Oltre trecento partecipanti al primo workshop italiano “ADR in odontoiatria, reazioni avverse a farmaci: stato dell’arte e prospettive”

Una sala gremita di oltre un centinaio tra studenti e professionisti nonché circa duecento specializzandi ed esperti collegati a distanza hanno confermato il pieno successo del primo workshop in Italia “ADR in odontoiatria, reazioni avverse a farmaci: stato dell’arte e prospettive”. Svoltosi lo scorso venerdì 23 febbraio presso la Dental School del Lingotto di Torino, il convegno, sino a oggi non preceduto da eventi simili nel panorama nazionale ed europeo,  ha analizzato tematiche e competenze attinenti alla farmacovigilanza, alla prevenzione e alla gestione delle reazioni avverse a farmaco in odontoiatria (ADR-O). Il workshop, che ha visto intervenire personalità di spicco del panorama odontoiatrico nazionale, è stato parte integrante del progetto di farmacovigilanza “ADR in Odontoiatria nell’era informatica: dalla segnalazione alla visita specialistica con un click”.

ADR in Odontoiatria nell’era informatica: dalla segnalazione alla visita specialistica con un click
Il progetto “ADR in Odontoiatria nell’era informatica: dalla segnalazione alla visita specialistica con un click”, con capofila l’Azienda Ospedaliera Policlinico di Palermo sotto la guida scientifica della Professoressa Giuseppina Campisi dell’Università degli Studi di Palermo, è stato finanziato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in chiave interregionale tra Piemonte, Sicilia e Campania. Esso è finalizzato a promuovere la farmacovigilanza in ambito odontoiatrico presso stakeholder quali medici, odontoiatri, farmacisti e igienisti dentali ma anche presso cittadini e pazienti.

«Nell’ultimo anno è stato registrato un aumento pari a due miliardi di euro nella spesa italiana destinata ai farmaci - ha osservato la docente dell’Università di Palermo -. Parallelamente è stata notata una crescita della fascia anziana della popolazione, spesse volte soggetta a politerapia per una media di più di sette diversi farmaci assunti in contemporanea». L’iniziativa è stata dapprima presentata durante congressi nazionali e paper scientifici dedicati, per poi essere oggetto di uno specifico questionario conoscitivo dedicato ai professionisti e di una FAD gratuita (https://ecm.accademiatn.it/corso/adr-in-odontoiatria-nell-era-informatica-dalla-segnalazione-alla-visita-specialistica-con); a breve sarà peraltro online la piattaforma “MedOral” di teleconsulto e segnalazione delle reazioni avverse a farmaci in odontoiatria fruibile mediante applicazione per PC e smartphone.

«Le ADR-O (Reazioni Avverse a Farmaci in Odontoiatria) possono essere generate da prodotti topici quali dentifrici, collutori o unguenti oppure da farmaci assunti sistematicamente - ha continuato la Professoressa Campisi -. Se il prescrittore non è particolarmente attento nel comunicare la possibilità di insorgenza, il paziente rischia di non mettere in relazione farmaco e patologia, con conseguente rischio di patologie  varie e di, in rari casi più gravi, exitus». La reticenza diffusa nel segnalare l'insorgenza di reazioni avverse potrebbe derivare da diverse cause, tra cui la mancanza di consapevolezza o informazioni sufficienti da parte del paziente, limitate competenze diagnostiche, la mancanza di incentivi o il timore di possibili conseguenze legali da parte degli operatori sanitari.

Le reazioni avverse a farmaci in odontoiatria
A oggi, in ambito odontoiatrico sono state elencate complessivamente sedici principali reazioni avverse a farmaci. Tra di esse figurano l’aumento del volume delle labbra, il bruxismo, la candiosi orale, la cheilite, l’eritema multiforme, le eruzioni fisse, l’iposcialia, la scialorrea, l’aumento di volume delle ghiandole salivari, le lesioni lupus-like, le lesioni orali da contatto, le mucositi da chemioterapia, l’osteonecrosi delle ossa mascellari, il pemfigo, il pemfigoide, la pigmentazione delle mucose, le pigmentazioni dentali, le reazioni lichenoidi, la sindrome di Sjogren secondaria e le ulcere orali.

«Dati farmaci possono provocare problematiche varie e correlate, alcune delle quali a oggi note e alcune delle quali ancora ignote, vuoi per l’ingresso sul mercato di nuovi prodotti vuoi per cambiamenti fisiologici nei pazienti - ha spiegato Giacomo Arduino, Professore dell’Università degli Studi di Torino che durante il convegno si è focalizzato sulle reazioni avverse nei tessuti duri dentali, nella gengiva e nella mucosa orale - Molte ricadute sono conosciute da decenni, anche se non segnalate ad AIFA, mentre altre risultano di più difficile identificazione ma, all’interno di un argomento così vasto e dalle molteplici sfaccettature, è bene descrivere e ricordare ai colleghi tali condizioni».

Una delle ADR-O maggiormente diffuse sul territorio italiano è l’aumento di volume gengivale, provocato da medicinali specifici quali anti-epilettici, immunosoppressori e calcio-antagonisti ma anche da medicinali più comunemente utilizzati quali le statine. «Per tali situazioni possono essere prescritti un trattamento conservativo, con interruzione della somministrazione e risoluzione del disturbo, oppure una terapia chirurgica, soprattutto se la patologia si associa a un controllo non efficace della placca batterica - ha proseguito Arduino -. Dato che meno del 30% della popolazione italiana possiede un odontoiatra di fiducia, sarebbe bene che il prescrittore procedesse a una corretta educazione del paziente».

Le ulteriori reazioni avverse segnalate dal professore durante il suo intervento sono state i danni ai tessuti mucosi quali le ulcerazioni legate a farmaci specifici e le pigmentazioni orali, cui in alcune casistiche possono sommarsi effetti misti e sovrapposti. «Diversamente da altri incontri maggiormente rivolti verso specificità del dentista, questo workshop ha un atteggiamento più medico, fatto di una corretta anamnesi e di una valutazione condizione sistemica del soggetto - ha dichiarato Arduino -. Eventi di questo tipo sono fondamentali per l’educazione continua della figura professionale oltre che un grande passo avanti realizzato grazie ad AIFA».

L’osteonecrosi delle ossa mascellari
Una delle ulteriori ADR-O maggiormente note e gravi coincide con l’osteonecrosi, patologia che colpisce le ossa mascellari (mandibola e mascellare superiore) come effetto collaterale in pazienti oncologici e/o osteoporotici, questi ultimi stimati a circa 5 milioni di unità in tutta Italia.

«Attorno al 2004 è stata scoperta tale reazione avversa, a oggi in continuo divenire sulla base di farmaci e tipologie di soggetti che presentano problematiche alle ossa mascellari correlate - ha chiarito il Dottor Vittorio Fusco, oncologo presso l’Ospedale di Alessandria, che ha discusso nel corso del workshop in merito alle  “Reazioni avverse nelle ossa mascellari da farmaci ad attività antiangiogenica” -. È bene cercare di migliorare le nostre conoscenze sulla tematica per riuscire a diagnosticarla per tempo così da prevenirla o comunque limitarne l’impatto sulla vita del singolo».

I primi casi di ONJ risalgono al 2003, quando essa era stata resa nota come necrosi ossea mascellare, ma è necessario attendere quattro anni prima di riuscire a ottenerne una prima descrizione; soltanto in seguito la medicina italiana ne approfondisce le implicazioni e arriva a redigerne la definizione di “reazione aversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell'osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci per cui sia accertato un aumentato rischio di malattia, in assenza di un pregresso trattamento radiante”.

«Esistono alcune categorie particolarmente esposte al rischio, tra cui pazienti onco-ematologici, pazienti osteodismetabolici, pazienti oncologici sotto farmaci antiriassorbitivi per prevenire la che per ragioni legate a terapie ormonali risentono ugualmente di problematiche ossee e pazienti GCBT affetti da tumore giganto-cellulare dell’osso - ha rammentato il docente dell’Università di Messina Giacomo Oteri nel corso della sua relazione “Reazioni avverse nelle ossa mascellari da farmaci anti riassorbitivi” -. I farmaci correlati a esse sono principalmente i bisfosfonati e il denosumab, il cui consumo in Italia risulta in crescita, sommati a ulteriori fattori, tra cui eventuali patologie primarie, stili di vita e comorbidità con altri farmaci».

L’osteonecrosi è una branca di ricerca nella quale la Penisola italiana è attualmente capofila quanto ad analisi critica e approfondimento circa come poter gestire la terapia farmacologica prima e dopo l’insorgenza degli effetti avversi. «Prima gli specialisti del cavo orale erano in un certo senso spaventati dalla malattia, ma ora che la conoscono meglio il loro approccio a essa è profondamente cambiato - ha avanzato Fusco -. È mutata anche la visione dei malati oltre che l’approccio diagnostico e terapeutico, basato ora su strumenti più raffinati quali la TAC e sulla chirurgia per il trattamento precoce».

Come evidenziato dal Professore Oteri, poi, l’osteonecrosi dovrebbe poter essere resa oggetto di un serio percorso di indagine clinica e radiologica di primo e secondo livello; ancorché sulla  sospensione del farmaco, al fine di restituire ai pazienti una buona qualità di vita al di là della malattia, si è insistito sull’urgenza di un intervento che associ profilassi a terapia.

ADR-O e genere
Come discusso dalla Dottoressa Liberata Sportiello e dalla Professoressa Annalisa Capuano dell’Università Vanvitelli della Campania, il genere del paziente influenza non soltanto la  tipologia delle reazioni avverse ma anche le modalità di segnalazione delle reazioni stesse. «Dagli studi emerge come le donne siano reclutate in numero inferiore rispetto agli uomini all’interno dei trials clinici - ha precisato Sportiello -. Inoltre, le successive analisi dei dati risultano così disaggregate da rendere impossibile l’identificazione corretta del profilo rischio-beneficio nel malato». Le ADR-O colpiscono la fascia femminile con una media del +1,5% rispetto alla controparte maschile, con un conseguente maggiore rischio di ospedalizzazione e sospensione del trattamento nella prima categoria piuttosto che nella seconda categoria; si apprezza anche il dato di maggiore attenzione alle ADR da parte delle pazienti donne.

«La farmacovigilanza è una importante attività per il monitoraggio del profilo di sicurezza dei farmaci, ma la mancanza di nozioni di base come sesso ed età possono inficiarne la credibilità - ha sottolineato Sportiello -. Aggiustare le cifre raccolte attraverso la categoria del “sesso” non è tuttavia sufficiente, bensì è necessario impostare e settare gli studi partendo dall’idea di voler evidenziare le differenze di genere». Nel ventennio tra il 2001 e il 2021 in Campania le segnalazioni di reazioni avverse risultano maggiori tra le donne (55,8%) che non tra gli uomini (44,2%); su di un totale di 59.512 denunce, concentrate di preferenza tra i 18 e i 64 anni, sono stati resi noti gli effetti sgraditi di 86.582 prodotti, tra i quali l’87,7% era costituito da farmaci e il restante 12,3% era costituito da vaccini.

Le reazioni avverse tra deontologia e responsabilità medico-legali
Un’ altra e differente sfumatura circa la tematica delle reazioni avverse è stata presentata dal professore emerito Gian Aristide Norelli, che ne ha approfondito le ricadute tra deontologia e responsabilità medico-legali. «Denunciare le complicazioni farmaceutiche è importantissimo per motivazioni facilmente comprensibili che spaziano dal dovere professionale alle implicazioni giuridiche e legali, siano esse penalistiche o civilistiche - ha esordito il medico legale -. È utile dunque richiamare l’attenzione degli esperti su di un argomento troppo spesso trattato ai margini ma parte integrante del mestiere stesso come possono essere la diagnosi o la terapia».

Stando a quanto ricostruito da Norelli, nonostante il consenso al trattamento sia stato sancito già dalla Costituzione datata 1948, sino al 1980 il dovere di informazione non è parso essere attenzionato in campo odontoiatrico; dopo la prima sentenza della Corte di Cassazione che nel 1997 ha stabilito quale tipologia di nozione dovesse essere fornita al paziente, è soltanto con la Legge 19 del 2017 che viene reso vincolante l’obbligo a riportarla nella cartella clinica come parte del tempo di cura e della prestazione medica.

«Gli odontoiatri preferiscono alle volte non segnalare le ADR-O perché non comprendono i rischi legali cui vanno incontro e a scapito del fatto che tale pratica è parte della prescrizione farmacologica stessa - ha insistito il docente -. Una volta resa manifesta una reazione può divenire parte della più ampia informazione che il medico deve comunicare al malato per ottenere da lui un consenso valido alla prestazione».

Il workshop
Il workshop “ADR in odontoiatria reazioni avverse a farmaci: stato dell’arte e prospettive” è stato organizzato dall’Azienda Ospedaliera Universitaria Paolo Giaccone di Palermo. Esso si fregia del patrocino  della Commissione Nazionale degli Albi Odontoiatri (CAO), del Consorzio Interuniversitario Nazionale per la Bio-Oncologia (CINBO), della Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), dell’Università degli Studi di Torino e della CIR-Dental School di Torino.

Il convegno ha inoltre visto intervenire tra gli altri il docente immunio-ematologo dell’Università degli Studi di Torino Simone Baldovino, il docente dell’Università di Foggia Vito Carlo Alberto Caponio e la docente dell’Università di Napoli Stefania Leuci. Hanno moderato la prima tranche di relazioni il vicepresidente della SIPMO e docente della Sapienza Umberto Romeo e il collega segretario della Società e docente dell’Università di Foggia Michele Giuliani; nella seconda parte è stata la volta invece della professoressa Campisi e della docente dell’Università degli Studi di Torino Monica Pentenero.

«Come Ordine professionale e come professionisti tendiamo a metterci nei panni dei pazienti e chiaramente prevenire le reazioni avverse da farmaci è per noi una priorità - ha commentato Raffaele Iandolo, presidente dell’Ordine dei Medici chirurghi e degli Odontoiatri italiani, evidenziando la sua personale disponibilità nel sensibilizzare i sessantaquattro mila iscritti all’albo su tale questione di estrema attualità nonché l’impegno della Professoressa Campisi -. Prendere nota di quali farmaci generano tali ripercussioni sfavorevoli e mettere in atto opere di prevenzione per evitare che si verifichino è un enorme passo avanti nella presa in cura e in carico della persona».

Il workshop è stato arricchito da un evento scientifico di tipo competitivo, con la presentazione dei  6 case report finalisti dell’”ADR-O Contest” indetto dalla Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), selezionati su una trentina di candidati dai Professori Gianfranco Favia, Michele Giuliani e Giovanni Lodi. Nello specifico l’abstract  “Allopurinol and tiopronin adverse muco-cutaneous reaction. A Challenge-Dechallenge-Rechallenge approach” di Sutera S., Furchì O.A. e Pentenero M. è  risultato il vincitore del primo premio per l’alta  valenza scientifica del lavoro sul topic analizzato. Infine, due menzioni al merito sono state ricevute dall’abstract “Oral lesions postinjection of the first administration of Pfizer-BioNTech SARS-CoV-2 (BNT162b2) vaccine” di Manfredi M., Ghidini G., Ridolo E., Pizzi S. e Vescovi P. e dall’abstract “A case of low-dose methotrexate-induced oral ulcers in a patient with rheumatoid arthritis” di Gabusi A., Rossi R., Foschini M.P., Montebugnoli L. e Gissi D.B..

In conclusione, il workshop "ADR in odontoiatria, reazioni avverse a farmaci: stato dell’arte e prospettive" ha rappresentato un'importante iniziativa nel contesto del progetto multiregionale finanziato dall'AIFA. Attraverso la partecipazione di esperti del settore in piena multidiscilpinareità, il convegno ha contribuito significativamente a promuovere la consapevolezza e l’abitudine alla segnalazione di ADR nel campo della farmacovigilanza odontoiatrica. Questo evento sottolinea l'importanza della collaborazione interregionale nel promuovere la sicurezza e la qualità delle cure mediche e odontoiatriche in Italia.