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Utilizzo del laser a diodo associato alla strumentazione parodontale non chirurgica come trattamento alternativo e nella gestione di infiammazioni recidive

Fig. 1 - Radiografia periapicale iniziale, in cui si evidenzia un difetto osseo verticale significativo, distalmente al secondo premolare mascellare di sinistra. Da notare, inoltre, la presenza di depositi calcificati sulla superficie radicolare distale di tale elemento. È evidente una “freccia radio trasparente”11 sull’aspetto distale del primo molare, segno di compromissione della biforcazione distale.
Marisa Roncati

Marisa Roncati

ven. 5 settembre 2014

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La strumentazione non chirurgica rappresenta la prima fase terapeutica, essenziale e imprescindibile, dopo una diagnosi di patologia parodontale placca-indotta1. I parametri parodontali biometrici, associati alla diagnosi e alla prognosi, relativi al caso, dovrebbero guidare nella formulazione del piano di trattamento più idoneo a eliminare o alleviare i segni e i sintomi della patologia presente, al fine di arrestare, o evitare, un’ulteriore progressione della malattia2.

Al termine della preparazione iniziale, il clinico esegue una rivalutazione, proponendo ulteriori trattamenti, nel caso in cui le condizioni cliniche non si associno a una prognosi di stabilità3. In presenza di lesioni residue, soprattutto localizzate nei settori posteriori, la terapia chirurgica rappresenta un percorso idoneo per la gestione di tali siti.

Al paziente vengono illustrate le motivazioni di una soluzione chirurgica. Non sempre, però, ciò che è proposto dal clinico come la soluzione più indicata, è poi accettato dal soggetto in cura. La reazione iniziale del paziente alla terapia parodontale può essere correlata all’intelligenza emotiva4. Per tale motivo, con il termine “alternativo” si intende un tipo di trattamento “deciso in alternativa”, limitatamente a quelle condizioni cliniche in cui non sia possibile eseguire un trattamento più tradizionale, specifico e indicato per il tipo di problema diagnosticato5. Si pensi ai pazienti con gravi problemi di compromissione sistemica, per cui risulti sconsigliato un trattamento di tipo tradizionale (ad esempio, pazienti che assumono bifosfonati a dosaggi molto elevati oppure che hanno assunto tali farmaci per anni per via endovenosa, come terapia antitumorale) e per i quali si preferisce evitare un trattamento odontoiatrico di tipo più tradizionale, pazienti con gravi patologie cardiache, con diabete non adeguatamente controllato, forti fumatori3; oppure il caso di pazienti apprensivi che rifiutino la chirurgia per ansia, sfiducia e/o per motivi economici. Di seguito si illustra un caso alquanto emblematico di tale management clinico. Un paziente, maschio, di 45 anni, in buone condizioni di salute generale, si è presentato all’osservazione del clinico, per una visita di controllo. Erano presenti vistose recessioni multiple nell’intera cavità orale (Fig. 2), conseguenza di manovre di igiene eccessivamente vigorose.

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I valori del sondaggio erano generalmente nella norma, fatta eccezione per la zona mascellare, di sinistra (Figg. 2, 3). È stato eseguito uno status radiografico completo. La radiografia periapicale evidenzia un difetto osseo verticale significativo, localizzato distalmente al secondo premolare (Fig. 1). Il sondaggio iniziale era di 11 mm, associato a sanguinamento (Fig. 2). La sonda parodontale rileva abbondanti depositi calcificati, in sede sotto gengivale (Fig. 3). Il paziente riferiva di essere in cura presso un altro dentista e di sottoporsi a sedute di igiene professionale ogni 6 mesi. Il paziente viene sottoposto a terapia causale, secondo un protocollo che prevede tre sedute ravvicinate, con l’uso aggiuntivo del laser a diodo 808 nm (1 Watt in modalità pulsata – pw – equivalente a 0.5 W in modalità continua – cw – per 30 sec. in ciascun sito in duplicato, 360 secondi in totale, fluenza: 62 J/cm2, frequenza: 10 Hz) entro una settimana, e una quarta seduta nell’arco di 30 giorni circa6.

La rivalutazione del caso, viene effettuata dopo circa un anno dal trattamento iniziale, in assenza di esigenze specifiche7. La Fig. 4 documenta un miglioramento dei valori di sondaggio che, verosimilmente, si associa alla formazione di un epitelio di giunzione lungo8. Il paziente ha seguito un programma di mantenimento con richiami trimestrali, in assenza di uso aggiuntivo del laser a diodo. Nove anni dopo il trattamento iniziale, in occasione di un appuntamento di richiamo, il clinico intercetta una recidiva di patologia parodontale: 9 mm (Figg. 5, 6) sull’aspetto disto-palatale e 8 mm sull’aspetto disto-vestibolare del secondo premolare mascellare di sinistra. Di nuovo il paziente esprime la precisa volontà di evitare interventi chirurgici, anche se proposti. Si procede, di conseguenza, a un trattamento parodontale non chirurgico, con l’uso aggiuntivo del laser a diodo 980 nm (Fig. 7) (Doctor Smile, Lambda S.p.A.,VI, Italy). I parametri utilizzati sono i seguenti: potenza 2.5W - media 0.7W - 10 kHz; modalità: pulsata (pw) Ton =30μs Toff=70μs per 30 sec., in ciascun sito in duplicato, fluenza: 120 J/cm2.

Si programma un ulteriore appuntamento, ravvicinato, per controllare l’effettiva rimozione della noxa patogena e motivare il paziente a una congrua igiene domiciliare, in occasione del quale si utilizza di nuovo il laser a diodo 980 nm, (Wiser, Doctor Smile, Lambda S.p.A.,Vi, Italy), con gli stessi parametri, utilizzati dell’appuntamento precedente: potenza 2.5W - media 0.7W - 10 kHz; modalità pulsata (pw) Ton =30μs Toff=70μs per 30 sec., in ciascun sito in duplicato, fluenza: 120 J/cm2, sempre in associazione alla strumentazione parodontale non chirurgica, secondo necessità (Fig. 7). Si esegue un sondaggio delicato del sito, che rileva un miglioramento dell’infiammazione. Si ipotizza la presenza di una “pocket closure”9: l’inserto del laser, infatti, non riesce a penetrare oltre i 2 mm nel solco parodontale (Fig. 8). Si decide per l’utilizzo del laser a diodo, in occasione di una seconda seduta a pochi giorni di distanza dalla prima, allo scopo di stabilizzare i risultati ottenuti6 e per favorire la guarigione, con la formazione di un epitelio di giunzione lungo10. Alla rivalutazione parodontale, dopo sei mesi dal trattamento della recidiva, si rileva una profondità di sondaggio nella norma, in assenza di sanguinamento (Figg. 9, 10). La radiografia (Fig. 11) documenta una migliore qualità del supporto osseo e la presenza di una lamina dura più rappresentata. In particolare, in sede interprossimale tra il primo e il secondo molare mascellare di sinistra, non è più presente la “freccia radio trasparente”, indicativa di una compromissione della biforcazione distale11.

Conclusioni
La gestione di casi complessi risulta non predicibilie, soprattutto se il paziente non accetta il piano di trattamento considerato ideale. Si raccomanda l’utilizzo del laser a diodo, in associazione a strumentazione parodontale non chirurgica, almeno una volta all’anno, al fine di stabilizzare i risultati clinici ottenuti.

Bibliografia
1. American Academy of Periodontology A.A.A Comprehensive Periodontal Therapy: A Statement by the American Academy of Periodontology. J Periodontol, 2011; 82:7,943-949.
2. Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, Heitz F, Needleman I, Moles D.A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis.J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:92-102.
3. American Academy of Periodontology Statementon Risk Assessment.J Periodontol 2008;79:202.
4. Umaki TM, Umaki MR, Cobb CM.The psychology of patient compliance: a focused review of the literature.J Periodontol. 2012 Apr;83(4):395-400.
5. Roncati M., Terapia Parodontale Non Chirurgica Indicazioni, Limiti e Protocolli Clinici con l’uso aggiuntivo del Laser a Diodo, Quintessenza ed., in press.2014.
6. Roncati M. Il laser a Diodo Tecniche operative step by step, applicazioni, protocolli e casi clinici con follow-up. DVD TUEOR ed., Feb. 2014 Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, Kim SW, Kim DM.
7. Roncati M. Protocolli di trattamento parodontale non chirurgico. Dental Tribune, Tueor, Aprile 2014 ;VII : 1,16-19.
8. Hämmerle CH, Giannobile WV; Working Group 1 of the European Workshop on Periodontology. Biology of soft tissue wound healing and regeneration--consensus report of Group 1 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2014 Apr;41 Suppl 15:S1-5.
9. Tomasi C, Wennström JL. Full-mouth treatment vs. the conventional staged approach for periodontal infection control. Periodontol 2000. 2009;51:45-62.
10. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, Kim SW, Kim DM, Nevins M. Human clinical and histologic evaluation of laser-assisted new attachment procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Oct;32(5):497-507.
11. Roncati Parma Benfenati M. e coll. Le Radiografie Presupposti scientifici e tecnici; Procedure operative; Protezione. Collana diretta da C. Guastamacchia e V. Ardizzone: “Prevenzione e Igiene Dentale” Masson ed. Milano, 2002.

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