del semiangolo o dell’angolo incluso; in entrambi i casi siamo davanti a un cono chiuso, ma il fattore di amplificazione cambia sensibilmente a seconda della lettura, e non ho elementi per scegliere.

Con queste cautele, ecco il quadro completo. Al solo serraggio, prima che alcun carico sia stato applicato, il giunto piano scende di quattro micron, il cono monopezzo di trentuno, il cono in due pezzi di quarantotto. E accanto a ciascuna media, fra parentesi, la deviazione standard, che qui è di gran lunga la parte più informativa del dato: 1,4 sul piano, 9,5 e 8,4 sui coni. Sei volte la dispersione. Sette abutment usciti dallo stesso lotto, serrati dalla stessa chiave allo stesso valore, si arrestano a quote che differiscono fra loro di quasi dieci micron in deviazione standard.

È qui che si chiude il ragionamento lasciato aperto poco fa. In termini relativi il monopezzo è il più disperso dei due coni: trenta per cento della propria media, contro diciassette del due pezzi. Il componente che affonda meno è anche quello che affonda in modo meno prevedibile, esattamente come ci si deve attendere da un giunto che ha delegato all’attrito il compito di fermarlo. Se scendessero tutti di quarantotto micron non ci sarebbe granché da raccontare: la piattaforma protesica traslerebbe in blocco verso apicale, la protesi scenderebbe con lei, e avremmo perduto mezzo decimo di millimetro di altezza, un fastidio di progettazione e nulla più.

Il problema nasce dal fatto che ciascuno sceglie la propria quota, e la sceglie senza consultare gli altri. Su un elemento singolo questo non ha alcuna conseguenza, perché la piattaforma è una sola e la corona nasce dove essa si è fermata. Su una struttura che ne scavalca diverse, ogni piattaforma ferma a una quota diversa da quella progettata è una sede che non si trova più dove il pezzo la sta cercando. La grandezza clinicamente decisiva, dunque, non è la compenetrazione. È la sua dispersione. Ed è precisamente la quantità che nessun catalogo dichiara, perché scrivere una media è facile mentre scrivere una deviazione standard significa ammettere pubblicamente di avere una distribuzione (Tab. 1).

Tab. 1 - Affondamento assiale su tre configurazioni di connessione

 

	Deviazione standard	Affondamento medio	Dispersione	Incremento a 10⁶ cicli
Giunto piano	1,4	4	-	0,6
Cono interno, monopezzo	9,5	31	30%	3,7
Cono interno, in due pezzi	8,4	48	17%	9,0

C’è infine una parte di questa storia che non si esaurisce al serraggio, e che rende la variabile aleatoria anche nel tempo, oltre che fra i pezzi. Sotto carico ciclico il giunto piano aggiunge sei decimi di micron in un milione di cicli, il monopezzo tre virgola sette, il due pezzi nove³. Ma più delle quantità conta l’andamento: il piano e il monopezzo si arrestano presto, entro poche centinaia di cicli, e da lì in avanti la curva è piatta; il due pezzi no, continua a scendere aggiungendo circa un micron ogni volta che il numero di cicli si moltiplica per dieci, e l’analisi statistica conferma che si tratta di una discesa vera e non di rumore attorno a un plateau. Va detto per onestà che una progressione logaritmica, infinita in teoria, è brevissima in pratica: il grosso avviene nelle prime settimane, e il decennio successivo aggiunge un solo micron, tanto che gli autori concludono che dopo circa un mese l’incremento sia clinicamente trascurabile.

Un mese, però, è un tempo enorme per un flusso protesico. È il tempo in cui si scansiona, si progetta, si fresa, si prova e si consegna. Se la quota su cui abbiamo misurato non è quella su cui la struttura si siederà, il problema ha cambiato natura: non è più compenetrazione, è che abbiamo fotografato una geometria in transito.

Superfici che si rovinano perché aderiscono bene
Fin qui ho parlato di superfici come se fossero geometrie, entità astratte che si toccano e si fermano. Ma le superfici sono materia, e quando due materie si sfregano l’una contro l’altra sotto pressione qualcosa accade a entrambe. È il terzo effetto della medesima dissipazione, dopo la tensione perduta e la quota decisa, ed è quello che stabilisce se la quota raggiunta resterà. Il fenomeno si chiama usura adesiva, e in officina, con maggiore franchezza, galling. Nasce dove la pressione di contatto è alta e c’è scorrimento relativo: le asperità delle due superfici si saldano localmente, il moto le strappa via, il materiale si trasferisce da una parte all’altra lasciando lacerazioni da un lato e accumuli dall’altro.

Non è abrasione, non ci sono terzi corpi in mezzo: sono le due superfici che si rovinano a vicenda proprio perché aderiscono bene, e c’è qualcosa di quasi umano in questa forma di danno reciproco che nasce dall’eccesso di adesione. Le viti recuperate dopo anni di funzione mostrano lo stesso repertorio di segni, e mostrano che non si tratta di un artefatto da banco prova⁷ (Fig. 5).

Le condizioni sono esattamente quelle di un cono implantare durante il serraggio: pressione elevata per costruzione, perché l’interferenza è ciò che fa funzionare l’accoppiamento, e scorrimento tanto maggiore quanto più il moto è tangenziale. Il che ci riporta alla distinzione di prima: il cono che si avvita striscia per tutta la corsa, il cono che trasla si appoggia e basta. Le immagini al microscopio elettronico di quello studio riportano precisamente questa asimmetria, e vale la pena sottolineare che gli autori non la stavano cercando. Nel gruppo monopezzo l’usura adesiva è diffusa su tutta la parete conica interna dell’impianto; nel gruppo in due pezzi resta confinata alla porzione più coronale, e il resto della superficie conserva intatta la propria finitura di lavorazione³. La spiegazione che ne danno è quella giusta: la maggior parte della forza di serraggio se ne va a vincere l’attrito, ed è quell’attrito a produrre il danno.

C’è però un dettaglio ulteriore che merita di essere guardato in faccia. Il danno maggiore, in tutti e tre i gruppi, è sull’impianto, non sull’abutment. La ragione sta nella coppia di materiali: l’impianto è titanio commercialmente puro di grado quattro, l’abutment è lega di grado cinque, e gli autori attribuiscono la differenza al modulo elastico, centocinque gigapascal contro centotredici virgola otto. A parità di carico cede per primo il meno rigido, e il meno rigido è l’impianto. Il pezzo destinato a restare in bocca per sempre è quello che si consuma; quello che si potrebbe sostituire domani mattina è quello che resiste. In qualunque altro settore della meccanica si progetta esattamente al contrario, sacrificando deliberatamente il componente ricambiabile per proteggere quello inamovibile, ed è la ragione strutturale, non commerciale, per cui interporre un elemento sacrificale ha senso¹.

Da tutto ciò discende un fatto che ribalta un’abitudine consolidata, e cioè la convinzione che riavvitare un componente sia un’operazione neutra. Non lo è, e non perché lo si faccia male: perché la superficie che riavvitiamo non è più quella di prima. Le asperità si sono appiattite, in qualche punto il materiale si è trasferito, la finitura è cambiata. I cicli ripetuti di torque e carico su connessioni coniche interne mostrano proprio questo, e lo mostrano su entrambe le tipologie di abutment⁸. E c’è una misura che lo quantifica dall’altro capo. Su una connessione conica a dieci gradi sottoposta a cinque attivazioni successive, la forza necessaria a estrarre il moncone cresce a ogni ciclo, da centoquattordici a centoquaranta newton per centimetro, e si appiattisce dopo la terza⁹. Il giunto, di serraggio in serraggio, tiene sempre meglio. Tiene meglio perché si è consumato.

E poiché la quota a cui il cono si arresta dipende dall’attrito, e l’attrito dipende dalla superficie, ogni serraggio successivo incontra un attrito diverso e si ferma a una quota diversa, in genere più profonda, perché le asperità che opponevano resistenza non ci sono più. La posizione della piattaforma, allora, non è funzione soltanto delle quote nominali del pezzo: è funzione della sua storia, del numero di volte in cui qualcuno lo ha già avvitato. Un abutment montato e smontato tre volte in laboratorio e poi portato in bocca si siede più in basso di uno vergine dello stesso lotto, a parità di coppia, e nessuno lo saprà mai.

Lo stesso vale, per una strada diversa, per i rivestimenti. Il nitruro di titanio abbassa il coefficiente d’attrito e alza la quota di coppia convertita in tensione, ed è una soluzione efficace e onesta; ma il film è sottilissimo, e dopo cinque o sei cicli di serraggio si abrade localmente fino a riportare l’attrito verso i valori della vite nuda¹⁰. La vite conserva il colore dorato ma non più le proprietà, e nessuno se ne accorge, perché l’unico segnale sarebbe una coppia che si comporta in modo appena diverso, e nessuno ascolta la coppia con quella attenzione.

Resta, di questa parte, il dato più contrario all’intuizione di tutti quanti. Prima ancora del carico ciclico, sul cono monopezzo, la coppia necessaria a svitare vale trentaquattro newton per centimetro dopo un serraggio a trenta³. Il centoquattordici per cento: ne serve di più per aprirlo di quanto gliene sia stato dato per chiuderlo. E nella medesima pagina gli autori ricordano, citando la letteratura sul taper integrated screwed-in, che in quella geometria appena il dieci per cento circa della coppia diventa precarico mentre tutto il resto si spende in attrito¹¹. Le due affermazioni convivono senza contraddirsi, e la convivenza è illuminante: la vite è tesa poco, e il giunto si apre con fatica.

Non si contraddicono perché non misurano la stessa cosa. Il momento di svitamento non misura la tensione residua della vite: misura la resistenza che quella vite incontra girando all’indietro, e un cono che si è incuneato quella resistenza la fornisce anche a vite ormai scarica. È la ragione per cui il confronto fra sistemi condotto sul solo detorque restituisce graduatorie che non corrispondono alla stabilità effettiva del giunto¹². Gli autori la spiegano con la differenza fra attrito statico e cinetico, spiegazione corretta e leale, che però non copre un incremento del quattordici per cento: la parte restante è incastro, ed è aggravata proprio da quelle superfici che durante il serraggio si sono adattate l’una all’altra.

Il che chiude questo passaggio esattamente dove doveva chiudersi. Le superfici che si consumano non producono soltanto un danno: producono anche un numero rassicurante. Più il cono ha strisciato, meglio si è adattato, e più alto sarà il valore che leggeremo il giorno del controllo. Un giunto che si apre con difficoltà non è necessariamente un giunto ben serrato. Può essere, molto semplicemente, un giunto ben incollato.

Sei coni che non si consultano
Tutto quanto ho descritto fin qui vale per un giunto solo, una sola connessione, un elemento singolo. Un cono scende di una certa quantità, si consuma un poco, si ferma dove l’attrito lo lascia, e la storia finisce lì perché non c’è nessun altro con cui debba mettersi d’accordo. Su un’arcata avvitata ce ne potrebbero essere anche altri cinque. Ed è nel passaggio da uno a sei che la grandezza rilevante cambia natura, in un modo che è la ragione stessa di questo scritto. Finché il giunto è uno, ciò che ci interessa è quanto affonda: la media. Quando i giunti sono sei e a tenerli insieme c’è un corpo rigido, ciò che ci interessa è quanto diversamente affondano fra loro: la dispersione.

E sono due domande così diverse che quasi nessuno si accorge di aver risposto alla prima credendo di rispondere alla seconda. Il conto è rapido. Sul giunto piano la deviazione standard vale poco più di un micron; sui coni otto o nove. Estraendo sei elementi da una distribuzione normale, la differenza attesa fra il più affondato e il meno affondato vale due virgola cinquantatré volte la deviazione standard: è la costante d2 tabulata nel controllo statistico di processo per campioni di sei¹³, e nel singolo caso le code arrivano a quattro. Fanno tre o quattro micron sul piano. Fanno una ventina, e talvolta trenta, sul cono.

Venti micron sono dell’ordine di grandezza della tolleranza di una fresatura sottrattiva, e valgono da soli una metà abbondante del margine d’errore che sono disposto a concedere all’intera catena digitale¹. Va detto che quel margine è una mia soglia di lavoro, non uno standard condiviso, ed è giusto che il lettore la sostituisca con la propria. Ma qualunque sia la soglia, questi micron li produce il serraggio: cioè l’unico gesto dell’intera catena che nessuno ha mai iscritto nell’elenco delle sorgenti d’errore, perché è quello in cui si applica un valore prescritto con uno strumento tarato, ed è impossibile sospettare di uno strumento tarato che applica un valore prescritto.

È doveroso precisare che questo è un calcolo di ordine di grandezza e non una misura: nasce da una deviazione standard rilevata su sette campioni di un solo sistema, e il trasferimento a sei impianti in bocca è mio, non degli autori. Ma l’ordine di grandezza non dipende dal sistema che si sceglie: dipende dal fatto, ormai dimostrato, che i coni si fermano ciascuno dove il proprio attrito glielo consente. E vale la pena tenere a mente la direzione: più il cono è chiuso, più la quota finale è una variabile aleatoria, e la variabile aleatoria si presenta sei volte per ogni arcata.

Immaginiamo allora la scena. La struttura è stata progettata sopra una scansione, dunque con le sei sedi perfettamente coerenti con le sei piattaforme come si trovavano nel momento della presa. Poi si serra, e ciascuna piattaforma si sposta di una quantità propria, che nessuno ha scelto e nessuno conosce. Il pezzo è rigido e non può inseguirle: si appoggia sulle tre o quattro più coronali e sopra le altre resta sospeso. Serrando, la barra si flette per raggiungerle, oppure sono gli impianti a essere richiamati verso l’alto, e in entrambi i casi resta tensione permanente dentro un sistema che poco prima avevamo verificato passivo.

Qui è legittima un’obiezione, ed è bene sollevarla prima che la sollevi qualcun altro. Si dirà che le viti della struttura, serrandosi, ridistribuiscono il carico e chiudono almeno in parte i giochi, e che dunque il disallineamento fra le sei quote si riassorbe da sé. È vero che si riassorbe. La domanda è dove vada a finire mentre si riassorbe, perché chiudere un gioco significa deformare qualcosa, e in quella catena ciò che può deformarsi è soltanto la barra, la ceramica attorno al canale di accesso oppure l’osso attraverso l’impianto. L’obiezione, insomma, non nega il fenomeno: ne descrive il meccanismo di pagamento. Il sistema torna geometricamente a posto e resta meccanicamente in tensione, che è esattamente la definizione di passività perduta.

E c’è la parte sgradevole, quella che spiega perché tutto questo sfugga al controllo clinico. La prova di passività si esegue prima del serraggio. Si prova la struttura, si controlla il Sheffield, tutto combacia, e la verifica viene superata onestamente, senza inganno, senza indulgenza. Poi si serra a coppia, gli abutment affondano ciascuno per conto proprio, e la passività che avevamo verificato semplicemente non esiste più. Non l’abbiamo perduta per un errore: l’abbiamo perduta eseguendo correttamente l’unica manovra che tutti quanti consideriamo innocua.

Il conto lo pagano tre soggetti, in ordine di sventura. La vite sospesa su una sede che non riesce a raggiungere spende il proprio precarico per deformare la struttura invece che per serrarla, ed è quella che si allenterà per prima, e che verrà accusata. La struttura trattiene la tensione, e se è in ceramica la trattiene attorno al canale di accesso, senza alcuna riserva plastica cui affidare la ridistribuzione. L’osso riceve quello che avanza. C’è di più, e riguarda la direzione. Abbiamo trattato l’affondamento come una quantità verticale perché così viene misurato: si legge una lunghezza, e la differenza fra due lunghezze è un numero lungo l’asse.

Ma quella misura è una proiezione, e su un’arcata reale la proiezione lascia per strada la parte più insidiosa del fenomeno.

Ogni abutment scende lungo il proprio asse, e se gli assi sono paralleli la discesa resta verticale anche nel riferimento della struttura; se divergono, come accade sempre con i distali inclinati, la discesa si scompone in una componente verticale e in una componente nel piano. Su un abutment inclinato di trenta gradi, quaranta micron di affondamento diventano trentacinque di abbassamento e venti di scorrimento laterale: venti micron di errore planare, generati dal serraggio, in un caso clinico in cui il planare è già la direzione dominante dell’acquisizione d’arcata e già quella contro cui l’interfaccia piana non oppone alcuna difesa geometrica¹⁴.

E c’è una seconda componente, che nasce dentro il singolo accoppiamento anziché dalla sua inclinazione. Il cono affonda simmetricamente soltanto se entra coassiale; basta una deriva angolare modesta perché il contatto passi da anello ad arco, e su un cono chiuso questo significa che un lato si siede più in basso dell’altro. L’abutment allora non scende soltanto: si inclina. E la piattaforma che avevamo scansionato piana arriva alla struttura leggermente cuneiforme.

La classificazione a tre direzioni che ho proposto per il disadattamento si applica dunque per intero anche a questo fenomeno: ciò che il micrometro registra come una quantità assiale è, in un’arcata reale, assiale e angolare e planare insieme. E delle tre, quella assiale è la meno punitiva per la vite¹⁴. Misuriamo la sola che perdona.

Resta da capire perché un fenomeno di questa portata non compaia nelle nostre discussioni, e le ragioni sono tre, tutte legate al modo in cui lo osserviamo. Lo misuriamo in laboratorio su elementi singoli, dove non produce conseguenze, e da lì concludiamo che sia clinicamente irrilevante: e lo è, su un elemento singolo. Lo riportiamo come media, e una media di quarantotto micron somiglia a una traslazione, e una traslazione uniforme non genera misfit: l’informazione sta nella deviazione standard, che viene stampata fra parentesi, in corpo minore, come si fa con le cose accessorie. E infine, nel momento stesso in cui il fenomeno produrrebbe un segnale d’allarme, quel segnale è già stato coperto: la struttura tesa restituisce all’allentamento l’energia elastica che il serraggio le ha immesso, e il momento di svitamento cresce. Il numero che dovrebbe spaventarci è lo stesso che ci rassicura.

Su un dente singolo l’affondamento del cono è un dettaglio di quota. Su un’arcata è una sorgente di misfit che nasce dopo la misura, si distribuisce a caso fra sei punti, sfugge alla verifica di passività perché la precede, e si presenta con un detorque migliore del previsto. Sarebbe difficile immaginare un errore concepito meglio per non essere visto.

Chiudere prima di rilevare/misurare la posizione
Da tutto questo discende una condotta, e conviene arrivarci dicendo prima che cosa non risolve il problema, perché sono le due cose che verrebbero in mente per prime. Non lo risolve serrare meglio. La dispersione non nasce da un serraggio imperfetto: nasce dal fatto che il serraggio perfetto porta ciascun cono dove il suo attrito lo lascia, e quel punto è diverso per ciascuno. Una chiave più precisa non serve, perché sta già misurando bene la cosa giusta; sta soltanto misurando una grandezza diversa da quella che ci interessa. E non lo risolve nemmeno scansionare con maggiore cura, perché l’errore si forma dopo l’acquisizione, e nessuna accuratezza a monte protegge da una geometria che si muove a valle della misura. Quello che possiamo fare sta tutto nell’ordine dei gesti: fare in modo che l’affondamento sia già accaduto nel momento in cui misuriamo.

Il componente che lo consente esiste già, e lo usiamo da anni per ragioni in gran parte diverse. Il Multi-Unit sovrappone due interfacce in serie, e la cosa che conta è che facciano mestieri distinti: sotto c’è il cono nell’impianto, che affonda con tutta la dispersione descritta; sopra c’è una battuta piana, che affonda di pochi micron e con dispersione minima. Il Multi-Unit non elimina la compenetrazione, e sarebbe falso sostenerlo: la confina in un’interfaccia che non porta la struttura. E soprattutto la confina in un momento che possiamo scegliere noi. Senza di esso i sei coni si assestano sotto una protesi già consegnata, per settimane; con esso si assestano quando lo avvitiamo, cioè prima ancora che la struttura esista. La quantità è la stessa, il momento no, e su un corpo rigido il momento è tutto.

Il conto si può fare, ed è la ragione quantitativa per cui l’ordine dei gesti non è una raffinatezza. La struttura non si siede sul cono: si siede sulla battuta piana che gli sta sopra. La deviazione standard che la riguarda non è dunque quella del cono, otto virgola quattro micron, ma quella del giunto piano, uno virgola quattro. Con la stessa regola di prima, la forbice attesa fra la sede più affondata e la meno affondata su sei elementi passa da una ventina di micron a tre e mezzo. Non è una riduzione: è un cambio di scala, ed è quanto basta a riportare il serraggio dentro il margine d’errore invece che sopra. Vale però a una condizione sola, e cioè che il cono sottostante abbia già finito di scendere quando la scansione avviene. Se non ha finito, i due contributi si sommano di nuovo e il Multi-Unit non ci ha protetti da nulla.

Questo precisa anche la funzione che altrove ho descritto in termini di manutenzione¹. Il Multi-Unit protegge la connessione implantare perché assorbe i cicli di smontaggio della protesi che gli sta sopra, non perché sia lui a essere smontato di frequente: il traffico clinico va sull’interfaccia superiore, che è piana, sostituibile e progettata per riceverlo, mentre l’interfaccia inferiore, il cono dentro l’impianto, va chiusa una volta sola e poi lasciata in pace. Sono due decisioni opposte sullo stesso componente, ed è esattamente questa asimmetria a renderlo utile. Ne discende una sequenza tanto banale da eseguire quanto raramente rispettata, perché nessuno ha motivo di sospettare che l’ordine dei gesti conti qualcosa. Si avvitano i Multi-Unit alla coppia prescritta. Si riserra dopo qualche minuto. Si attende ancora qualche minuto. E soltanto allora si scansiona.

Il riserraggio, in questa sequenza, compie due operazioni distinte che è utile non confondere. Recupera la quota di precarico persa per assestamento, ed è la funzione per cui lo conosciamo tutti¹⁵. Ma su un cono chiuso fa anche altro, e questo altro non lo dice nessuno: porta il cono a fine corsa. La discesa che il primo serraggio non ha completato la completa il secondo, e solo dopo la piattaforma si trova dove resterà. Scansionare fra i due serraggi significa misurare una quota intermedia, cioè una quota che non esisterà mai più.

Da quel momento il Multi-Unit non si tocca più. Non per la prova della struttura, non per l’igiene professionale, non per una fase di laboratorio. Ogni svitamento e riavvitamento ridistribuisce il contatto e sposta la quota, e sposta anche l’attrito, perché le superfici appiattite dal primo serraggio non sono più quelle di prima. È un vincolo di protocollo, non un’accortezza, e come tale va scritto in cartella e comunicato a chi metterà le mani su quel caso dopo di noi: uno svitamento accidentale, o compiuto da un collega che nessuno ha avvertito, non è un inconveniente da recuperare, è una scansione da rifare. E se il Multi-Unit non si toglie più, allora non ha alcun senso che sia un componente di servizio da sostituire in seguito: tanto vale che sia quello definitivo dal primo giorno, con l’altezza transmucosa e l’angolazione già corrette.

Sarebbe scorretto, però, presentare tutto questo come dimostrato. È documentato che il cono affondi di alcune decine di micron al serraggio, che il giunto piano affondi molto meno, e che la dispersione fra campioni identici sia sei volte maggiore sul cono. È dedotto, e non misurato, tutto quanto riguarda le sei sedi su corpo rigido: nessuno ha confrontato la passività d’arcata ottenuta scansionando prima e dopo l’assestamento, e nessuno ha misurato come si distribuisca il precarico fra le sei viti di una struttura reale.

Restano aperte due domande alle quali si potrebbe rispondere senza grandi mezzi. Quanto tempo occorra fra riserraggio e scansione: i dati disponibili suggeriscono per i componenti avvitati un tempo breve, dell’ordine dell’ora più che del mese, ma un Multi-Unit in bocca non è un abutment monopezzo su una macchina di prova. E quale sia la dispersione reale su un lotto di Multi-Unit di un sistema specifico: una misura che qualunque produttore potrebbe fare sul proprio prodotto in una settimana, rilevando l’altezza del gruppo impianto più abutment al serraggio, al riserraggio, e a intervalli successivi, su qualche decina di campioni. Con quella distribuzione in mano, l’argomento smetterebbe di essere una deduzione geometrica e diventerebbe un dato. Nel frattempo la sequenza che propongo non chiede di crederci: costa qualche minuto e non ha controindicazioni.

Torniamo dunque alla domanda da cui siamo partiti. Diciamo da anni che la maggior parte della coppia si perde in attrito, e quel participio chiude il discorso: perduta, dissipata, irrecuperabile. È vero per il bilancio energetico, ed è falso per tutto il resto. Quell’attrito non sparisce affatto: decide quanta tensione resti nella vite, decide a quale quota il cono si fermi, e consuma le superfici che quella quota dovranno mantenere. Tre effetti di una sola causa, che noi trattiamo come tre argomenti separati soltanto perché li incontriamo in tre momenti diversi, il primo quando serriamo, il secondo quando misuriamo, il terzo quando il paziente torna. Su un elemento singolo la separazione è innocua. Su un’arcata no, perché è lì che i tre effetti si danno appuntamento: sei coni fermi a quote diverse per ragioni di attrito, misurati mentre alcuni stanno ancora scendendo, e sorvegliati con un numero che cresce proprio mentre il giunto peggiora.

Conclusioni. E se fosse che…
C’è un modo di leggere tutto questo che non ho ancora provato, e che mi lascia un dubbio invece di una conclusione. Ognuna delle scelte compiute negli ultimi vent’anni ha, presa da sola, una giustificazione che regge. Abbiamo tolto il cemento perché il cemento sottogengivale fa danni e perché una protesi che non si smonta non si mantiene. Abbiamo tolto il metallo perché la ceramica è più bella, più gentile con la mucosa, e oggi persino più economica da fresare. Abbiamo chiuso i coni perché un cono chiuso sigilla meglio, azzera il micromovimento, protegge la cresta. Sono tre decisioni corrette, documentate, e le rifarei tutte e tre.

Ma se le guardo insieme, vedo una cosa che nessuna delle tre lasciava intravedere da sola: abbiamo tolto dalla catena, uno alla volta, con le migliori intenzioni e per motivi ineccepibili, tutti gli elementi capaci di cedere. Il cemento era una fase interposta che accomodava un dislivello invece di trasmetterlo. Il metallo possedeva una riserva plastica, e snervava localmente quel tanto che bastava.

Il giunto piano lasciava scorrere l’errore laterale senza convertirlo in tensione. Le abbiamo eliminate tutte e tre come si eliminano le imperfezioni, con la coscienza tranquilla di chi migliora. Nessuno le aveva mai chiamate ammortizzatori. E se fosse che erano proprio quello? Perché il conto torna in un modo che mi mette a disagio. La compenetrazione conica esisteva anche vent’anni fa, con gli stessi micron e la stessa dispersione; nessuno ne parlava perché arrivava a una catena che aveva ancora dove metterla, uno spessore di cemento che si adattava, una struttura in metallo che snervava, un piano che scorreva. Oggi arriva a una barra monolitica in ceramica avvitata sopra sei coni chiusi, e non trova più nessuno disposto a cedere.

Non sono peggiorati i coni. È che abbiamo tolto tutto ciò che li accompagnava, e lo abbiamo fatto senza sapere di che cosa li stessimo privando. Il che mi porta a una domanda che non so risolvere, e che credo valga più di qualunque raccomandazione potessi scrivere al suo posto. Quando progettiamo una catena in cui ogni elemento è stato scelto per essere il più rigido, il più preciso, il più sigillante possibile, abbiamo davvero progettato un sistema, oppure abbiamo soltanto messo in fila sei ottimi componenti? Perché un sistema meccanico ha bisogno di almeno un punto in cui l’errore residuo possa andare a finire, e se non siamo noi a sceglierlo lo sceglie lui, e sceglie sempre il più debole: la vite che si allenta, o la ceramica attorno al canale di accesso.

Non so dire se la risposta stia nel rivedere le conometriche verso angoli più aperti, o nel ripensare a che cosa abbiamo buttato via insieme al cemento, o nell’accettare che l’elemento cedevole vada progettato di proposito anziché ereditato per distrazione da un compromesso del passato. Sospetto che nessuna delle tre, presa da sola, sia la risposta giusta. Ma la domanda mi pare quella corretta, e la lascio così com’è: in una catena in cui nulla cede, dove pensiamo che vada a finire quello che entra?

Perché entra comunque. Ogni serraggio ci mette dentro qualche decina di micron che nessuno ha misurato, e la coppia che spendiamo per farlo continuiamo a chiamarla persa proprio nell’istante in cui sta lavorando.

Glossario

Per ciascun termine, il significato meccanico e la sua traduzione clinica. Le voci sono in ordine alfabetico.

• Affondamento assiale (nei cataloghi axial seating, in letteratura axial displacement). Di quanto l’abutment scende dentro l’impianto quando lo si serra. È lo stesso fenomeno che nel testo chiamo compenetrazione, visto dal lato della misura: si legge come differenza di altezza del gruppo prima e dopo il serraggio.
• Angolo incluso e semiangolo. Due modi di dichiarare la stessa conicità. Il semiangolo è misurato fra la parete e l’asse, l’angolo incluso fra le due pareti opposte, ed è il doppio. In questo scritto gli angoli sono sempre semiangoli. Sbagliare convenzione raddoppia o dimezza il fattore di amplificazione, ed è la ragione per cui insisto sul punto.
• Asperità. Le microrugosità che restano su qualunque superficie lavorata, anche sulla più curata: non sono difetti ma la normale texture lasciata dall’utensile. Sono ciò che si tocca per primo quando due pezzi entrano in contatto, e ciò che il serraggio appiattisce. Clinicamente: la ragione per cui una superficie già avvitata non è più quella di prima.
• Assestamento (embedment relaxation). Lo schiacciamento delle asperità superficiali nei primi minuti dopo il serraggio. Clinicamente: la ragione per cui si riserra dopo qualche minuto.
• Attrito, componente tangenziale e assiale. L’attrito si oppone al moto, quindi la sua direzione è decisa dalla direzione del moto e non dalla forma del pezzo. Su un abutment che si avvita il moto è quasi tutto rotatorio, e l’attrito si spende a frenare la rotazione. Su un abutment spinto in basso dalla vite senza ruotare il moto è tutto verticale, e l’attrito si spende a frenare la discesa. Clinicamente: due componenti che si comportano in modo opposto sul monopezzo e sul due pezzi.
• Battuta piana. La superficie di appoggio perpendicolare all’asse. Clinicamente: l’interfaccia superiore del Multi-Unit, quella su cui si siede la struttura.
• Carico ciclico e ciclaggio termomeccanico. Prova che ripete migliaia o milioni di volte un carico masticatorio simulato, talvolta alternando acqua fredda e calda. Clinicamente: il tentativo di comprimere anni di funzione in qualche giorno di laboratorio.
• Coefficiente d’attrito. Numero puro che dice quanta forza serve per far scorrere due superfici l’una sull’altra. Non è una proprietà del materiale ma dell’accoppiamento, della finitura e di ciò che sta in mezzo. Clinicamente: cambia con il sangue, la saliva, il numero di avvitature precedenti.
• La quantità di cui il cono maschio penetra nella femmina oltre la posizione di primo contatto. Clinicamente: il motivo per cui la piattaforma dopo il serraggio non è dove era durante la scansione.
• Cono aperto e cono chiuso. Convenzione di officina che la parola tradisce. Chiuso significa angolo piccolo rispetto all’asse, parete quasi verticale, cono slanciato; aperto significa angolo grande, parete inclinata, cono svasato. Un cono a sette gradi è chiuso, uno a quarantacinque è aperto. Clinicamente: la conometria si è spostata negli anni verso i coni chiusi, e con essa il fattore di amplificazione.
• Coppia di serraggio. Il momento torcente applicato dalla chiave, in newton centimetro (N·cm). Non è una forza, è una forza per un braccio. Clinicamente: il numero prescritto dal produttore, che il clinico controlla, e che dice sorprendentemente poco su quanto la vite sia effettivamente tesa.
• Corpo rigido. Un oggetto che non si deforma apprezzabilmente sotto i carichi in gioco. Clinicamente: la barra o il ponte full-arch. È l’ipotesi che rende drammatica la dispersione fra sei sedi, perché un corpo rigido non può inseguirle una per una.
• Detorque (momento di svitamento). La coppia necessaria a riaprire un giunto già chiuso. Clinicamente: il valore che si legge al controllo e che si interpreta come stato di salute della connessione. È la misura più fraintesa dell’intera implantoprotesi, perché non misura la tensione residua della vite.
• Deviazione standard. Di quanto i singoli valori si allontanano tipicamente dalla loro media. Clinicamente: la cifra fra parentesi che nessuno legge, e che su un’arcata conta più della media stessa.
• Termine generico per l’ampiezza di una distribuzione. Nel testo è quasi sempre sinonimo pratico di deviazione standard.
• Distribuzione normale e valore atteso. Il valore atteso è la media di una distribuzione, cioè quello che ci si aspetta in media su molti pezzi. Clinicamente: quello che sta nel catalogo. Nel singolo caso non interessa, perché sotto la mano c’è un pezzo solo.
• Elica, passo, angolo dell’elica. Un filetto è un’elica avvolta su un cilindro. Il passo è quanto avanza in un giro. L’angolo dell’elica misura quanto quel percorso pende: pochi gradi su una vite protesica. Clinicamente: la ragione per cui avvitare significa girare molto e scendere pochissimo.
• Fattore d2. Costante tabulata nel controllo statistico di processo che lega la deviazione standard all’escursione attesa fra il valore massimo e il minimo di un campione. Per sei elementi vale 2,53. Clinicamente: è ciò che permette di passare dalla dispersione di un lotto alla forbice attesa fra sei piattaforme in bocca.
• Micromovimento ripetuto di ampiezza minima fra due superfici in contatto sotto carico, che le erode a vicenda. Clinicamente: il logorio invisibile della connessione durante gli anni di funzione.
• In meccanica, l’unione di due o più pezzi tenuti insieme da un organo di collegamento. Nel nostro caso è la connessione implanto-protesica: impianto, abutment e vite considerati come un unico sistema meccanico. Uso giunto e non connessione quando voglio richiamare l’attenzione sul comportamento d’insieme e non sulla sola geometria di accoppiamento.
• Giunto piano (butt joint, connessione esterna). Accoppiamento in cui le due superfici si appoggiano su un piano perpendicolare all’asse, senza cunei. Clinicamente: l’esagono esterno, e l’interfaccia superiore del Multi-Unit.
• Interferenza radiale. Alla quota in cui il cono dovrebbe fermarsi, il maschio è più largo della femmina di una certa quantità: quella quantità, misurata lungo il raggio. Clinicamente: l’errore di pochi micron che nessun controllo qualità segnalerebbe, e che la tangente trasforma in decine di micron di discesa.
• Mismatch angolare. Differenza deliberata fra la conicità del maschio e quella della femmina, tipicamente un grado. Clinicamente: la scelta di progetto che fa cominciare il contatto in zona coronale, per garantire il sigillo. Corretta, ma significa che l’angolo che comanda non è quello del catalogo.
• Modulo elastico. Quanto un materiale si deforma sotto una data sollecitazione, in gigapascal. Più basso, più il materiale cede. Clinicamente: la ragione per cui l’impianto in titanio grado 4 si consuma prima dell’abutment in lega grado 5.
• Monopezzo e due pezzi. Nel monopezzo la filettatura è ricavata nel corpo stesso dell’abutment, che si avvita e quindi ruota mentre scende. Nel due pezzi l’abutment è spinto in basso da una vite separata e scende senza ruotare. Clinicamente: MUA dritto e MUA angolato, e sono cinematicamente opposti.
• Passività. Condizione in cui la struttura si siede su tutte le sue sedi senza che il serraggio debba deformarla per farcela arrivare. Clinicamente: ciò che si verifica con il test di Sheffield, e ciò che si può perdere subito dopo averlo superato.
• La tensione elastica che resta nel gambo della vite a serraggio finito, e che è l’unica cosa che tiene chiuso il giunto. Clinicamente: la quota nobile della coppia, quella che diventa forza utile. Si misura in newton (N), non in newton centimetro (N·cm).
• Prova di estrazione (pull-out test). Misura della forza necessaria a sfilare l’abutment dall’impianto. Clinicamente: quantifica quanto il cono si è incuneato, che è cosa diversa da quanto la vite è tesa.
• Range (campo di variazione). La differenza fra il valore più alto e il più basso di un gruppo di misure. Cresce con il numero di elementi osservati anche quando la popolazione non cambia, ed è la grandezza che il fattore d2 converte in deviazione standard e viceversa. Clinicamente: la forbice fra la piattaforma più affondata e la meno affondata di un’arcata.
• Riserva plastica. La capacità di un materiale di deformarsi permanentemente prima di rompersi, snervandosi localmente dove il carico è eccessivo. Clinicamente: quello che il metallo aveva e la ceramica non ha, e la ragione per cui l’errore residuo oggi non trova più dove andare.
• La soglia oltre la quale un materiale, tolto il carico, non torna più alla forma di partenza: sotto quella soglia la deformazione è elastica e reversibile, sopra è permanente. Un metallo che snerva localmente scarica lì l’eccesso di sollecitazione invece di trasmetterlo. Clinicamente: quello che la lega fa e la ceramica non può fare, perché per lei fra elastico e rottura non c’è nulla in mezzo.
• Tangente dell’angolo. Rapporto fra il cateto opposto e quello adiacente. Nel nostro caso lega l’interferenza radiale alla discesa assiale: la discesa vale l’interferenza divisa per la tangente del semiangolo. Clinicamente: la ragione per cui un cono più chiuso amplifica di più.
• TIS (taper integrated screwed-in). Modello meccanico dell’abutment conico avvitato, in cui cono e filetto lavorano insieme. Clinicamente: la fonte del dato per cui circa un decimo della coppia diventa precarico.
• Scarto ammesso fra la quota nominale e quella reale di un pezzo. Clinicamente: qualche micron su un tornio a controllo numerico è mestiere fatto bene, non difetto.
• Usura adesiva (galling). Le asperità di due superfici in contatto sotto pressione si saldano localmente e il moto le strappa via, trasferendo materiale da un pezzo all’altro. Non c’è nulla in mezzo: si rovinano proprio perché aderiscono bene. Clinicamente: le strie che compaiono già dopo un solo montaggio, e che fanno sì che l’abutment riavvitato non si fermi dove si fermava.
• Variabile aleatoria. Grandezza il cui valore non è determinato in anticipo ma segue una distribuzione. Clinicamente: la quota finale di ciascuna piattaforma, e si presenta sei volte per arcata.

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