Verso l’universale – gli adesivi nella clinica odontoiatrica

Krejci: Efficienza, facilità d’uso e bassa sensibilità alla manipolazione sono i fattori più importanti. Inoltre, preferisco usare un solo adesivo universale monocomponente adatto a tutte le indicazioni.

Peumans: Per me, il criterio più importante è l’efficienza adesiva del sistema adesivo sia in vitro che in vivo. Tendo comunque a prediligere un adesivo “etch and rinse” a tre fasi, soprattutto quando è difficile vedere se la dentina è stata esposta sulla superficie del dente preparato come, ad esempio, nel caso della preparazione di faccette. Quando vedo chiaramente dove sono posizionati dentina e smalto, uso un sistema adesivo automordenzante a due fasi con precedente mordenzatura selettiva dello smalto. Ad ogni modo, mordenzo sempre lo smalto con acido fosforico al 35% per ottenere una maggior micro-ritenzione.

Oggigiorno, gli adesivi universali contenenti il monomero funzionale 10-MDP, usati in modalità di auto-mordenzatura in due fasi – applicazione dell’adesivo, getto d’aria per stendere uno strato sottile, polimerizzazione, applicazione di una resina idrofobica o di un composito fluido – funzionano molto bene anche in vitro ad esempio, G2-BOND Universal è uno di questi adesivi. Tuttavia, ad oggi non sono ancora disponibili studi clinici di lungo periodo.

GC ha lanciato il suo primo sistema automordenzante in un solo flacone, G-BOND, nel 2004. Il suo gruppo di ricerca è stato uno dei primi a valutarlo nell’ambito di uno studio clinico. Da quanto tempo ha un feedback clinico su questo prodotto?
Peumans: Due anni fa abbiamo concluso uno studio clinico durato 14 anni con il quale abbiamo valutato l’efficienza adesiva di G-BOND di GC e di Optibond FL di Kerr nelle lesioni cervicali non cariose.

Secondo la ricerca che lei ha condotto, qual è la performance clinica?
Peumans: Dopo 14 anni, i restauri cementati con adesivo automordenzante monofase privi di HEMA – ovvero G-BOND – hanno performato bene quanto quelli cementati con il “gold standard” etch and rinse a tre fasi – ovvero Optibond FL. I principali motivi di cedimento sono stati un inaccettabile deterioramento dei margini oppure una marcata discromia dei margini, seguiti dalla perdita di ritenzione.

Il tasso di successo clinico complessivo è stato del 58,9% per G-BOND e del 57,9% per Optibond FL. La performance clinica complessiva non è risultata significativamente diversa per i due adesivi. I cambiamenti nello stato di salute di alcuni pazienti e le recidive di abrasione, erosione o abfrazione sono state le cause della riduzione del tasso di successo e del tasso di ritenzione. 

Quanto è importante lo spessore dello strato di adesione e perché? E in relazione a ciò, quanto è importante la radiopacità di un sistema adesivo?
Frankenberger: Gli adesivi senza riempitivi possono causare problemi quando lo strato è troppo spesso in quanto alla lastra apparirebbe come un gap. Pertanto, io preferisco usare adesivi con uno spessore del film ridotto. Quando è così, la radiopacità non svolge un ruolo importante. Potrebbe essere un fattore di qualche interesse solamente quando l’adesione avviene su dentina affetta da carie dove gli strati ibridi sono molto spessi.

Peumans: Se l’adesivo presenta uno spessore del film inferiore a 10 µm, come spesso accade con gli adesivi universali, vi è un maggior rischio di carente stabilizzazione dell’interfaccia adesiva e di riduzione della capacità dello strato adesivo di assorbire le sollecitazioni imposte dal composito da restauro applicato sopra e soggetto a contrazione. Inoltre, la polimerizzazione di uno strato di adesivo molto sottile non è ottimale a causa dell’inibizione dell’ossigeno. Allora la radiopacità diventa importante per evitare un’errata interpretazione della presenza di recidiva di carie sotto il restauro, a maggior ragione quando il restauro viene valutato da un altro dentista.

Krejci: Credo che la situazione ottimale si collochi da qualche parte nel mezzo. Le proprietà fisiche di un sistema adesivo sono inferiori rispetto a un composito per restauro ad elevato riempimento e dunque uno strato adesivo spesso può compromettere le proprietà biomeccaniche del sistema per restauri. Dunque, lo strato adesivo dovrebbe essere il più sottile possibile ma sufficientemente spesso da consentire un accoppiamento completo con il composito da restauro. La radiopacità è un vantaggio nel caso in cui il sistema adesivo sia stato applicato, per qualunque motivo, in uno strato più spesso oppure nel caso di accumulo, ad esempio, negli angoli della cavità.

Attualmente si tende sempre più a usare adesivi universali disponibili in un singolo flacone. Quali sono le evidenze relative al loro tasso di successo? Cosa significa per voi personalmente un approccio “universale”?
Peumans: Un adesivo universale è un adesivo automordenzante monofase migliorato che può essere applicato con diverse modalità: etch-and-rinse, automordenzatura oppure mordenzatura selettiva solamente dello smalto. Inoltre, gli adesivi universali sono in grado di legarsi chimicamente a diversi substrati di materiale da restauro.

Si registra un crescente impiego di questi adesivi universali a fronte della loro facilità d’uso e del fatto che si possono utilizzare diversi metodi di applicazione. Per quanto riguarda l’efficienza adesiva, la loro performance è ottima nei test di forza adesiva condotti in vitro. Inoltre, mostrano una buona efficienza adesiva negli studi clinici in cui sono stati testati su lesioni cervicali non cariose, soprattutto quando almeno lo smalto viene mordenzato con acido fosforico.

Ceballos García: Purtroppo, in generale, il numero di studi clinici disponibili sulla performance degli adesivi non è ancora così elevato come vorremmo poiché i test sono difficili da condurre. Gli adesivi universali sono disponibili sul mercato da oltre dieci anni, anche se esistono solo pochi studi clinici che ne valutano la performance a lungo termine, principalmente a distanza di cinque anni dall’applicazione clinica.

Qual è la vostra opinione sull’uso di adesivi come primer per i restauri indiretti?
Frankenberger: In questi casi, io tendenzialmente continuo a usare separatamente i silani o i primer per metalli.

Peumans: Concordo. È dimostrato chiaramente in vitro che l’applicazione separata del silano sul restauro indiretto, seguita dall’applicazione dell’adesivo, genera una forza di adesione sul restauro indiretto maggiore e più duratura rispetto all’applicazione di un sistema adesivo in cui il silano è incorporato. Pertanto, noi continuiamo a consigliare di applicare il silano e l’adesivo in due passaggi distinti.

Secondo voi, quale sarà il prossimo passo nel settore degli adesivi? In quale direzione si sta muovendo la scienza?
Krejci: I materiali compositi da restauro autoadesivi.

Peumans: Esatto. Infatti, si sta effettuando molta ricerca in questo ambito. Tuttavia, attualmente l’efficienza di adesione di questi materiali autoadesivi è ancora inferiore rispetto all’efficienza adesiva del gold standard dei sistemi adesivi usati in combinazione con un composito. Un altro tema su cui la scienza sta puntando è quello dei materiali adesivi bioattivi.

Frankenberger: Ad esser sincero, sono davvero felice del fatto che finalmente abbiamo raggiunto uno standard buono con gli adesivi universali piuttosto rapidi. Per me, l’aspetto più importante, oltre alla performance adesiva pura e semplice, è la ridotta sensibilità alla tecnica impiegata. Questo aspetto è migliorato molto da quando sono stati introdotti i primi sistemi in flacone singolo.

Detto in altre parole: siamo partiti con quelli che erano gli adesivi gold standard 30 anni fa ma poi l’intera evoluzione ha seguito la strada sbagliata. Infatti, si è privilegiata la velocità rispetto alla performance e il risultato è rappresentato da una sensibilità alla tecnica inaccettabilmente elevata, come nel caso dei metodi di wet bonding. Questa fase si è conclusa molto tempo fa.

Oggi, gli adesivi universali offrono una buona performance e una ridotta sensibilità alla tecnica e questo è fantastico. Ovviamente, si è scritto molto su argomenti quali gli adesivi bioattivi, ma questa è solo una possibilità e non è un prerequisito fondamentale per gli adesivi del futuro.

Ceballos García: Sì, oggigiorno abbiamo sistemi adesivi sufficientemente efficienti per effettuare procedure di adesione dirette e indirette con facilità e prevedibilità. Gli insuccessi clinici sono principalmente dovuti a carie secondarie o fratture del restauro o del dente.

Pertanto, dovremmo puntare a sviluppare adesivi in grado di modificare il biofilm, riducendone la cariogenicità, prevenendo la carie secondaria o con proprietà di remineralizzazione. I compositi resinosi autoadesivi sono di fatto un’altra opzione. In entrambi i casi, c’è ancora molta strada da fare. 

Frankenberger: Purtroppo, il regolamento UE concernente i dispositivi medici pone molti ostacoli agli ulteriori sviluppi e gli studi clinici sono talmente più complicati e costosi rispetto agli anni 2000 che non credo che lo sviluppo di nuovi adesivi proseguirà alla stessa velocità che abbiamo visto finora.