DT News - Italy - ATM e colpo di frusta: un nuovo modo di vedere le cose

Maurizio S. Giacomello - MD, DDS, PhD

mar. 18 gennaio 2011

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La sindrome algico-disfunzionale dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) riconosce una genesi multifattoriale ed è spesso conseguenza di un'incongrua relazione cranio-mandibolare dovuta a malocclusione.

Tuttavia nella genesi di queste problematiche hanno notevole importanza anche fenomeni traumatici, sia diretti sulla mandibola, sia a distanza come i traumi distorsivi del rachide cervicale, meglio conosciuti con il termine di colpo di frusta cervicale (whiplash). Infatti le brusche variazioni di movimento del complesso cranio-cervico-mandibolare possono determinare a livello della ATM compressione del cuscinetto retromeniscale con stiramento dei tessuti molli intraarticolari: in questi casi i pazienti lamentano dolore localizzato in sede preauricolare già nei giorni successivi all’evento traumatico.
Tuttavia in molti casi si osserva una insorgenza tardiva (dopo 10-15 giorni) del problema a carico della ATM associato a dolore, affaticamento e rigidità della muscolatura masticatoria. La sintomatologia, presente già al risveglio del mattino, non è conseguenza di un trauma diretto sulla mandibola proprio per l’insorgenza tardiva ed è associata a maggior frequenza di fenomeni di serramento dentale tipicamente notturno.
Presso il Centro del Dolore Cranio-Facciale della Clinica Odontoiatrica (Direttore prof. Marco Baldoni) dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca abbiamo tentato di spiegare questo fenomeno mediante l’analisi posturale proprio perchè il colpo di frusta è un evento traumatico che disturba in maniera significativa la postura dei pazienti: infatti l’energia assorbita dal corpo determina non solo uno spostamento alterno e antitetico tra complesso cranio-cervicale e tronco con effetti lesivi per i tessuti osteo-artro-muscolari della regione, ma induce inoltre uno spostamento delle masse liquide corporee della regione addominale. Possiamo comprendere questo effetto pensando a un contenitore in movimento pieno di acqua (e pertanto dotato di energia cinetica) che si scontra contro un muro: il contenitore si ferma ma il contenuto liquido presente all’interno prosegue per inerzia il proprio movimento scaricando l’energia potenziale di cui è dotato contro il muro stesso previa interposizione del contenitore. Un fenomeno analogo avviene per una brusca variazione di velocità corporea (come nel colpo di frusta) anche per le masse liquide presenti nel corpo, concentrate soprattutto a livello addominale. Ciò determina uno spostamento importante del baricentro corporeo con conseguenti contratture muscolari compensatorie: la postura nella sua globalità ne verrà condizionata con tendenza al una maggior instabilità corporea.
Da un punto di vista clinico per evidenziare questa condizione basta eseguire un test chiamato Romberg posturale che evidenzia la mancanza di equilibrio e permette di comprendere anche la direzione d’azione della forza traumatizzante.
L’esecuzione del test è semplice: basta porre il paziente in ortostatismo con occhi chiusi e con i piedi uniti per evidenziare le oscillazioni corporee che devono essere ben marcate al punto da impedire il mantenimento di una adeguata postura eretta. Infatti ogniqualvolta il corpo assorbe una grande quantità di energia a seguito di un evento traumatico (e in particolare di un colpo di frusta) il test di Romberg posturale risulta fortemente positivo.
Partendo da questa premessa abbiamo pertanto creato un protocollo di analisi posturale che evidenziasse le conseguenze dell’instabilità posturale sull’apparato stomatognatico. Elaborato dal dott. Maurizio Giacomello, responsabile del Centro del Dolore Cranio Facciale, questo protocollo è stato studiato per evidenziare le interferenze reciproche tra alterazione della gestione posturale (conseguente al trauma) e apparato stomatognatico. Si compone di 5 test di Romberg posturale condotti su pedana stabilometrica (durata di ogni test: 15 secondi) nelle seguenti condizioni occlusali: in rest position, in centrica abituale, in serramento dentale in centrica abituale, con rulli di cotone tra le arcate e in serramento dentale eseguito su rulli di cotone tra le arcate. Dal confronto dei valori stabilometrici dei cinque test si è potuto costruire uno schema fisiopatologico di correlazione tra occlusione, serramento notturno e disturbo posturale.
Per comprendere il razionale dello studio occorre ricordare che la gestione neurologica sottocorticale (e pertanto incosciente) della postura corporea si basa su uno schema cibernetico costituito da input proprio- ed esterocettivi, elaborazione centrale da parte del Sistema Nervoso Centrale (SNC) e output neuromotori, ovvero schemi di attivazione tonica muscolare. Durante il sonno il corpo è privato dell’appoggio podalico e delle informazioni visive, fondamentali per il mantenimento di una corretta gestione posturale: si trova sostanzialmente in una condizione percepita dal SNC come relativamente instabile. In caso di comportamento anomalo del baricentro (come nel soggetto che ha subito un colpo di frusta) il SNC mette in atto quei fenomeni di compenso finalizzati al mantenimento dell’equilibrio, ovvero l’incremento del tono muscolare e il serramento dentale.
Il Romberg, riducendo il poligono d’appoggio posturale grazie all’avvicinamento dei piedi e privando il paziente delle informazioni visive, simula in maniera approssimativa quanto avviene durante il sonno: l’instabilità posturale che si evidenzia durante questo test è analoga a quella percepita, in maniera incosciente, dal SNC nel sonno.
(Figg. 1, 2)
I dati così ottenuti dal nostro protocollo hanno evidenziato un’enorme importanza dell’apparato stomatognatico nella stabilizzazione posturale, in particolare nella condizione di serramento dentale: la miglior stabilità corporea è stata associata con significatività statistica a un minor dispendio energetico (miglioramento dei valori dell’ellisse e del gomitolo posturale) per il mantenimento della condizione testata.
Abbiamo tuttavia osservato un comportamento antitetico tra i pazienti con una normocclusione rispetto ai pazienti malocclusi: infatti i test eseguiti con svincolo occlusale (sia in semplice appoggio che in serramento con rulli di cotone tra le arcate) hanno evidenziato che i pazienti con una buona occlusione o con morso profondo subivano un peggioramento delle loro performances posturali rispetto ai test eseguiti in occlusione abituale, mentre gli stessi test eseguiti su pazienti francamente malocclusi hanno comunque evidenziato un notevole miglioramento rispetto alle analisi condotte in occlusione centrica o in serramento. Va rilevato che per paziente maloccluso in questo studio abbiamo considerato condizioni di importante alterazione dell’allineamento o della forma d’arcata, di riduzione della formula dentaria (assenza di più elementi), di laterodeviazione mandibolare funzionale associata o meno a morso crociato: in generale una condizione di appoggio occlusale insufficiente associato a un alterato rapporto cranio mandibolare (valutato nelle tre dimensioni dello spazio).
(Figg. 3-8)
Pertanto dai dati rilevati nel nostro studio abbiamo concluso che per il paziente che ha subito un colpo di frusta (o probabilmente altri importanti traumi che destabilizzassero la postura corporea) il serramento dentale è condizione necessaria perchè questo fenomeno garantisce il mantenimento dell’equilibrio, ovviamente con un incremento della spesa energetica. Purtroppo il fenomeno determina nel tempo un incremento del carico pressorio sulla ATM e sulle strutture di sostegno dell’apparato stomatognatico (denti, parodonto) con conseguente insorgenza di dolore articolare e rigidità muscolare.
(Fig. 9)

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Questo studio, di prossima pubblicazione, evidenzia inoltre che oltre alle quattro funzioni riconosciute all’apparato stomatognatico (masticazione, deglutizione, fonazione e, in misura minore, respirazione) va riconosciuta una quinta fondamentale funzione: la stabilizzazione corporea. In questo senso appare ben evidente il significato profondo della frase “stringi i denti” per superare le difficoltà della vita, siano esse fisiche o psicologiche.

Per ulteriori informazioni
Maurizio Giacomello
Viale Casati 51, Caponago (MB)
studiomedicogbr@gmail.com
gnatos@yahoo.it

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