Posturologia e Odontoiatria: un connubio possibile?

Il posturologo dovrebbe essere una figura che si intende di semeiotica e di tutti quei test di diagnosi differenziale che possano aiutarci a capire “da dove” parte il problema del nostro paziente. Potrebbe e dovrebbe assumere il titolo di “semeiologo diagnosta differenziale”.
Purtroppo, tale figura non esiste. Ognuna delle figure suddette può assurgere al titolo di posturologo senza purtroppo avere conoscenza approfondita di tutte le branche interessate ma, per contro, dare indicazioni sulle terapie da effettuare. La nostra è una branca medica molto specifica, e dovremmo essere noi odontoiatri a prenderci il ruolo di “posturologi della bocca”. Conoscere le basi della posturologia odontoiatrica è molto importante nel trattamento, nella prevenzione e nella riabilitazione dei nostri pazienti. L’esperienza in questo campo mi ha portato a validare e confermare connessioni molto frequenti nel nostro ambito, obbiettivabili da tutti i colleghi, con solo un poco di attenzione in più al corpo del paziente.
Non sono necessarie strumentazioni complesse, ma è necessaria una organizzazione dello studio particolare, ripetibile. In questo articolo cercheremo di sviscerare una delle problematiche più frequenti: la postura del capo. Il sistema stomatognatico è un complesso sistema interconnesso con la testa e il collo in modo molto stretto. Il capo a sua volta è articolato con la colonna vertebrale in modo molto “squilibrato” ovvero disassato verso il posteriore. In mancanza di funzione muscolare di sostegno, esso cade in avanti. Sono quindi i muscoli nucali, trapezi e sternocleido mastoidei a mantenere eretta la testa. Nella parte anteriore, però, un’altra catena muscolare tende a far flettere in avanti il capo: sono i muscoli elevatori e abbassatori della mandibola e quelli sottoioidei.

Fig. 1

Nella Fig. 1 ci si può rendere conto di quanto detto. Idealmente, la catena anteriore parte: 1) dal temporale e massetere; 2) continua con il digastrico, genioioideo e miloioideo; 3) finisce con i muscoli sottoioidei tiroioideo, omoioideo e sternoioideo. Questa catena anteriore, attenzione, può essere aperta o chiusa dall’occlusione dentale: sarà “chiusa” – ovvero senza soluzione di continuità – quando i denti sono a contatto, e “aperta” quando essi non lo sono. Per contro, la catena muscolare posteriore è composta da Sternocleidomastoideo e Trapezio.
Qui si gioca tutto il sistema.
Lo spazio libero interarcata “modula” appunto la lunghezza della catena anteriore. Ma lo spazio libero a sua volta è modulato dalla posizione e funzione della lingua che, guarda caso, si inserisce sullo ioide. Senza andare a cercare connessioni presenti, ma più “lontane”, si può già capire che la postura della testa sarà mediata, in senso sagittale, dallo spazio libero presente e dalla dimensione verticale DV dentale. Ne consegue che una DV ridotta fletterà il capo in avanti, mentre una DV aumentata farà l’opposto. Se si presta attenzione a chi ha il morso aperto scheletrico, ci si accorge che presentano un atteggiamento del capo all’indietro, mentre chi ha il morso profondo sarà “ingobbito”, come esplicato nella Fig. 2 dove si evidenzia lo stato contrattile maggiore in 2 (riduzione della DV) con conseguente ingobbimento, protrusione in avanti e riduzione della altezza apparente.
Questa è già posturologia!
Perché un paziente in morso profondo, proprio per l’atteggiamento del capo, avrà frequentemente una accentuazione della normale lordosi cervicale e problematiche algiche cervicali, mentre i morsi aperti una rettilineizzazione cervicale.
Ovviamente non sempre, perché entrano in gioco altri fattori quali la classe scheletrica, la funzione linguale ecc., solo per parlare del distretto di nostra competenza. La problematica non è solo sagittale, in quanto non è detto che il problema sia bilaterale simmetrico.
Ad esempio, in una laterodeviazione mandibolare, ci si trova davanti a una doppia componente: DV ridotta dal lato deviato e, quindi, una asimmetria che si ripercuoterà in una alterazione posturale del capo in visione frontale. Quanto questo è vero e ripetibile?
L’esperienza in questo campo risponde che è molto frequente, a patto di seguire un protocollo razionale di acquisizione.
Queste informazioni ci possono poi essere utili da un lato, per prevenire ulteriori peggioramenti nel bambino, e dall’altro per utilizzare strategie terapeutiche riabilitative che ci possono venire molto utili nell’adulto.
Un esempio: i morsi profondi, dove gli spazi sono sempre carenti. Se il paziente ha un atteggiamento della testa flesso in avanti, si potrà tranquillamente aumentare la DV di un paio di millimetri senza correre rischi, anzi migliorando il suo benessere cervicale. Ovvio che questi casi devono sempre essere prima testati con bites o provvisori diagnostici, specie se l’esperienza in questo campo è ancora carente e la curva di apprendimento è ancora agli inizi.
In questo breve ed esemplificativo excursus verrà presentato un caso illuminante su quanto spiegato in precedenza.

Case Report
Ragazzo con forti cefalee, dolori scapolari e locking articolare sx, con deviazione mandibolare ipsilaterale.
Viene analizzato allo scoliosometro che evidenzia, oltre al forte disallineamento posturale in senso frontale con squilibrio ponderale di 5 kg, una forte interiorizzazione del capo. Viene eseguita kinesiografia che evidenzia sia il locking con deviazione sia una mancanza di attivazione dei muscoli elevatori in deglutizione (deglutizione atipica con interposizione di lingua).
Viene eseguito ortotico e dopo solo un mese lo squilibrio ponderale si è annullato e la posizione del capo è già migliorata.
Dopo altri 2 mesi la situazione posturale è praticamente nella norma (sono passati solo 90 gg.) e la kinesiografia evidenzia (sull’ortotico) cinematica mandibolare quasi corretta e deglutizione corretta con normale attivazione dei muscoli elevatori.

Fig. 3

Fig. 4

Nelle Figg. 3 e 4 si evidenzia il recupero posturale. Anche le cefalee e i dolori scapolari sono scomparsi. Il ragazzo porta l’ortotico per alcuni mesi, poi, non volendo sottoporsi a trattamento ortodontico, sfugge al nostro controllo. Due anni dopo ricompare con le stesse sintomatologie di prima, con un blocco mandibolare e di nuovo forti cervicalgie e frequenti cefalee.
La madre ci riferisce che oramai da più di un anno non porta più l’ortotico, che è stato addirittura perso. Viene rivalutato allo scoliosometro ed ecco la sorpresa: il ragazzo si è ricondizionato più o meno come prima del trattamento gnatologico come si può vedere nella Fig. 5. In questa immagine è evidente la partenza, il recupero e la ricaduta.

Fig. 5

Allo stato attuale, le nostre conoscenze non ci permettono di prevedere un risultato posturale attraverso il bite, ovvero non possiamo pensare di “raddrizzare” tutti i nostri pazienti in questo modo, ma certamente possiamo pensare a stretti collegamenti e rimanere aperti alle possibilità di recupero che il nostro paziente può avere anche in altri distretti.
In altre parole, non si parte con un trattamento gnatologico per una terapia posturale, ma al contrario, possiamo monitorizzare e seguire gli sviluppi che questo trattamento provoca.
Non è detto che il bite, in quanto tale, porti a un miglioramento, ma è la posizione e la funzione che questo bite determina che provoca il cambiamento. Un bite in posizione non consona può benissimo peggiorare la situazione posturale del nostro paziente.