La programmazione del ringiovanimento del sorriso

Migliorare un sorriso è il nostro lavoro, e per noi odontoiatri è sempre una grandissima soddisfazione vedere un paziente poter tornare a ridere in modo aperto, scoprendo i denti frontali, dopo anni in cui ha avuto il timore, quasi il pudore, di mostrare i propri denti che, per forma, posizione, malformazione, pigmentazioni, precedenti restauri incongrui riteneva, giustamente, poco presentabili.
Prima di intraprendere qualunque tipo di riabilitazione orale, sia limitata sia di maggiore portata, deve sempre esserci un progetto, con lo scopo di rendere chiaro, sia agli odontoiatri sia al laboratorio odontotecnico, quale sarà il risultato finale, e mostrarlo così al paziente nel modo più realistico possibile.
Ritengo che spiegare al paziente il progetto che porterà a un determinato risultato finale, discutere con lui le motivazioni di certe scelte e coinvolgerlo nelle decisioni e nelle modifiche sia della massima importanza per il successo del nostro lavoro.
Vorremmo quindi analizzare la programmazione di un nuovo sorriso attraverso l’esame di un caso clinico.

Caso clinico
La paziente - una donna di mezza età, di professione imprenditrice, con una situazione di buona salute dento-parodontale - ci sottopone l’esigenza di migliorare l’estetica del proprio sorriso. Alla visita, si osservano importanti segni di usura degli elementi frontali, che appaiono corti, sbeccati e con alcuni restauri divenuti incongrui.
L’esigenza della paziente è di avere un trattamento il meno invasivo possibile, pur cercando di schiarire e rendere più giovanile il gruppo di denti frontali. Già dalla prima visita proponiamo alla paziente un miglioramento del gruppo frontale, mediante 4 faccette in ceramica applicate sugli incisivi centrali e laterali, insieme a uno sbiancamento degli altri elementi.
Questo semplice programma viene accettato con entusiasmo dalla paziente, che vuole interventi minimali sui propri denti sani.

Acquisizione delle informazioni per programmare il nuovo sorriso
È indispensabile, al fine di poter effettuare un corretto progetto terapeutico, acquisire i seguenti dati:
_ modelli di studio;
_ immagini fotografiche, sia intraorali sia extraorali;
_ filmato dinamico della paziente mentre parla.
Le immagini fotografiche devono essere di alta qualità e devono poter rappresentare la situazione di partenza in modo perfetto; quando ci siederemo davanti alla scrivania per disegnare il nuovo sorriso sarà come avere sul computer il nostro paziente fermo e collaborativo.
Le immagini saranno ovviamente indispensabili anche all’odontotecnico, al fine di avere a disposizione la reale situazione degli elementi dentali, nel loro naturale contesto costituito dalle labbra, dal piano occlusale e dal piano bipupillare.
A questo scopo, è estremamente utile il filmato che mostra in modo dinamico quanto il paziente scopre il gruppo frontale mentre parla e mentre ride e quali sono le reali esigenze di modifica della forma dentale. Durante la ripresa del filmato con l’audio, suggeriamo di far esprimere al paziente le proprie esigenze estetiche: questo sarà utile sia nella progettazione sia nel caso in cui il paziente cambi idea, in un secondo momento, su cosa vuole ottenere.
Inoltre, l’utilizzo di filmati, insieme a quello di immagini fotografiche, dal punto di vista medico-legale rappresenta un’ottima protezione per noi, tanto più che ci troviamo ad affrontare una terapia non resa indispensabile dalla presenza di una patologia, ma adottata per una esigenza estetica.

Documentazione fotografica indispensabile
Ecco un elenco sintetico del tipo di immagini che è necessario raccogliere per avere una cartella clinica completa.
Fotografie extraorali:
_ viso anteriore, con labbra semiaperte;
_ viso di profilo;
_ viso di tre quarti, da ambo i lati, con labbra semiaperte;
_ viso con sorriso sociale, ripreso da varie angolazioni;
_ viso con sorriso importante, ripreso da varie angolazioni;
_ sorriso frontale, con le labbra in posizione open rest;
_ sorriso con le labbra, di tre quarti, in posizione open rest;
_ sorriso con le labbra, laterale, in posizione di open rest;
Fotografie intraorali:
_ frontale, con arcate a contatto;
_ laterali di profilo, con arcate a contatto;
_ frontale, solo dell’arcata interessata;
_ palatale o linguale.
Questo vero e proprio servizio fotografico può sembrare, forse, un po’ esagerato, ma ha una sua ragione:
_ il paziente si rende conto che stiamo facendo qualcosa di molto serio;
_ fornisce una documentazione utile ed esauriente per l’odontotecnico;
_ la sua realizzazione necessita solo una decina di minuti;
_ ci protegge dal punto di vista medico-legale.
_Il progetto della nuova forma dentale
Nel caso di una riabilitazione degli incisivi superiori, molti odontoiatri sono soliti inviare al laboratorio odontotecnico, in modo molto semplicistico, solamente i modelli con una sintetica prescrizione, del tipo: “ceratura diagnostica da 1.2 a 2.2”.
Noi riteniamo invece che sia compito dell’odontoiatra dare le giuste ed esaurienti informazioni all’odontotecnico, indicando cosa vuole ottenere e, ovviamente, discutendone poi con lui.
Innanzitutto, dopo aver compreso le esigenze del paziente, dobbiamo stabilire le forme dentali che vorremmo ottenere.
La forma e l’armonia del sorriso insieme al successo della terapia dipendono in gran parte dalla lunghezza dei centrali.
Il nostro gruppo di lavoro trova nell’informatica, attraverso il digital smile design, un grande aiuto nella progettazione di massima dei nuovi volumi dentali.
La progettazione informatica può essere eseguita mediante semplici programmi di presentazione, come PowerPoint per Windows o Keynote per il sistema Mac.

Stabilire la lunghezza degli incisivi centrali
Nel caso preso in esame, appare evidente che per ringiovanire il sorriso, oltre a schiarire i denti, risulta necessario aumentare la lunghezza degli incisivi centrali e laterali, in modo da modificare la curva che passa per i margini incisali, rendendola maggiormente convessa.
Il problema è quindi stabilire di quanto allungare i centrali. Sappiamo dalla letteratura che sui centrali il rapporto larghezza/lunghezza è dell’80%.
Pertanto, per avere una misura di massima della lunghezza ottimale dei centrali, si può misurare la larghezza e ottenere una semplice proporzione dividendo la larghezza per 0,8.
Nelle Figg. 3 e 4, si osservano delle semplici elaborazioni digitali eseguite sulla fotografia del sorriso della paziente; sono state realizzate in modo molto semplice, attraverso il programma Keynote (per Mac), secondo il digital smile design, come ci è stato insegnato dal dott. Andrea Ricci e dal dott. Christian Coachman.
Con la medesima tecnica, e con l’aiuto del regolo digitale, come si evidenzia nell’immagine 5, riportiamo sull’immagine degli incisivi della paziente quella che dovrebbe essere la lunghezza ottimale, rispetto alla loro larghezza, secondo la golden proportion.
Ci rendiamo subito conto che, nel contesto del sorriso della paziente, tale lunghezza, rappresentata dalla linea bianca, appare eccessiva. Di conseguenza abbiamo tracciato una seconda linea che ci guiderà invece a una lunghezza leggermente inferiore, rappresentata dalla linea gialla (Fig. 5).
Questa lunghezza è consigliata anche dall’esame congiunto di sorriso, viso e personalità della paziente, come suggerisce, d’altronde, il concetto di visagismo.
La nuova composizione dentale dovrà infatti esprimere un carattere forte, sicuro e calmo, allo stesso tempo, con denti non lunghi e con una forma piuttosto quadra, con margini leggermente arrotondati. Con l’utilizzo dello strumento forme del programma di presentazione Keynote, possiamo trovare molto facilmente, una volta stabilita la lunghezza dei centrali, i nuovi volumi del gruppo frontale, che devono comunque rimanere in armonia, non solo con il resto della dentatura, ma anche con il viso e la personalità della paziente (Fig. 6).
Dopo aver rappresentato i volumi, mediante le forme geometriche, tracciamo all’interno dei medesimi volumi, sempre grazie al programma di presentazione, i contorni che riteniamo poter essere una guida da inviare al laboratorio per la ceratura; serviranno inoltre come strumento per poter colloquiare con il paziente.
Inviamo quindi al laboratorio il seguente materiale per la costruzione della ceratura:
_ modelli di studio;
_ fotografie montate su una presentazione, insieme al disegno digitale del sorriso;
_ filmato del viso e del sorriso con intervista del paziente.
Il peso dei file di immagine, e soprattutto quello del filmato, potrebbero rendere impossibile l’invio mediante una normale connessione internet; si potrà usare una semplice chiavetta usb oppure servizi come quello offerto da Dropbox.
Il tecnico di laboratorio, grazie all’abbondanza di informazioni ricevute, eseguirà facilmente una ceratura, che sarà di sicuro molto vicina al risultato finale.
La ceratura rappresenta il fulcro della riabilitazione, poiché serve a colloquiare con il paziente e con l’odontotecnico e a costruire un mock-up e delle mascherine che guideranno le preparazioni delle faccette.
Consigliamo di eseguire la ceratura con cera bianca, molto più piacevole da vedere rispetto a una ceratura di un colore verde, blu o beige, che dà una pessima impressione al paziente; che, di solito, non è in grado di apprezzare gli aspetti tecnici, ma rimane emotivamente colpito in modo negativo dal colore non chiaro su ciò che rappresenta i suoi futuri denti.
A questo punto, è opportuno eseguire nella bocca della paziente una simulazione (mock-up), è necessario che sia il più vicino possibile a quello che sarà il risultato finale.
Riteniamo che il miglior metodo sia eseguire un mock-up diretto, molto più preciso, veritiero e bello rispetto a quello indiretto, eseguito in laboratorio che spesso risulta grossolano e innaturale.

Mock-up diretto.
Per la simulazione del risultato
Per realizzare un mock-up diretto, costruiamo sulla ceratura una mascherina precisa in silicone da laboratorio, con durezza shore 85 (Zhermack Platinum 85). Per maggiore precisione preferiamo, anche se non è strettamente necessario, far polimerizzare il silicone in pressione, utilizzando una piccola pentola a secco con aria a circa 3,5 atmosfere.
La mascherina viene poi ritagliata a livello cervicale, al fine di poter rimuovere prima della polimerizzazione la resina in eccesso che uscirà da questa zona.
La mascherina in silicone va riempita con una resina bis-acrilica fluorescente, di tinta adeguata, che viene posizionata con una pressione decisa e costante sui denti integri della paziente. Come appena descritto sopra, gli eccessi di resina che fuoriescono dalla mascherina vengono rimossi durante la polimerizzazione. Se la ceratura e la mascherina sono state eseguite in modo preciso, il risultato sarà molto naturale e renderà esattamente l’idea dei volumi e delle forme che vogliamo ottenere.
È evidente che in questa fase si può rendere necessario qualche piccolo ritocco sulla lunghezza o sui contorni. L’eventuale ritocco sarà eseguito direttamente in bocca e, una volta approvata la nuova forma, ripetuto sulla ceratura. La paziente a questo punto è già stata sottoposta alle sedute di profilassi e pulizia e a uno sbiancamento domiciliare con perossido di carbamide per 12 giorni, il cui risultato è stato molto gradito.
Avere i denti più chiari era fra i desideri espressi dalla paziente durante il colloquio iniziale. Durante la prova del mock-up è opportuno far parlare la paziente ed eseguire delle prove fonetiche, per valutare, non solo dal punto di vista estetico, i futuri restauri.
Scattiamo delle nuove immagini fotografiche ed eseguiamo un nuovo filmato, così da tenere perfettamente informato il tecnico sul risultato della ceratura e sulle modifiche di cui dovrà tenere conto per costruire i restauri. Questo mock-up servirà inoltre come provvisorio quando eseguiremo le preparazioni e le impronte.

La preparazione dentale minimale
Con l’obiettivo di rendere minimamente invasiva la preparazione dentale per le faccette, è necessario che venga pilotata dalle mascherine guida, che vengono eseguite sulla ceratura e servono a giudicare se lo spazio per la ceramica è sufficiente, per il tecnico, per ottenere la forma predeterminata.
Le mascherine guida sono 3: una palatale, per giudicare la riduzione dentale in altezza; una vestibolare, per giudicare la riduzione sul piano orizzontale; e una tagliata verticalmente, per giudicare la forma della preparazione lateralmente.

 
L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Cosmetic Dentistry 2013 Italy