DT News - Italy - Ortodonzia con allineatori invisibili ALLEO

Massimiliano Ciaravolo

mer. 24 maggio 2023

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Lanciata sul mercato alla fine degli anni ‘90, oggi la terapia con allineatori trasparenti è diventata una parte fondamentale dell’ortodonzia, soprattutto nel trattamento del paziente adulto e nei quadri clinici non complessi.

Questo successo ha spinto i produttori a migliorare le caratteristiche dei propri allineatori (materiali, spessore, termoformatura) e introdurre l’utilizzo di dispositivi ausiliari (Figg. 1a-2c) (espansori, bite-ramp, tagli di precisione, elastici), allo scopo di aumentare la predicibilità degli spostamenti dentali ottenibili e la tipologia delle malocclusioni da trattare^1-5. Nonostante l’enorme mobilitazione di risorse finanziarie in tutto il mondo, finalizzate alla produzione di nuove linee di prodotti, sono pochi gli studi clinici e le prove di alta qualità sulla reale efficacia di tale trattamento, per stabilire l’affidabilità concreta degli allineatori dentali nella terapia ortodontica; sappiamo sicuramente che la durata di trattamento e il tempo alla poltrona ridotti sembrano essere vantaggi sostanziali degli allineatori rispetto ai sistemi convenzionali, oltre ad assicurare una migliore estetica, un grande comfort, un più facile mantenimento dell’igiene orale e una migliore salute parodontale. Tuttavia, sulla base dell’attuale evidenza scientifica disponibile, la terapia con allineatori dentali è efficace soprattutto nella gestione di malocclusioni lievi e mostra risultati accettabili per il trattamento di malocclusioni moderate⁶.

Figg. 1a, 1b_Utilizzo di dispositivi ausiliari (REP su miniviti nella foto a sinistra e bottoni linguali con trazione elastica nella foto di destra) per aumentare la predicibilità dei trattamenti con allineatori dentali ALLEO.

Figg. 2a-2c_Utilizzo del dispositivo ALLEO+ come ausiliare per espandere e ottenere spazio in arcata superiore, al fine di utilizzare, successivamente, un numero di allineatori ridotto e una minore quantità di stripping.

Case report
La paziente M. P. di anni 42 giunge alla nostra osservazione con la richiesta di un trattamento ortodontico di tipo estetico, al fine di migliorare l’allineamento dentale e l’esposizione del sorriso. All’analisi del volto si evidenzia un viso di forma quadrata, simmetrico ed un profilo dritto. All’esame funzionale non si rilevano disfunzioni dell’ATM. L’analisi cefalometrica (Figg. 3a-3c) evidenza una seconda classe scheletrica associata a ipodivergenza. Gli incisivi superiori presentano un’inclinazione rispetto al piano bispinale di 99,57° e la loro posizione rispetto alla linea A-Pg risulta nella norma. Gli incisivi inferiori (106,57°) sono protrusi rispetto al piano mandibolare e la loro posizione rispetto alla linea A-Pg risulta nella norma.

Figg. 3a-3c_Acquisizione dei records radiografici. Tracciato cefalometrico iniziale.

L’esame intraorale (Figg. 4a-4h) mostra un affollamento moderato in arcata superiore e inferiore e un morso profondo con un overbite di 5,29 mm, un rapporto inter-arcata di Classe II Suddivisione che si esprime con una Classe II testa a testa, sia molare sia canina a sinistra e una lieve Classe II canina e molare a destra. A complicare il quadro clinico le linee mediane non sono coincidenti, la superiore risulta deviata leggermente a destra. L’esame ortopantomografico mostra pregresse cure dentarie senza nessuna anomalia da segnalare. I valori cefalometrici dimostrano una tipologia brachifacciale con una sinfisi molto svirgolata, il che contrasta con un’eccessiva proclinazione anteriore degli incisivi.

Figg. 4a-4c_Foto extraorali di inizio trattamento.

Figg. 4d-4f_Foto intraorali di inizio trattamento.

Figg. 4g, 4h_Foto occlusali di inizio trattamento.

Con View ALLEO (Figg. 5a-5c) avremo la possibilità di analizzare i valori dentali nella tabella dei movimenti; in base ai valori di intrusione e l’ipercorrezione che abbiamo programmato, utilizzeremo una serie di ausiliari che garantiranno il successo e la risoluzione del caso (bite-ramp anteriori, elastici di Classe II, attachments rettangolari orizzontali bisellati gengivalmente o occlusalmente a seconda della direzione della forza). L’utilizzo dei bite-ramp (Fig. 6) anteriori è fondamentale per svincolare le arcate, permettendo l’estrusione posteriore e impedendo l’effetto (in questo caso indesiderato) bite-block degli allineatori. L’intrusione degli incisivi inferiori programmata produrrà sull’allineatore una forza di reazione che tenderà a scalzare posteriormente l’allineatore stesso, tuttavia ciò non avverrà proprio per la presenza di attachments posteriori bisellati occlusamente, che produrranno un’estrusione dei settori posteriori necessaria ad aiutarci nell’apertura del morso (Figg. 7a-7e).

Figg. 5a-5c_View ALLEO ci permette la visualizzazione del set-up, la quantità di stripping necessaria per ottenere un corretto allineamento, la posizione degli attachments, oltre al report biomeccanico preciso di tutti i movimenti dentali proposti all’interno del set-up.

Fig. 6_Particolare del bite-ramp sottostante all’allineatore.

Figg. 7a-7e_Step intermedio. Lo stripping è stato eseguito con le nuove Orthostrips “Central” Intensiv. Una corretta procedura di riduzione interprossimale ci permette di recuperare spazio in arcata per ottenere la risoluzione completa dell’affollamento dentale e delle rotazioni presenti.

Per la risoluzione del caso sono stati pianificati 30 allineatori superiori e 20 inferiori più una rifinitura successiva, di altri 10 allineatori per arcata, per una durata complessiva di circa 15 mesi di trattamento. Al termine della terapia (Figg. 8a-8h) le arcate si presentano ampie, allineate e ben coordinate; le linee mediane risultano coincidenti, le relazioni occlusali di destra sono state migliorate ottenendo una piena Classe I, mentre a sinistra si raggiunge una buona classe I molare-premolare, lasciando solo il 23 in classe II per non aprire spazi tra l’incisivo laterale. Nonostante l’affollamento fosse moderato, il caso preso in esame mostrava alcune criticità, parliamo della presenza di alcuni elementi dentari in arcata superiore, in particolare del 22 che presentava una rotazione di 29° (vedi Figg. 5a-5c). A tal proposito, la letteratura ci ha ampiamente dimostrato come la derotazione di alcuni elementi dentali in arcata superiore (vedi incisivi laterali) e inferiore (vedi canini e primi premolari), sia uno dei movimenti più difficoltosi da ottenere con la tecnica degli allineatori⁷.

Lo stripping (Figg. 7a-7e) è stato necessario per la risoluzione dell’affollamento in arcata superiore, ma soprattutto per recuperare spazio in arcata inferiore; non potendo proclinare ulteriormente gli incisivi inferiori oltre la sinfisi, è stato necessario recuperare spazio inferiormente, assicurandoci che le radici fossero sempre all’interno della midollare. Questa condizione non ci ha permesso di avere una risoluzione completa del morso profondo che si sarebbe potuta avere sfruttando l’intrusione relativa, dovuta proprio alla proclinazione anteriore degli incisivi, sommata all’intrusione assoluta degli stessi e all’estrusione posteriore. Nonostante questo, l’utilizzo dei bite-ramp anteriori e la pianificazione di attachments rettangoli orizzontali bisellati a seconda del movimento da ottenere (intrusione frontale ed estrusione posteriore) è stata raggiunta una discreta e accettabile apertura del morso, con un ritorno dell’overbite verso valori nella norma (Figg. 9a-9c).

Figg. 8a-8c_Foto extraorali di fine trattamento.

Figg. 8d-8f_Foto intraorali di fine trattamento.

Figg. 8g, 8h_Foto occlusali di fine trattamento.

Figg. 9a-9c_Esami radiografici dopo il trattamento, con sovrapposizione sul piano SN. Questo ci mostra come, non potendo proclinare ulteriormente gli incisivi inferiori oltre la sinfisi per sfruttare l’intrusione relativa, l’apertura del morso è stata ottenuta sfruttando al massimo solo movimenti di intrusione assoluta, seppur minimi, e movimenti di intrusione relativa superiore ed estrusione posteriore parziale, considerando la difficoltà di quest’ultima, a causa della tipologia brachifacciale della paziente.

Confronto prima e dopo il trattamento (Figg. 10a-10d)
La contenzione è stata affidata a un retainer incollato inferiore e una mascherina termostampata superiore rigida, già prevista dal piano di trattamento di Alleo (Figg. 11a, 11b). La paziente ha indossato gli allineatori per circa 22 ore al giorno, rimuovendoli solo per i pasti e per eseguire le manovre di igiene orale. La collaborazione è stata eccellente. Ogni allineatore è stato indossato per un arco di tempo di 10 giorni e le visite di controllo sono state eseguite ogni 4 settimane.

Figg. 10a, 10b_Foto extraorali ed intraorali di inizio trattamento. Il sorriso iniziale della paziente non permetteva una eccessiva intrusione degli incisivi superiori ma, nonostante questo, risulta migliorato il display dentale e l’ampiezza del sorriso.

Figg. 10c, 10d_Foto extraorali ed intraorali di fine trattamento.

Figg. 11a, 11b_Foto contenzione con retainer e mascherina rigida.

Conclusioni
La corretta scelta della malocclusione e della tipologia del paziente rappresentano sicuramente i due momenti fondamentali per affrontare qualsiasi sfida clinica con gli allineatori dentali. Il caso clinico scelto in questo articolo ci dimostra come, nonostante numerosi indiscutibili vantaggi di un trattamento estetico e confortevole, gli allineatori presentino ancora dei limiti biomeccanici per affrontare quadri clinici più complessi; alcune volte riusciamo a superarli, semplicemente applicando correttamente la biomeccanica ortodontica classica al mondo degli allineatori dentali, altre volte sarebbe più prudente scegliere alternative terapeutiche più valide alla risoluzione di quadri clinici complessi.

Alla luce delle attuali evidenze scientifiche^7,8 siamo sereni nell’affermare la necessità di integrare, al trattamento con allineatori dentali, altre soluzioni estetiche e dispositivi ausiliari, spostandoci verso un concetto di terapia ibrida, al fine di ridurre sempre di più il gap esistente tra quello che virtualmente programmiamo e ciò che invece la biologia del paziente ci dimostra.

Bibliografia

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L'articolo è stato pubblicato su aligners international magazine of aligner orthodontics Italian Edition n. 1/23.

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