Riabilitazione diretta e indiretta mediante l’ausilio della stessa resina composita: case report

La necessità di eseguire restauri in composito nei settori posteriori non è solo di natura estetica, ma è soprattutto legata al principio di bioeconomia e alla capacità di rinforzo della struttura dentale residua1.
Con l’avvento dei moderni compositi si è passati a stratificare i materiali apponendo spessori predeterminati di dentina e smalto al fine di ottenere l’integrazione biomimetica del restauro.
Nell’ambito delle resine composite proposte sul mercato si osserva una continua ricerca di masse dentinali e smaltee con proprietà ottiche e meccaniche quanto più simili a quelli dei denti naturali.
Nella sua evoluzione il composito non è stato più considerato come “l’alternativa estetica” a materiali inaccettabili per i settori anteriori, ma si è imposto come materiale in grado di integrare estetica e funzione con caratteristiche proprie ed esclusive2-13.

Le proprietà di questi materiali ne hanno infatti permesso l’utilizzo per soluzioni dirette e indirette nei settori anteriori e posteriori a dimostrazione della loro estrema versatilità e varietà di applicazione.
Questi materiali, quindi, non hanno di fatto solamente sostituito i materiali del passato, ma hanno dimostrato di avere proprie peculiarità, fornendo un elevato valore aggiunto alla pratica clinica: attraverso l’utilizzo di masse dentinali e di smalto di diversa intensità si può mimetizzare il restauro.
Scopo del presente articolo è, attraverso la presentazione di un caso clinico, illustrare la possibilità di poter effettuare ampie ricostruzioni dirette anche nei settori posteriori grazie all’utilizzo di moderni materiali.

Case report
Il paziente, RP di anni 38, giunge alla nostra osservazione richiedendo il rifacimento esclusivamente estetico dei restauri in amalgama presenti nel settore 2 e 3. Dopo aver effettuato una lastra bite-wing, mezzo indispensabile per fare diagnosi in conservativa, ed effettuato l’esame obiettivo, si stila il piano di trattamento che prevede la sostituzione delle amalgame mediante una tecnica diretta (elementi dentari 27, 36 e 37) e indiretta (elementi dentari 25 e 26). Dalla lastra emerge (Fig. 1) che i denti 24 e 25 sono affetti da patologia cariosa presente al dei sotto dei precedenti manufatti realizzati in resina composita.
Si procede, quindi, con la procedura clinica che prevede un’odontoiatria “a settore”, cioè la sostituzione delle amalgame per quadranti.
Si isola il settore da trattare mediante diga di gomma (Figg. 2 e 3) e si inizia rimuovendo le amalgame presenti sugli elementi 26 e 27 e il tessuto carioso sui denti 24 e 25. La cavità da trattare dell’elemento 27 è di ampie dimensioni ma non coinvolge le cuspidi, pertanto su questo elemento di decide di effettuare una ricostruzione diretta con Enamel Plus HRi-Function, (Micerium, Avegno, Genova, Italy) mediante la tecnica di stratificazione (apposizione di una massa di dentina e una di smalto).
Gli elementi 25 e 26, invece, sono stati riabilitati mediante tecniche indirette: si è effettuata sotto diga la rimozione del tessuto carioso, la preparazione e il build up degli elementi dentari (Figg. 5-8). Rimossa la diga si è provveduto alla presa dell’impronta con materiale siliconico e al posizionamento di materiale provvisorio foto polimerizzabile (Figg. 9a, 9b). Dopo 4 giorni l’intarsio viene provato in bocca e poi cementato definitivamente secondo la seguente procedura:

• la superficie dell’intarsio viene silanizzata per circa 1 minuto e trattata con la resina adesiva non polimerizzata per assicurare un adeguato legame con il composito12,13 (Fig. 11).
• dente:
• a. mordenzato con acido ortofosforico al 37%;
• b. sistema adesivo prescelto: l’adesivo non deve essere polimerizzato poiché, essendo i margini dell’intarsio molto precisi, il film della resina adesiva potrebbe ostacolare il posizionamento dello stesso.

Si porta in cavità il cemento composito duale scelto per la cementazione; il materiale da cementazione utilizzato a tal scopo è un materiale composito scaldato nell’apposito fornelletto per renderlo fluido al fine di consentire il veicolo del materiale in maniera più agevole (Figg. 18a, 18b). Per facilitare il perfetto adattamento dell’intarsio in cavità si utilizzerà un vibratore a ultrasuoni o meccanico. Il composito che defluisce a livello interprossimale verrà eliminato passando il filo interdentale mentre l’assistente blocca l’intarsio con uno strumento a punta;

• c. la polimerizzazione va effettuata per diversi minuti e da diverse angolazioni per consentire la polimerizzazione completa di tutto il manufatto;
• d. si applica glicerina in gel e si polimerizza per l’ultima volta;
• e. si rifinisce il restauro con strip abrasive, gommini al silicone e paste lucidanti;
• f. si verifica l’esatta occlusione;

Il risultato estetico è gradevole e la precisione marginale ottima. Nel settore 3 siccome le lesioni cariose erano di piccola entità senza una compromissione cuspidale si è proceduto alla ricostruzione con tecnica adesiva diretta, garantendo un’ottima prestazione in termini di risultato estetico e di precisione (Figg. 14-19).

Discussioni
L’utilizzo della resina composita come materiale da restauro indiretto è stato introdotto agli inizi degli anni Ottanta per ovviare ai problemi di contrazione da polimerizzazione del materiale stesso risultando stabile sia da un punto di vista strutturale che volumetrico12.
I vantaggi di utilizzo di tale tecnica risultano essere molteplici e possono così essere riassunti:

• abrasione ridotta dell’elemento antagonista rispetto ai restauri ceramici;
• risultato estetico immediato rispetto ai restauri metallici;
• relativa facilità e rapidità di fabbricazione del manufatto;
• adattamento marginale estremamente preciso;
• contatti interprossimali efficienti;
• buona stabilità occlusale del restauro;
• ottimizzazione della morfologia della superficie occlusale;
• costo contenuto.

Il composito Enamel Plus Hri è una resina composita nano riempita studiata per garantire i requisiti citati; l’indice di rifrazione pressoché identico a quello dello smalto naturale garantisce ciò e permette lavori estetici eccellenti soprattutto nelle zone anteriori.
Sotto l’aspetto adesivo questo composito è da considerarsi come una resina microibrida composita in quanto garantisce ottime proprietà ottiche come Enamel plus HRi ma allo stesso tempo le particelle riempitive e la matrice resinosa hanno un ottimo legame13.
La cementazione adesiva, pur conferendo un’ottima resistenza al complesso dente-restauro, una pressochè insolubilità del cemento e una prevenzione dell’infiltrazione, presenta gli inconvenienti di una tecnica operatore-sensibile, associati alle difficoltà di visualizzazione e rimozione degli eccessi, soprattutto nei casi di margini cervicali subgengivali, da effettuarsi sempre e comunque sotto diga di gomma.

Conclusioni
La continua evoluzione dei materiali dentari ha condotto allo sviluppo di resine composite (Enamel plus HRi) paragonabili in termini qualità funzionali alle leghe d’oro avendo proprietà estetiche superiori agli stessi e ovviamente costi inferiori.
Questa nuova resina composita è stata recentemente introdotta non solo come materiale per ricostruzioni dirette ma anche per riabilitazioni indirette in protesi fisse e implanto supportate sopra a frameworks metallici13.

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L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, ottobre 2015.