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I laser a diodi per il trattamento parodontale - La storia continua

Fay Goldstep, George Freedman

Fay Goldstep, George Freedman

mar. 20 dicembre 2011

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Da più di 25 anni, i laser fanno parte del panorama dentale. Sfortunatamente, in passato tendevano a essere apparecchiature grandi, indaginose e costose, per lo più ignorate. Solo recentemente sono stati resi disponibili laser a diodi a prezzi abbordabili, facili da usare. Di conseguenza, in tempi molto brevi, il laser a diodi ha dimostrato di essere “il manipolo per tessuti molli” ideale.

Il laser a diodi funziona come manipolo essenziale per tutte le procedure sui tessuti molli, proprio come il manipolo dentale è essenziale per tutte le procedure sui tessuti duri. Tra i vantaggi del laser a diodi per le applicazioni sul tessuto molle vi sono: precisione chirurgica, chirurgia senza sangue, sterilizzazione del sito chirurgico, gonfiore e cicatrizzazione minimi, minimale sutura e virtualmente assenza di dolore durante e dopo la chirurgia.
E per quanto riguarda l’uso del laser a diodi per il trattamento della malattia parodontale (Trattamento Parodontale Laser Assistito)? Già nel 1998 è stata usata una precedente versione di laser a diodi per il trattamento di tasche parodontali(1). Quindi, perché oggi vi sono così tanta confusione e controversie riguardo all’uso del laser per il trattamento di malattia parodontale? È necessario chiarire e semplificare!
Prima di tutto, come implica la definizione Terapia Parodontale Laser Assistita (Laser Assisted Periodantal Treatment - LAPT), il laser è soltanto una parte dell’equazione del trattamento. Il laser non deve essere visto come un trattamento a sé stante della malattia parodontale.
Secondariamente, il laser può non essere di aiuto alcuno in casi di malattia parodontale molto avanzata. Tali casi possono richiedere un approccio chirurgico.
Inoltre, per quanto riguarda i vantaggi della Terapia Parodontale Laser Assistita, dobbiamo specificare il particolare tipo di laser utilizzato. Diverse categorie di laser hanno dimostrato di ottenere risultati positivi.
Per scopo di chiarezza e semplicità, questo articolo tratta esclusivamente il laser a diodi, perché la sua facilità di impiego e il costo abbordabile lo hanno reso il laser predominante in odontoiatria.

I laser a diodi per il trattamento parodontale
Per i loro effetti nella Terapia Parodontale Laser Assistita, sono stati studiati due tipi di laser a diodi: Il laser a diodi (che emette alti livelli di energia luminosa), e il laser a diodi a basso livello (che emette energia luminosa a bassa intensità).
Nella letteratura dentale vi è un’interessante evidenza del fatto che l’aggiunta del trattamento con laser a diodi allo scaling e alla levigatura radicolare (SRP) porta a risultati migliori e di durata maggiore(2). Il trattamento SRP è il gold standard della terapia parodontale non chirurgica.
I laser a basso livello per la biostimolazione venivano utilizzati in medicina già dagli anni Ottanta. L’effetto terapeutico è in assenza di taglio e a bassa intensità e copre un’area molto più ampia del laser tradizionale.
La terapia con laser a basso livello (Low Level Laser Therapy - LLLT) è il trattamento in cui l’energia luminosa emessa dal laser sollecita risposte cellulari e biologiche favorevoli. Su un livello cellulare, il metabolismo viene aumentato, stimolando la produzione di ATP (adenosina trifosfato), il combustibile che alimenta le cellule. Questo aumento di energia è disponibile per normalizzare la funzione cellulare e promuovere la guarigione del tessuto(3,4).
Le funzioni del laser a diodi e del laser a diodi a basso livello sono rimaste separate fino a poco tempo fa.
Grazie all’introduzione del puntale di biostimolazione, il laser a diodi è in grado di fornire sia gli effetti di taglio sia quelli terapeutici. Quando si usa un puntale a basso livello, l’energia laser viene distribuita su un’area più ampia, diminuendo il livello di energia e producendo l’effetto terapeutico a basso livello. Questi puntali ausiliari sono disponibili da due produttori di laser (Figg. 1-4).
Usate insieme, queste due modalità di trattamento laser assicurano vantaggi che aiutano a guarire la risposta infiammatoria cronica nella tasca parodontale. Questo si verifica bene nel trattamento delle parodontiti da leggere a moderate. I pazienti possono essere trattati in modo minimamente invasivo, senza chirurgia, nello studio odontoiatrico. Se necessario, è possibile eseguire l’approccio chirurgico in un secondo tempo.

La tasca parodontale
La malattia parodontale è una malattia infiammatoria cronica causata da infiammazione batterica. L’infiammazione è la risposta del corpo per distruggere, diluire o confinare l’agente dannoso(5).
Sfortunatamente, se la situazione rimane cronica, questo meccanismo di protezione del corpo per difendere se stesso contro la minaccia diventa distruttivo per i tessuti.
Nella malattia parodontale, la tasca parodontale contiene diverse sostanze che contribuiscono al protrarsi della condizione di malattia (Fig. 5):
1. placca e tartaro sulla superficie del dente;
2. batteri patogeni;
3. un rivestimento epiteliale ulcerato con tessuto di granulazione e sottoprodotti batterici.
Che cosa è necessario per la guarigione della tasca?
- SRP: eliminazione di placca, tartaro e altri detriti dal dente per creare una superficie assolutamente pulita;
- decontaminazione: eliminazione di tutti i batteri patogeni presenti nella tasca;
- curettaggio: eliminazione di tessuto di granulazione, prodotti batterici e aree ulcerate per ottenere un rivestimento epiteliale pulito, senza zaffi di tessuto (residui epiteliali);
- biostimolazione: per iniziare il processo di guarigione.
La seguente è una sequenza per mostrare come tutto ciò può essere eseguito facilmente, in modo non chirurgico, minimamente invasivo.
1. Il tartaro viene rimosso con SRP. Questa procedura è stata bene documentata in letteratura come gold standard della cura e trattamento parodontale non chirurgico.
Il laser a diodi e il laser diodi a basso livello sono ideali per le altre fasi:
2. Dato che l’infezione batterica è l’inizio della risposta infiammatoria cronica della parodontite, l’effetto battericida e disintossicante del trattamento laser costituisce un vantaggio(6). L’efficacia battericida del laser a diodi, soprattutto contro paropatogeni specifici, è stata ben documentata(7-10). Inoltre, vi è una significativa soppressione del A. Actinomycetemcomitans, un batterio invasivo che non è facilmente trattabile con il trattamento convenzionale mediante detartraggio e levigatura radicolare. L’A A, come è generalmente chiamato, non è presente solo sulla superficie radicolare malata, ma invade anche il tessuto molle adiacente, rendendolo virtualmente impossibile da rimuovere con i soli mezzi meccanici(11-13). L’energia del Laser a diodi è in grado di penetrare dentro al tessuto molle per eliminare questo patogeno.
3. Il laser a diodi è uno strumento specifico adatto a trattare il tessuto molle malato. L’energia del laser a diodi è bene assorbita da melanina, emoglobina e altri cromofori che sono presenti nella malattia parodontale(14). La dichiarazione del 2002 dell’American Academy of Periodontology, riguardo al curettaggio gengivale(15), afferma che il “curettaggio gengivale, eseguito con qualsiasi metodo, dovrebbe essere considerato come una procedura che non ha alcun vantaggio addizionale al solo SRP nel trattamento della parodontite cronica”. Però, il diodo raggiunge in modo specifico il tessuto gengivale malato, eseguendo un efficace curettaggio che produce un rivestimento epiteliale pulito e liscio senza residui di tessuto.
Ha anche dichiarato che tutti i metodi concepiti per il curettaggio (inclusi i laser), “hanno lo stesso obiettivo, ovvero la rimozione completa dell’epitelio” e “nessuno di questi metodi alternativi ha un vantaggio clinico o microbico che supera la strumentazione meccanica con una curette”.
Questa era la scienza del 2002. Ora siamo nel 2011 e questa dichiarazione dell’AAP non è stata aggiornata. Alcuni studi hanno dimostrato che la strumentazione dei tessuti molli nella tasca parodontale malata con il laser a diodi porta alla completa rimozione epiteliale, mentre la strumentazione convenzionale con curette lascia significativi residui epiteliali(16). Quindi, in realtà, il laser a diodi ha un vantaggio clinico rispetto alla strumentazione meccanica con una curette.
4. Questo passaggio richiede il puntale laser a basso livello. Alcuni studi hanno dimostrato che la luce laser a basso livello influisce sui tessuti danneggiati, ma non su quelli sani. La biostimolazione con laser normalizza la funzione della cellula e promuove la guarigione e la riparazione(17).
Tra gli effetti secondari vi sono un aumentato flusso linfatico, la produzione di endorfine, un’aumentata microcircolazione, un’aumentata formazione di collagene e la stimolazione di fibroblasti, osteoblasti e odontoblasti. Questo stimola la risposta immunitaria, la riduzione del dolore e la guarigione della ferita(4).
Alcuni studi hanno dimostrato che la Terapia Laser a Basso Livello, eseguita insieme all’SRP su pazienti con parodontite lieve(18) e con parodontite cronica avanzata(19) può migliorare significativamente i risultati del trattamento e la stabilità a lungo termine dei parametri della salute parodontale.
I quattro passaggi sopra elencati creano l’ambiente ideale nella tasca parodontale affinché si verifichi la guarigione.
I laser sono un’aggiunta all’SRP e non una procedura a sé stante. D’altra parte, anche l’SRP non è una procedura a sé stante. Per creare salute, abbiamo bisogno di tutti i pezzi del puzzle.

Il protocollo attuale
Ora che sappiamo ciò di cui abbiamo bisogno, come l’otteniamo?
Il protocollo deve incorporare i quattro passaggi sopra elencati per creare l’ambiente ideale affinché si verifichi la guarigione parodontale: una superficie di tessuto duro pulita senza tartaro, nessun batterio patogeno, una superficie di tessuto molle liscia e pulita e biostimolazione.
I puntali di biostimolazione attualmente sono disponibili soltanto per due laser a diodi: Picasso di AMD e EZLaze Biolase.
I parametri individuali variano a seconda del clinico e del particolare laser a diodi utilizzato. Però, la maggior parte dei protocolli segue una formula semplice:
1. Il lato di tessuto duro della tasca viene prima trattato con uno scaler a ultrasuoni e con strumentazione manuale (Fig. 6).
2. Si passa poi alla riduzione batterica e alla coagulazione mediante laser del lato di tessuto molle della tasca(14)(Figg. 7,8). La fibra del laser viene misurata a una distanza di 1 mm dalla profondità della tasca. La fibra viene usata con un leggero contatto in modalità sweeping, coprendo l’intero rivestimento epiteliale, dalla base della tasca verso l’alto(20). La punta della fibra viene pulita spesso con una garza umida per impedire l’accumulo di detriti.
3. Il puntale del laser a basso livello viene applicato ad angolo retto e con contatto diretto con la superficie esterna della tasca (Fig. 9) per la biostimolazione.
4. Il ri-sondaggio dei siti trattati non dovrebbe essere eseguito prima di 3 mesi dopo il trattamento per permettere una corretta guarigione (Fig. 10). Il tessuto rimane fragile per questo periodo di tempo.
Le impostazioni della potenza e durata sono determinati dallo specifico laser utilizzato. Per ottenere i migliori risultati, bisognerebbe consultare i produttori per conoscere i parametri. Con l’esperienza, l’utilizzatore acquisirà maggior padronanza e sarà in grado di adattare il protocollo alle esigenze della propria attività.
Questo protocollo può essere eseguito dall’odontoiatra e/o dall’igienista come determinato dalle normative locali in ambito odontoiatrico.

Il laser a diodi e trattamento parodontale: la storia è chiara
Molti dei nostri pazienti soffrono di malattia parodontale e desiderano essere trattati in un modo minimamente invasivo. Essi non si precipitano dal parodontologo per essere sottoposti a una “chirurgia gengivale”. Dobbiamo trattare la loro malattia prima che sfugga al controllo, soprattutto quando si considera il collegamento salute parodontale/salute sistemica.
Vi è una significativa prova che l’aggiunta della Terapia Parodontale Laser Assistita al detartraggio e alla levigatura radicolare migliori i risultati del trattamento della parodontite da lieve a moderata. Il trattamento non è invasivo né fastidioso.
Ora abbiamo gli strumenti e il protocollo per trattare i nostri pazienti parodontali con una procedura che loro sono pronti ad accettare. E allora, che aspettiamo?

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L'articolo è stato pubblicato sul numero 9 di Dental Tribune Italy (speciale Laser Tribune) 2011.
La bibliografia è disponibile presso l’editore.

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