Modificazioni della flora microbica orale dopo attuazione di un piano di trattamento implanto-protesico

La malattia parodontale e perimplantare presentano gli stessi fattori di rischio, come: l’età; l’utilizzo di tabacco; e la scarsa igiene orale. Quindi, i fattori di rischio della parodontite potrebbero aumentare il rischio di sviluppo della perimplantite, poiché le malattie presentano aspetti eziopatogenetici simili2.
È stato dimostrato da diversi autori che le tasche parodontali attorno agli impianti favoriscono la colonizzazione batterica nei denti adiacenti e che lo sviluppo della placca sottogengivale presente a livello degli impianti è influenzata dall’ambiente sopragengivale3.
Ciò che sembra porti al fallimento implantare è l’accumulo di placca a livello del solco perimplantare, la quale, induce i tessuti molli circostanti all’insorgenza di una risposta infiammatoria, che se viene trascurata, può portare alla formazione della malattia perimplantare.
Molti Autori si trovano in accordo sul fatto che, se le procedure chirurgiche e protesiche sono state eseguite correttamente, il successo a lungo termine della terapia implantare risulta legato a un controllo ottimale della placca, mediante procedure domiciliari e professionali4.
Risulta quindi fondamentale che l’igienista dentale intervenga durante la riabilitazione del paziente, dalla fase preoperatoria a quella di mantenimento nel tempo mediante una corretta igiene implantare.
Quello che si vuole indagare in questo studio sperimentale è l’ipotesi che mediante la terapia di igiene orale professionale si realizzi una riduzione della carica batterica fin dall’inizio della terapia e che tale riduzione si mantenga anche a seguito dell’esecuzione della riabilitazione implanto-protesica così che la riabilitazione finisca con il sostenere un netto miglioramento della salute orale.
La terapia iniziale è consistita nel susseguirsi di motivazione e istruzione a una corretta igiene orale domiciliare, seduta di igiene orale professionale con levigature radicolari, riempimento di scheda parodontale iniziale e finale.
Lo studio della composizione microbica delle tasche parodontali prima e dopo il trattamento potrebbe permettere di intercettare precocemente quei pazienti che, in ragione della presenza di una eventuale parodontite, potrebbero aumentare il rischio di un fallimento implantare dovuto alla presenza di batteri correlati a questa patologia.

Materiali e metodi
Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare le variazioni microbiologiche, sia a livello parodontale che perimplatare, in pazienti che dovevano sottoporsi a terapia implantare, e valutare lo stato dei tessuti parodontali e implantari a seguito della terapia causale.
I parametri microbiologici e parodontali sono stati valutati prima del posizionamento degli impianti e successivamente al loro inserimento e protesizzazione nella cavità orale.
Sono stati intercettati e inclusi nello studio i pazienti che presentavano PSR 3 e PSR 4 durante la prima visita implantologica.
Il campione è stato sottoposto al seguente protocollo: raccolta dei parametri clinici; terapia parodontale e test PCR, eseguito mediante un cono di carta sterile, successivamente posto in una provetta identificata con un numero (nome paziente), momento del prelievo (tempo T) e sito specifico (sede dente e/o impianto), nelle tasche parodontali più profonde e sul sito implantare.
I campioni raccolti sono stati stoccati a – 20 °C e poi inviati per l’analisi microbiologica alla Carpegen (Monaco), azienda specializzata nello sviluppo di metodi diagnostici molecolari sulla PCR real time. Il metodo PCR real time è altamente sensibile, specifico e permette la quantificazione accurata dei parametri studiati, come i batteri in un campione clinico. La PCR real time consente, utilizzando misure di fluorescenza per quantificare il DNA, un’analisi completamente automatizzata che esclude errori5.
Carpegen Perio Diagnostics quantifica, inoltre, il numero totale di batteri presenti, ciò consente l’indicazione decisiva delle proporzioni relative ai singoli organismi per la conta batterica totale. Poiché le specie indicatrici da determinare sono anaerobi obbligati o facoltativi, i campioni devono essere prelevati nelle tasche più profonde. Grazie all’elevata sensibilità il sanguinamento o eventuale pus contenuto nelle tasche non vengono considerati controindicazioni al campionamento. I microrganismi analizzati sono: Aggregatibacter actinomycetmcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia6.
I parametri clinici parodontali e perimplantari rilevati, iniziali e finali, per il nostro studio sono stati:

• PSR (periodontal screening and recording), PSR 3 (indica la presenza di una tasca parodontale compresa tra 3,5 e 5,5 mm di profondità), PSR 4 (indica la presenza di una tasca parodontale > 5,5 mm di profondità);
• indice di placca PI (Plaque Index Loe e Silness; 1964), 0 (niente placca); 1 (sottile pellicola di placca sul margine gengivale); 2 (moderata placca sul margine gengivale); 4 (molta placca lungo il margine gengivale e negli spazi interdentali);
• indice gengivale GI (Gingival Index, 1963), 0 (gengiva normale senza segni di infiammazione, no sanguinamento); 1 (minore infiammazione, leggero edema, no sanguinamento); 2 (moderata infiammazione, arrossamento e gonfiore, sanguinamento al sondaggio); 3 (forte infiammazione, forte arrossamento e gonfiore, spontaneo sanguinamento e ulcerazione), calcolati per singolo dente, dente sottoposto a prelievo, che per gruppo di denti (sei denti di Ramfjord);
• mobilità (Muhlemann), 0 (mobilità assente o lieve, grado di allentamento 0); 1 (mobilità palpabile, spostamento orizzontale < 2 mm, grado di allentamento 1); 2 (mobilità visibile, spostamento orizzontale > 2 mm, grado di allentamento 2); 3 (forte mobilità, spostamento orizzontale e verticale, grado di allentamento 3);
• indice di sanguinamento al sondaggio, BoP (Ainamo e Bay, 1975), valutando la presenza o assenza di sanguinamento al sondaggio;
• profondità di tasca (PD), rivelata come massimo sondaggio.

Per l’analisi statistica sono stati presi in considerazione i denti e gli impianti sui quali sono stati effettuati i test microbiologici, per caratterizzare la flora microbica presente nei tempi da T0 a T3. Per valutare l’efficacia della terapia parodontale eseguita sono stati analizzati i suddetti parametri clinici, stimando lo stato parodontale generale, nei 6 denti campione (denti di Ramfjord) e confrontando gli stessi fra dente e l’impianto dove è stato eseguito il prelievo microbiologico, in fase iniziale e finale.
I pazienti, contemporaneamente al prelievo, sono stati sottoposti a varie sedute di igiene orale con specifico protocollo, eseguito nei seguenti tempi:

• T0 = durante la prima seduta al paziente è stato fatto firmare il consenso informato e l’informativa sulla privacy per aderire alla sperimentazione, ed è stato rilevato il Test PCR (T0) nella tasca con sondaggio maggiore (Fig. 1);
• T1 = nella seconda seduta è stato rilevato il Test PCR (T1) sullo stesso dente, sette giorni prima della chirurgia implantare; in questa seduta è stata effettuata l’igiene orale professionale mediante l’utilizzo di strumentazione meccanica, cioè un ablatore piezoelettrico in grado di disgregare e decontaminare le tasche mediante cavitazione e tramite strumenti manuali (Fig. 2);
• T2 = nella terza seduta è stato rilevato il Test PCR (T2) sullo stesso dente e sul nuovo impianto un mese dopo il posizionamento degli impianti; in questa seduta sono state compilate: la scheda parodontale iniziale (una volta terminata la quale, sono stati valutati i siti che dovevano essere sottoposti a terapia causale e in base al numero di siti da trattare sono state fissate da 1 a 3 sedute di levigatura radicolare); scheda di raccolta dati (nella quale è stato valutato lo stato parodontale e perimplantare dei pazienti prendendo di riferimento i sei denti campione, denti di Ramfjord);
• T3 = è stato rilevato il Test PCR (T3) sullo stesso dente e sul nuovo impianto, dopo circa tre mesi dall’inserimento della protesi su impianti; in questa seduta sono state effettuate: la scheda parodontale finale (eseguita per valutare l’eventuale miglioramento o peggioramento delle tasche parodontali e perimplantari); la scheda di raccolta dati (eseguita sui denti di Ramfjord per valutare l’eventuale miglioramento o peggioramento degli indici parodontali e perimplantari); la scheda di valutazione iniziale e finale dei singoli denti e impianti sui quali sono stati eseguiti i test microbiologici.

Risultati
Dall’analisi dei dati è stato osservato che i valori parodontali e perimplantari, raccolti utilizzando i denti di Ramfjord, presentano un miglioramento in tutto il campione, sia a livello parodontale che perimplantare.
Mediante l’analisi microbiologica è stato possibile osservare che, nel paziente numero uno (Fig. 3) nel tempo intercorso tra il primo prelievo T0 e il secondo prelievo T1, si è verificata una riduzione significativa del Red Complex (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia), un incremento di Fusobacterium nucleatum, mentre non è stata valutata alcuna variazione riguardante Actinobacillus actinomycetemcomitans. Per quanto riguarda, invece, la variazione a livello parodontale tra T2 e T3, è stata osservata un’ulteriore riduzione del Red Complex, di Fusobacterium nucleatum e Prevotella intermedia; mentre a livello perimplantare, tra T2 e T3, è stato verificato un aumento di tutte le specie batteriche esaminate, con un maggiore incremento per Tannerella forsythia.
Per quanto riguarda, invece, la valutazione parodontale e perimplantare, eseguita mediante i sei denti campione (denti di Ramfjord), ha permesso di osservare un miglioramento di tutti gli indici, soprattutto per quanto riguarda il sanguinamento a livello del dente naturale che si presentava del 2,88% e al termine della terapia del 0,96%; mentre a livello implantare, successivamente all’ultima valutazione eseguita, non è stato riscontrato sanguinamento.
Nonostante il riscontro del miglioramento degli indici, a livello microbiologico, il grafico ha permesso di valutare che il paziente ha presentato una riduzione della flora microbica solo a livello parodontale, mentre a livello perimplantare si è verificato un incremento, questo potrebbe significare che la motivazione sia stata efficace solo in parte oppure che il paziente, pur eseguendo le istruzioni di igiene orale domiciliare, non sia riuscito a metterle in pratica nel modo corretto sulle superfici implantari.
Per quel che riguarda, invece, l’analisi statistica effettuata per valutare gli indici parodontali e il confronto tra dente e impianto è stato utilizzato il Test di Wilconox-Mann-Whitney, noto anche come Test di Wilconox, il quale viene definito un test non parametrico, in grado di verificare, in presenza di valori ordinali provenienti da una distribuzione continua, se due campioni statistici provengono dalla stessa popolazione.
Questo test è stato effettuato per valutare l’analisi degli indici parodontali dei denti di Ramfjord, in cui è stato osservato un miglioramento di: indice gengivale iniziale e finale (Tab. 1); indice di placca iniziale e finale; PSR iniziale e finale; profondità di tasca iniziale e finale; sanguinamento al sondaggio iniziale e finale. Si tratta inoltre di un testo utile anche per il confronto tra dente e impianto, in cui è stato valutato: indice gengivale iniziale e finale di dente e impianto; indice di placca iniziale e finale di dente e impianto (Tab. 2); profondità di tasca di dente e impianto; PSR iniziale e finale del dente; sanguinamento al sondaggio iniziale e finale del dente.

Discussione
I parametri microbiologici valutati hanno dimostrato che nel periodo intercorso tra il primo prelievo T0 e il secondo prelievo T1, in tutto il campione è stata osservata una diminuzione significativa di: Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia e del Red Complex; mentre l’unico batterio a non presentare variazioni lungo tutta la sperimentazione, a eccezione di un solo paziente dove è stato rilevato tra T0 e T1, era Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Per quanto riguarda, invece, la variazione a livello parodontale, tra T2 e T3, è stata osservata in tutti i pazienti un’ulteriore riduzione di tutti i batteri; mentre a livello perimplantare, è stato osservato che 8 pazienti presentavano una riduzione della flora microbica, mentre i restanti sei presentavano un incremento.
Questi dati ci hanno permesso di riscontrare che durante i primi due prelievi i pazienti siano stati motivati e istruiti correttamente sulle manovre di igiene orale domiciliare, infatti nell’intero campione si è verificata una riduzione significativa della flora microbica.
Questa riduzione è stata poi, di nuovo riscontrata, nei successivi due prelievi, T2 e T3, nei quali è stata osservata un’ulteriore riduzione della conta batterica a livello parodontale; questo potrebbe significare che la terapia causale, che comprendeva l’igiene orale professionale e le levigature radicolari, sia stata in grado di ridurre in modo significativo la flora microbica residente nel cavo orale.
Mentre, a livello perimplantare questa riduzione è stata riscontrata solo in parte, questo potrebbe significare che la motivazione non sia stata così esaustiva come a livello parodontale, oppure che i pazienti abbiano riscontrato maggiori difficoltà nell’utilizzo degli ausili per la detersione implantare rispetto alla detersione sulle superfici dei denti naturali.
Oltre a queste ipotesi, si deve anche tenere presente, che la struttura parodontale differisce da quella perimplantare, infatti, a livello del dente naturale si trova il cemento radicolare, la radice del dente e il legamento parodontale; mentre a livello della mucosa perimplantare queste strutture non sono presenti, quindi i batteri riescono a colonizzare più facilmente7.
L’altra analisi eseguita in questo studio è stata la variazione degli indici parodontali e perimplantari del campione, i quali hanno permesso di osservare che dall’inizio al termine della terapia, ci sia stato un miglioramento statisticamente significativo di tutti gli indici; infatti tutti i pazienti in prima visita si sono presentati con almeno il 50% di indice di placca, profondità di tasca di almeno 4 mm e sanguinamento al sondaggio del 60% e che grazie alla terapia causale sono stati in grado di far ottenere un miglioramento sia parodontale che perimplantare, ottenendo così un indice di placca generale del 15%, un recupero di attacco di almeno 1 mm e la riduzione del sanguinamento al sondaggio generale al 10%.

Conclusioni
I risultati di questo studio confermano che la compliance all’igiene orale gioca un ruolo fondamentale nel mantenere la salute parodontale.
Risulta, quindi, evidente che una buona motivazione e istruzione a una corretta igiene orale domiciliare, in aggiunta a una corretta terapia causale, sia fondamentale per poter migliorare o comunque mantenere la situazione parodontale del paziente.
Si deve, però, aggiungere che questa terapia non ha sortito gli stessi risultati a livello implantare poiché solo la metà dei pazienti sono riusciti a ottenere un miglioramento è ragionevole pensare che la colonizzazione batterica degli spazi interni all’impianto8 e i fenomeni di infiammazione cronica a livello del collo implantare9-11 nonché la qualità del manufatto protesico e i suoi livelli di detergibilità possano essere responsabili del maggior grado di infezione presente in taluni casi.
Alla luce di questi risultati, si può quindi ipotizzare che i pazienti sottoposti a terapia implanto-protesica dovrebbero essere sottoposti a un più intenso programma di controllo dei fattori causali delle infezioni parodontali e perimplantari grazie a richiami più frequenti per le sedute di igiene orale professionale.
È quindi di fondamentale importanza che l’igienista dentale intervenga durante la riabilitazione del paziente, dalla fase preoperatoria fino a quella di mantenimento nel tempo mediante una corretta igiene implantare.
Sarebbe auspicabile che ulteriori studi, come un gruppo controllo, potessero essere rivolti a un campione più ampio, così da poter avere maggiori certezze sui risultati.

Bibliografia
1. Oschenbein, C. & Ross, S. A revaluationof osseous surgery. In: Dental Clinics of North America. Philadelphia, PA: W.B.N. Saunders, 1969; pp. 87-102.
2. Schroeder, H.E. The structure and relationship of plaque to the hard and soft tissues: electron microscopic interpretation. International Dental Journal 1970; 20, 353-381.
3. Sheila Cavalca Cortelli, Josè Roberto Cortelli, Rogèrio Lima Romerio, Fernando Oliveira Costa, Davi Romerio Aquino, Paulo Roberto Orzechowski, Vera Cavalvanti Araùjo, Poliana Mendes Duarte. Frequency of periodontal pathogens in equivalent peri-implant and periodontal clinical statues. Oral Biology 2013; 67-74.
4. Salcetti, J.M., Moriarty, J.D., Cooper, L.F., Smith, F.W., Collins, J.G., Socransky, S.S. & Offenbacher, S. The clinical, micorbial, and host response characteristics of the failing implant. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1997; 12,32-42.
5. Socransky, S.S., Manganiello, A.D., Propas, D., Oram, V. & van Houte, J. Bacteriological studies of developing supragingival dental plaque. Journal of Periodontal Research 1977; 12, 90-106.
6. Siegrist, B.E., Brecx, M.C., Gusberti, F.A., Joss, A. & Lang, N.P. In vivo early human dental plaque formation on different supporting substances. A scanning electron microscopic and bacteriological study. Clinical Oral Implants Research. 1991; 2, 38-46.
7. Berglundh, T., Abrahamsson, I., Welander, M., lang, N.P. & Lindhe, J. Morphogenesis of the perimplant mucosa. An experimetal study in dogs. Clinical Oral Implants Research. 2007.
8. Canullo L, Peñarrocha-Oltra D, Covani U, Rossetti PH. Microbiologic and Clinical Findings of Implants in Healthy Condition and with Peri-Implantitis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Jul-Aug;30(4):834-42.
9. Canullo L, Quaranta A, Teles RP. The microbiota associated with implants restored with platform switching: a preliminary report. J Periodontol. 2010 Mar;81(3):403-11.
10. Canullo L, Pellegrini G, Allievi C, Trombelli L, Annibali S, Dellavia C. Soft tissues around long-term platform switching implant restorations: a histological human evaluation. Preliminary results. J Clin Periodontol. 2011 Jan;38(1):86-94.
11. Canullo L, Iannello G, Netuschil L, Jepsen S. Platform switching and matrix metalloproteinase-8 levels in peri-implant sulcular fluid. Clin Oral Implants Res. 2011 Mar 28.

 

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, maggio 2016.