DT News - Italy - CBCT nel trattamento di un secondo e terzo molare mandibolare fusi

A. Krokidis, R. Tonini

mer. 22 ottobre 2014

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Per “fusione” si intende l’unione di due germi dentali in ogni fase dello sviluppo dentario. Gli elementi fusi possono risultare uniti a livello della dentina o dello smalto. Questo processo coinvolge gli strati epiteliali e mesenchimali del germe e dà come risultato una morfologia alterata del dente1. La camera pulpare e i canali possono essere uniti o separati e questo dipende dalla fase dello sviluppo in cui avviene la fusione.

La ragione di questo fenomeno è sconosciuta, ma fattori genetici, forze fisiche, pressione e traumi possono essere le cause primarie della fusione2. La prevalenza della fusione dentaria è alta durante la prima dentizione (0,2-2,5%) rispetto alla dentizione permanente (0,1%); in entrambi i casi, la regione anteriore ha la più alta prevalenza3. L’incidenza tra maschi e femmine è la medesima.
I casi che coinvolgono i denti posteriori sono rari in letteratura. La maggior parte dei denti presenta una fusione con i quarti molari (soprannumerari). Anche la fusione tra premolari e molari o tra secondi e terzi molari è stata riportata, ma è meno comune. In alcuni casi riportati in letteratura i denti sono fusi bilateralmente con molari soprannumerari4-9. In questi casi, il numero dei denti nell’arcata dentaria è comunque normale e la differenziazione dalla geminazione è clinicamente difficile o impossibile. Una considerazione diagnostica, ma non una regola fissa, è che i denti soprannumerari sono spesso leggermente aberranti e hanno un aspetto conico. Pertanto, la fusione tra un soprannumerario e un dente normale comporta in generale differenze tra due metà della corona fusa. Invece, nei casi di geminazione, le due metà della corona fusa sono comunemente speculari9.
Problemi parodontali si possono verificare in alcuni di questi casi5-8. Un’alta prevalenza di carie si può manifestare a causa dell’anatomia per una ritenzione maggiore della placca. Nella regione anteriore un effetto antiestetico si può presentare a causa dell’anatomia anomala. Al contrario, l’affollamento e la disfunzione occlusale possono verificarsi nella regione posteriore, specialmente nei casi di denti sovrannumerari, che spesso portano all’estrazione del dente5,10,11. I denti fusi sono solitamente asintomatici. La collaborazione di professionisti con competenze in molteplici settori dell’odontoiatria è importante per creare o raggiungere il successo funzionale ed estetico in questi casi. Metodi di trattamento diversi sono stati descritti in letteratura in relazione alle diverse tipologie e varianti morfologiche dei denti fusi, comprendenti anche quello endodontico, conservativo, chirurgico, parodontale e ortodontico3-6,10-12. Nei casi in cui sia indicata la terapia endodontica, i clinici devono essere molto attenti durante l’esecuzione della cavità d’accesso, perché l’anatomia non è predeterminata e i canali possono essere spostati dalla loro posizione normale e questo dipende dalla locazione dei due germi e se i denti coinvolti fanno parte della dentatura normale o sovrannumeraria.
Per questo motivo, i clinici dovrebbero valutare l’elemento meticolosamente, sia clinicamente che radiograficamente. Questo caso dimostra l’utilità di una scansione CBCT in aggiunta a raggi X intraorali tradizionali; infatti la CBCT permette la visione da diverse proiezioni e per questo raro caso ha garantito una corretta diagnosi e la definizione del piano di trattamento13,14.

Presentazione del caso
Una donna di 45 anni è stata riferita da un chirurgo orale, che aveva proposto un’estrazione dell’ultimo molare mandibolare a causa di dolore e anatomia anormale. La paziente lamentava dolore e pulsazione del lato sinistro della cavità orale, che si estendeva alla regione dell’orecchio e peggiorava durante la notte.
Dopo un esame extraorale e intraorale completo, il dolore è stato localizzato nella regione dei denti 37 e 38 (Fig. 1). Stimoli sia caldi che freddi causavano costantemente dolore agli elementi dentari. Una anomalia anatomica evidente viene rilevata durante l’esame clinico e viene confermata con i raggi X intraorali. In questo caso, il piano di trattamento consiste in una terapia canalare, per la pulpite del dente fuso, e un restauro diretto in composito. Inoltre, sessioni di igiene dentale sono state programmate per il paziente a causa di placca generalizzata e per evitare il peggioramento delle condizioni parodontali nella zona del dente fuso. Restauri diretti sono stati concordati con il dentista che l’aveva riferita, al fine di evitare eventuali implicazioni della polpa degli altri denti che presentavano restauri infiltrati. Inizialmente, il piano di trattamento è stato mirato alla terapia canalare del dente fuso, visto che era il più urgente. Per comprendere meglio l’anatomia di questo elemento, è stato anche eseguito un esame CBCT; questo ha evidenziato due radici indipendenti mesiale (linguali e buccali) e una sola radice distale. La radice fusa nel mezzo ha due canali indipendenti che confluiscono in un apice comune (Figg. 3, 4).
Dopo che l’anestetico a base di lidocaina 1:100.000 è stato somministrato, il dente è stato isolato con diga di gomma (KKD, Sympatic Dam). A causa della anatomia anormale, l’uso di una diga liquida fotopomelirizzante (DAM COOL, Danville Materials) è stato necessario per sigillare le lacune completamente e per evitare l’ingresso di saliva nel dente trattato e la fuoriuscita di ipoclorito di sodio nella bocca del paziente. Una cavità di accesso estesa è stata eseguita con una fresa cilindrica da 1,2 millimetri e rifinita con punta ultrasonica Start X n. 2 (Dentsply Maillefer) per visualizzare tutti i cinque gli orifizi (Fig. 5).
Una volta che la superficie è stata pulita e i canali erano visibili, è stata eseguita la negoziazione iniziale con i file manuali (K-files) e rotanti Path-Files (Dentsply Maillefer) per assicurare la percorribilità dei canali. In un primo momento K-files #10 e #08 si sono alternati lungo i canali con abbondante irrigazione con ipoclorito di sodio e l’utilizzo di EDTA gel al 17% (B&L Biotech) fino a quando il file #10 non ha raggiunto la lunghezza di lavoro misurata elettronicamente con un localizzatore apicale (Root ZX, Morita). Successivamente i PathFiles #1-3 sono stati utilizzati fino a quando il file #3 non ha raggiunto la lunghezza di lavoro di tutti e cinque i canali. Una volta confermata la pervietà, la lunghezza di lavoro è stata anche verificata radiograficamente (Fig. 6). Il passo successivo è stato quello di sagomare i canali usando strumenti reciprocanti (WaveOne, DENTSPLY Maileffer) con tecnica del singolo file. Poiché l’anatomia era variabile, la tecnica di sagomatura è stata cambiata.
Dopo aver passato il file primary (25.08, codice rosso), la misurazione del diametro apicale è stata eseguita con strumenti K-files (ISO) in NiTi.
Per il canale distale, è stato necessario anche un file di grandi dimensioni (GTX file 40/08 Dentsply Maileffer). Durante tutta la procedura, l’irrigazione con ipoclorito di sodio preriscaldato al 5,25% è stata eseguita con aghi di irrigazione (NaviTip, Ultradent) di 30 gauge e l’irrigante è stato attivato con i file IrriSafe (ACTEON)15-17.
Una volta che la sagomatura è stata completata con la verifica dei diametri apicali, sono stati selezionati i coni in guttaperca. L’irrigazione con soluzione attivata di EDTA 17% (Vista Dental Products) è stata utilizzata per rimuovere i detriti inorganici dalle pareti canalari. I canali sono stati poi asciugati con coni di carta e le radici sono state sigillate con tecnica di condensazione a caldo di guttaperca (Endo alpha 2 B&L Biotech) con coni di guttaperca dedicati e Pulp Canal Sealer. Il riempimento coronale del canale è stato eseguito con guttaperca calda (SuperEndo B&L Biotech; Figg. 7, 8). Il trattamento è stato completato con un restauro in composito diretto (Figg. 9, 10). Tutto il trattamento è stato eseguito con l’ausilio di un microscopio operativo (OMNI pico, Zeiss). Il paziente ha mantenuto il suo piano di trattamento ed è tornato per i controlli dopo la terapia canalare. Si è inoltre sottoposto ad appuntamenti semestrali di igiene orale professionale (Figg. 11-13).

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Discussione
La pianificazione del trattamento per le situazioni rare come i denti fusi è fondamentale per il successo di ogni singolo caso. Per questo motivo, i clinici devono considerare tutti i parametri prima di iniziare il trattamento. In questo caso, l’estrazione di un dente sarebbe stato il probabile esito senza un esame CBCT. Poiché i denti fusi non comportano alcun problema occlusale e parodontale, l’estrazione avrebbe causato un danno biologico notevole oltre a implicazioni economiche significative. Una volta che il piano di trattamento era definito, una scansione CBCT è stata molto utile per determinare la posizione esatta dei canali e per la progettazione della cavità d’accesso secondo l’anatomia esatta, che era diversa da quella di un normale dente singolo. La tecnica del file singolo reciprocante è stata adattata alle esigenze del dente, come nel caso della radice distale che è stata sagomata in un secondo tempo con un file di maggiori dimensioni.

Conclusioni
In conclusione, questo caso dimostra l’importanza della pianificazione del piano di trattamento. Durante la sua progettazione devono essere considerati tutti i metodi diagnostici. In questa situazione, un esame CBCT si è dimostrato efficace e prevedibile.

La bibliografia è disponibile presso l’Editore.

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