La fotografia digitale nella clinica odontoiatrica

La fotografia clinica e le classiche presentazioni accademiche hanno subito una grande trasformazione negli ultimi dieci anni². In passato, le diapositive cliniche e la sequenza delle lezioni su slide hanno rappresentato il gold standard in odontoiatria e negli altri ambiti della medicina.
Negli ultimi dieci anni, l’accessibilità alla fotografia digitale – con i suoi sistemi di acquisizione e archiviazione e la creazione di nuovi software – ha rivoluzionato le metodologie di insegnamento e di presentazione alle conferenze. Prima dell’avvento della fotografia digitale, era molto costoso acquistare un equipaggiamento fotografico (una 35 millimetri, ad esempio) dedicato alla fotografia odontoiatrica, più varie attrezzature e accessori, ed era più probabile che fossero i dentisti con la passione amatoriale per la fotografia a comprare tutte queste attrezzature³.
Con lo sviluppo delle camere digitali, i costi sono scesi in modo considerevole.
Ciò le ha rese più accessibili per la maggior parte dei dentisti nella loro pratica quotidiana. I principali vantaggi della fotografia digitale rispetto a quella analogica derivano dall’acquisizione istantanea dell’immagine, che riduce i tempi di sviluppo della pellicola e permette un apprendimento relativamente facile.
È molto complesso stare dietro alla tecnologia, visto che si evolve ogni giorno a un ritmo rapidissimo; quindi non pensate di utilizzare la vostra attuale apparecchiatura digitale per il resto della vita: entro un paio di anni sarà già obsoleta. Con il tempo le nostre competenze e conoscenze sulla fotografia digitale miglioreranno, aumentando in noi la volontà di correggere qualche nostra vecchia foto; pertanto, reinvestire nella tecnologia fa parte della sfida per la ricerca dell’eccellenza.
Uno dei maggiori vantaggi della fotografia digitale è che le immagini possono essere visualizzate immediatamente e modificate in molti modi, utilizzando specifici software, come per il miglioramento della luminosità e del contrasto, il ritaglio, il cambio di colore o la saturazione, l’aggiunta di testo e simboli.

Tipologie di camere
Le fotocamere Digital SLR (le reflex) sono macchine di fascia alta, progettate per semi professionisti o professionisti (Figg. 1a, b). Recentemente, la maggior parte dei più importanti marchi di fotocamere ha sviluppato una gamma di reflex digitali a prezzi accessibili, che ci permette di sviluppare nel corso del tempo la nostra abilità nella fotografia clinica, per poter ottenere un livello più alto nella pratica quotidiana.
Le fotocamere reflex digitali hanno il vantaggio di avere obiettivi intercambiabili – tra cui macro e teleobiettivo – lenti controllate e porte per flash aggiuntivi, come il flash ad anello o un sistema di doppio flash. Si può anche scegliere tra fotocamere con messa a fuoco manuale o autofocus.
Sebbene le fotocamere moderne possano controllare una serie di impostazioni relative ai livelli di esposizione e al flash, queste comunque possono normalmente essere impostate anche manualmente. Questi tipi di fotocamere, tuttavia, possono risultare costosi e ingombranti da utilizzare per la fotografia clinica.
Un buon numero di macchine fotografiche digitali “point-and-shoot” sono disponibili a prezzi ragionevoli e sono in grado di scattare eccellenti fotografie cliniche, anche a livello macro. Dal 2003 sto usando una Nikon Coolpix 4500 (Figg. 2, 3), che consente immagini macro fino a 2 cm dall’oggetto e che mi ha permesso di ottenere buoni risultati (Figg. 6-14).
I vantaggi delle macchine fotografiche digitali point-and-shoot più piccole, oltre al DSLR, è che sono meno ingombranti, leggere e compatte, e funzionano bene per la maggior parte dei casi clinici. Inoltre non sono necessari obiettivi multipli.

Il gergo delle fotocamere digitali
Le fotocamere digitali catturano le immagini come elementi, chiamati “pixel”.
Un megapixel è pari a un milione pixel. Più è grande il numero di pixel contenuti in un’immagine, maggiore sarà la risoluzione dell’immagine. Per risoluzione ci si riferisce principalmente alla dimensione di stampa e alla quantità di dettagli in un’immagine quando viene visualizzata sul monitor di un computer con il 100% di ingrandimento.
Le immagini con più megapixel hanno una resa di stampa migliore. Molti fotografi, dilettanti e professionisti del digitale, ritagliano le fotografie, riducendole, a volte drammaticamente, di dimensione, solo per mettere a fuoco un elemento chiave dell’immagine stessa. Ovviamente, più pixel ci sono in un’immagine, più facilmente è possibile ritagliarla, conservando la sua qualità.
Ritengo che 6 megapixel sia un numero sufficiente per l’uso nella fotografia clinica digitale: permette, infatti, di utilizzare le immagini per la presentazione ai pazienti e per le lezioni, utilizzando software come Microsoft PowerPoint (www.microsoft.com) oppure software open source, che possono essere scaricati da internet, come OpenOffice (www.openoffice.org); è possibile inoltre stampare le immagini a dimensioni ragionevoli (300 x 450 mm) anche per i manifesti delle presentazioni.
Le immagini vengono memorizzate su una scheda CompactFlash (Scheda CF) o Secure Digital (SD). Esistono differenti tipi di file (raw, jpeg e tiff), tutti con scopi diversi. Un file raw è paragonabile all’immagine nascosta contenuta in una parte di pellicola esposta, ma non ancora sviluppata. Ciò significa che il fotografo è in grado di estrarre l’immagine con la massima qualità possibile, al momento dell’acquisizione, o in futuro. Questo formato è utilizzato soprattutto nella fotografia professionale.
Un file jpeg è un file compresso e dopo il salvataggio perde la sua qualità. Ciò determina una qualità inferiore e file di immagine più piccoli. Per molte applicazioni, questa qualità delle immagini è più che sufficiente. Tra l’altro, file più piccoli si possono trasmettere per via elettronica in modo più facile. Un file tiff è compresso, ma non perde di qualità dopo essere stato salvato, quindi risulta più grande dei file jpeg. Il formato tiff può essere utilizzato con i software di presentazione; l’unico inconveniente è che il software giri più lentamente a causa di una maggiore grandezza dei file. In generale, sono propenso a utilizzare il formato jpeg fine per salvare le immagini, poiché poi possono essere facilmente trasferite al computer e utilizzate a scopo di presentazione.

Standardizzazione delle foto
Non è mai stato così facile standardizzare le fotografie e usare immagini cliniche di alta qualità controllata. La distanza focale può essere standardizzata fissando un pezzo di filo interdentale o la cinghia al fondo della fotocamera e tenendola in prossimità di una superficie adeguata (il mento, ad esempio) del paziente⁴. Questo assicura che sarà sempre alla medesima distanza dal paziente per tutte le prossime viste.
Nella fotografia macro, per l’acquisizione di immagini “close-up” [ravvicinate, NdR] del soggetto, possono essere utilizzati un obiettivo macro e un flash ad anello per reflex digitale. Le luci ad anello (di solito si tratta di led ad anello montati sull’obiettivo) possono essere usate anche per la maggior parte delle fotocamere point-and-shoot (Fig. 3). Non sempre è essenziale avere tutti questi accessori, dal momento che non si ha necessariamente sempre bisogno di avvicinarsi al soggetto. Queste fotocamere sono in grado compensare automaticamente le diverse condizioni di luce e alcune riescono anche a bilanciare distanze macro. Avvicinandosi troppo, infatti, si rischia di sovraesporre alcune aree e di bloccare il flash in determinate aree, causando ombre. La tecnica migliore è quella di tenersi lontano dal soggetto e utilizzare lo zoom ottico per avvicinarsi alla zona da fotografare. In questo modo, si rimane abbastanza lontani per disperdere la luce del flash su un’area più grande. Con l’editing digitale poi, è possibile ritagliare qualsiasi zona anatomica estranea. Se l’immagine è stata presa in alta risoluzione, sarà sufficientemente grande anche dopo il ritaglio di parti indesiderate⁵.

Funzioni base
Sono disponibili quattro modalità di esposizione nella maggior parte delle fotocamere reflex e tutte impiegano un sistema di misurazione through-the-lens (attraverso l’obiettivo).

Priorità di diaframma
Il diaframma è la lente di apertura. Il controllo della sua apertura consente al fotografo di controllare quanto l’obiettivo venga aperto durante lo scatto. Quanto più l’obiettivo è aperto, maggiore sarà la quantità di luce che entra nella fotocamera e più luminosa sarà l’esposizione. Una volta selezionato il valore d’apertura, la fotocamera sceglierà automaticamente la corretta velocità dell’otturatore per ottenere un’esposizione sufficiente. Impostando il valore d’apertura, il fotografo determina la profondità di campo (il piano di nitidezza) dell’immagine. Si può selezionare un valore di apertura basso (numeri f grandi) per un piano di messa a fuoco più ampio (Fig. 4) e un valore di apertura del diaframma più alto (numeri f piccoli) per un piano di messa a fuoco più stretto (Fig. 5).
Un problema di profondità di campo, per esempio, è il caso in cui l’intera dentatura può essere fotografata completamente a fuoco solo se il piano focale è posizionato con cura. Pertanto, non bisogna mettere a fuoco i denti anteriori (cerchi gialli in Fig. 4). Per una vista frontale, il punto di messa a fuoco deve essere posizionato all’incirca sui canini.

Priorità di tempo
La velocità di scatto dell’otturatore controlla la quantità di luce che entra nell’obiettivo quando si realizza l’immagine. Se desideriamo più luce, il fotografo deve impostare una velocità di scatto più lenta. Una volta selezionata la velocità di scatto, la fotocamera seleziona automaticamente il corretto valore di apertura del diaframma per ottenere una esposizione sufficiente. Questa modalità di scatto non è molto adoperata per gli scopi della fotografia intraorale.

Program
La fotocamera seleziona automaticamente sia l’apertura del diaframma sia la velocità di scatto dell’otturatore in base a un programma integrato.

Manuale
Il fotografo seleziona sia l’apertura del diaframma sia la velocità di scatto, ma l’esposimetro collocato all’interno della fotocamera può essere ancora utilizzato per calcolare la corretta esposizione. Per la fotografia in odontoiatria è importante avere il controllo delle caratteristiche d’esposizione. Pertanto, sono preferibili le modalità con priorità di diaframma o le impostazioni di esposizione manuale.

Accessori per la fotografia intraorale
Strumenti essenziali per la fotografia in odontoiatria sono un retrattore di guance e specchi da fotografia intraorale (Tab. 1). L’uso di questa attrezzatura ci permette, come medici, di far apprendere il nostro gruppo di lavoro e migliorare il coinvolgimento dello staff. Credo sia importante delegare il processo della fotografia intraorale ad altri membri del personale; è quindi indispensabile saper insegnare e sottolineare gli elementi standard che devono avere tutte le immagini scattate, così ogni membro del personale sarà preparato per raggiungere l’elevato grado di qualità richiesto.
L’orientamento dell’immagine è importante. Il piano occlusale dovrebbe essere parallelo al quadro orizzontale della fotografia visibile attraverso il mirino, una fotografia scattata dal basso sarà distorta e modifica la prospettiva dei denti. Le fotografie laterali devono essere prese perpendicolarmente ai denti, questo è possibile con l’utilizzo di uno specchio (Figg. 7, 8, 11a). Le fotografie laterali ottenute senza l’ausilio di uno specchio mostreranno solo pochi denti, e la messa a fuoco sarà sui canini e sui premolari (Fig. 11b). Per le visioni occlusali, la fotocamera dovrebbe essere posizionata perpendicolarmente, il più vicino possibile allo specchio occlusale (Figg. 9, 10). Quando si ottengono immagini di denti isolati, un modo per migliorare l’immagine è usare uno sfondo nero (contrastor). Lo sfondo nero migliora la qualità dell’immagine e mette in evidenza le regioni traslucenti dei denti (Figg. 12, 13). 

Accorgimenti per fotografie in odontoiatria

Usare retrattori di guance;

Usare specchi fotografici dentali (riscaldare con un prodotto specifico per togliere l’appannamento e la saliva);

Se l’immagine è troppo luminosa, aumentare i numeri f (ridurre l’apertura del diaframma);

Se l’immagine è troppo scura, diminuire i numeri f (aumentare l’apertura del diaframma);

Scatta il maggior numero di fotografie, potrai eliminarle in seguito.

Tab.1

Radiografie
Potrebbe essere difficile ottenere immagini radiografiche da pellicola. La pellicola è collocata su una cassetta radiografica, in seguito si prende l’immagine. In molti casi si otterrà un’immagine grigio verde, a causa della luce fluorescente nel negatoscopio, che produce sfarfallio sulla frequenza di rete. In sintesi, quando si ottiene l’immagine, la luce fluorescente può attivare o disattivare lo sfarfallio, così da alterare il colore dell’immagine (Fig. 14a).
Ci sono molti modi, complessi, per controllare la dominante di colore, noi abbiamo trovato due metodi che sembrano raggiungere facilmente i risultati desiderati. L’immagine può essere manipolata per ottenere una foto in bianco e nero (Fig. 14b) adoperando un software come Adobe Photoshop (www.adobe.com), o un software open source come Gimp (www.gimp.org). Il secondo metodo – più semplice – è impostare la fotocamera digitale in modo da catturare immagini in bianco e nero (Fig. 15).

Software per le presentazioni
Per le presentazioni io uso OpenOffice. È praticamente del tutto simile a Microsoft Office; l’unica differenza è che permette di salvare i documenti in qualsiasi formato disponibile, come quelli adoperati da Microsoft Word e Google Docs. OpenOffice offre inoltre un programma chiamato Impress, che è equivalente a PowerPoint. Io preferisco usare una base nera o bianca come sfondo per le mie slide: questo fa emergere le immagini nelle slide (Fig. 16; Tab. II).
Le presentazioni possono essere usate sia per i pazienti sia come strumenti educazionali quando si vuole tenere una lezione, per esempio. Trovo utile, inoltre, scattare una fotografia posizionando il più vicino possibile al dente una scala colore, così da inviare al tecnico di laboratorio tutte le informazioni disponibili (Fig. 17).
L’immagine può essere inviata al laboratorio sia come jpeg sia come file Impress di OpenOffice. Il tecnico sarà in grado di utilizzare l’immagine per creare un restauro con il corretto colore e la giusta caratterizzazione.
Io di solito adopero le immagini ottenute pre e post intervento per qualsiasi lavoro di restauro o impianto, e fornisco le immagini all’odontotecnico, dal momento che di rado i tecnici possono vedere il loro lavoro in situ.
Uso di solito anche un altro programma open source (Gimp) per modificare le immagini, per ritagliare qualsiasi elemento di distrazione indesiderato, come i retrattori (Figg. 18, 19; Tab. III).
Questo software permette inoltre di riorientare l’immagine, se non è parallela al piano orizzontale, grazie allo strumento di rotazione. L’immagine viene salvata in modo semplice e poi importata nel programma di presentazione.

Accorgimenti per presentazioni in odontoiatria

Usare lo strumento di ritaglio per rimuovere apribocca e retrattori;

Quando si utilizzano software di presentazione, usare uno sfondo nero o bianco per le immagini;

Non utilizzare troppi effetti nella presentazioni, questo può distrarre il pubblico;

Non usare effetti sonori.

Tab. 2
 

Fotocamere SLR raccomandate e loro impostazioni per la fotografia intraorale
Fotocamera	Nikon DSLR	Canon DSLR	Nikon DSLR
Flash	Flash Nikon R1C1	Flash ad anello Sigma o flash ad anello Canon	Flash ad anello Sigma
Regolazione	TTL	eTTL	1/4
Apertura diaframma	F22	F25	F25
Tempi	1/160	1/125	1/160

Tab. 3

Conclusioni
Secondo la legge di Moore, il numero di transistor integrato nei circuiti è raddoppiato di anno in anno dopo l’invenzione dei circuiti integrati. Moore aveva previsto che questo sarebbe stato un trend continuo.
È evidente, quindi, che quando questo articolo andrà in stampa, la tecnologia fotografica avrà fatto ulteriori progressi, ma i principi per catturare le immagini resteranno gli stessi.
Osservare semplici regole al fine di garantire immagini standard, permetterà a tutti gli operatori del dentale di ottenere immagini di buona qualità. Un’importante applicazione pratica della fotografia digitale in odontoiatria è la possibilità di verificare e migliorare le immagini.
È interessante notare che mentre scrivo questo articolo, a Barcellona, nel febbraio 2011, si è svolto il World Mobile Congress. In questo evento sono stati presentati molti tablet (Figg. 20a-c). L’uso di questi nuovi dispositivi nella pratica di ogni giorno è un importante strumento di educazione per il paziente.
Le immagini possono essere archiviate su tablet e importate su un software di presentazione, un gesto più “patient friendly”.
Il tablet può essere inoltre usato dal team odontoiatrico per educare i pazienti.
È importante tenere presente che la fotografia in odontoiatria è una parte essenziale dell’odontoiatria, adoperata non solo per documentare ma anche per illustrare e per educare.

La bibliografia completa è disponibile presso l’Editore.
  

L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 di Cosmetic Dentistry Italy 2013