La contaminazione del circuito idrico del riunito dentale

Il problema della contaminazione delle condutture idriche del riunito dentale è stato segnalato per la prima volta nel 1963 in Inghilterra dal dr. G.C. Blake, dopo l’installazione dei manipoli ad alta velocità. Il controllo è stato facilitato dal fatto che, all’epoca, le unità dentali non erano alimentate da un sistema di raffreddamento collegato alla distribuzione dell’acqua potabile, i manipoli si installavano perciò alimentati direttamente da un serbatoio d’acqua autonomo dal resto dell’impianto.

Alla scoperta del dr. Blake fecero seguito numerosi articoli sulle riviste del settore dentale e furono pubblicati sistemi e idee di prevenzione. La maggior parte dei sistemi di controllo della contaminazione idrica del riunito consigliava il flussaggio, il trattamento chimico e la filtrazione. Nel periodo seguente, fine degli anni Ottanta e primi anni Novanta, è stato dimostrato che il circuito idrico del riunito dentale (DUWL) si contamina semplicemente usandolo, specialmente attraverso il rimbalzo di spruzzi entro la cavità orale e, per il fenomeno della ritrazione dell’acqua sul manipolo, ogni volta che lo strumento rotante o la siringa, dopo l’uso, veniva riposizionato a riposo. Sono perciò risultate consigliabili alcune raccomandazioni preventive di carattere generale che, lungi dal risolvere il problema della contaminazione, abbassavano la carica batterica presente nel DUWL del riunito, come esponiamo di seguito:

• sin dagli anni Ottanta era sconsigliato l’uso di acqua non conforme agli standard dell’acqua potabile;
• ai dentisti si consigliavano perciò le opzioni disponibili per il miglioramento della qualità dell’acqua usata nel trattamento odontoiatrico, ad es. la disinfezione;
• era inoltre consigliata l’abitudine di far funzionare a vuoto lo strumento rotante, prima di usarlo nella bocca del paziente e prima di riposizionarlo a riposo: tale pratica aveva lo scopo di favorire l’uscita dei batteri presenti nell’ultimo tratto del circuito idrico degli strumenti.

Le teorie del dr. Blake, che dimostravano la presenza di un gran numero di batteri – rivelatesi spesso patogeni, presenti nell’acqua dei sistemi idrici dentali e nell’aerosol che si diffondeva nell’ambiente – avevano sensibilizzato al problema la professione dentale. In concomitanza, anche la diffusione nel mondo del virus HIV contribuì a destare preoccupazione nell’ambiente dentale.

Il biofilm
Il biofilm è una comunità microbica che si sviluppa in ambiente umido e cresce rapidamente dove, oltre all’umidità, trova situazioni favorevoli, come temperatura e ancoraggio. Composto principalmente da batteri eterogenei, protetti da polisaccaridi, conosciuti come glico-calice che li conserva e difende dalle aggressioni chimiche, dall’essiccazione e dalla predazione.
L’acqua che scorre nei tubicini delle condotte idriche dei riuniti molto spesso contiene sostanze minerali, principalmente calcio e carbonato, che si depositano sulle superfici interne dei tubicini, formando una superficie ruvida alla quale aderiscono i batteri presenti in sospensione nell’acqua fornita dal servizio pubblico. Si formano così incrostazioni di biofilm protette che il flusso di acqua non è in grado di rimuovere. Il flussaggio laminare nei tubicini del riunito libera momentaneamente il fluido dai microrganismi sospesi, ma non può essere considerato un rimedio alla contaminazione idrica. I biofilm maturi forniscono anche un ambiente favorevole ad altre forme di vita microbica tra cui funghi, alghe e protozoi.
I microorganismi che inquinano il circuito idrico del riunito dentale sono gli stessi che si trovano nelle condutture dell’acqua potabile; perché quelli del riunito raggiungono densità maggiori e sono considerati più pericolosi? Le risposte a questi interrogativi sono principalmente tre, in una convergenza di biologia, fisica e geometria, che si posso riassumere in tre momenti diversi: colonizzazione delle superfici, flusso laminare e rapporto volume superficie.
Colonizzazione di superficie
Molti tubi, giunzioni e piccoli serbatoi, costruiti per fornire acqua agli strumenti, hanno superfici interne ruvide dove cristallizza facilmente il calcio contenuto nell’acqua e dove si concentrano successivamente le molecole organiche che favoriscono le proliferazioni batteriche.
Flusso laminare
Il flusso d’acqua che scorre in un tubo di piccolo diametro è praticamente in movimento solo al centro della sezione del tubo; vicino alle pareti il flusso rallenta moltissimo e, in prossimità delle zone dove incontra le patine batteriche, è praticamente fermo, acquista allora un’idrodinamica a sistema laminare, per cui il liquido intorno alle patine batteriche risulta fermo, data l’alta densità batterica in sospensione e il liquido ristagnante, le patine batteriche non possono che aumentare.
Rapporto superficie/volume
L’acqua del riunito è più contaminata dell’acqua del rubinetto adiacente, anche se entrambe sono alimentate dalla stessa fonte; il motivo è biologico, ed è l’attaccamento e la prolificazione del biofilm; entrando nel riunito il fluido si trova in un tubo di diametro molto piccolo, dove la superficie per unità di liquido contenuto diventa sempre più grande e disponibile per la colonizzazione.

Pericolo di infezioni
Anche se la maggior parte degli organismi isolati nei riuniti dentali sono batteri con scarso potenziale patogeno, in pazienti immunocompetenti potrebbero rivelarsi comunque pericolosi.
La ricerca ha scoperto che negli operatori sanitari del dentale, si nota un aumento dell’esposizione a batteri di legionella, aumento evidenziato dall’elevato titolo di anticorpi, rispetto al resto della popolazione dello stesso territorio ma non impegnata nel dentale. Nel 1974 il ricercatore Clark isolò la stessa specie di batteri Gram-negativi Pseudomonas da riuniti dentali e dalla flora nasale di 14 dei 30 dentisti controllati, anche se nessuno riportava sintomi clinici.
Visti gli studi fatti, la ricerca e i controlli, si può concludere che tutti i riuniti dentali possono essere colonizzati da batteri e, se ci sono i batteri, c'è anche il rischio di contrarre malattie.

Raccomandazioni
Considerata la situazione generale e i rischi esistenti di contrarre infezioni, riteniamo doveroso consigliare agli operatori del dentale di fare tutto il possibile per diminuire il tasso batterico presente nel Duwl. Abbiamo visto come il trattamento tradizionale (flussaggio) sia ben poco efficace, poiché riduce solo momentaneamente il potenziale batterico in sospensione e non distrugge le patine batteriche. Un trattamento più energico e di maggiore durata, richiederebbe risciacqui accurati e prolungati per non arrecare fastidi ai pazienti.
Viceversa un trattamento serale, fatto dopo l’ultimo paziente con una soluzione disinfettante più concentrata, sempre che non danneggi le superfici con le quali viene a contatto, potrà restare all’interno del circuito idrico tutta la notte. L’aumento di concentrazione e di durata farà sentire i suoi effetti positivi.
Rimane il problema del biofilm: il disinfettante potrà disorganizzare il biofilm, ma non potrà sciogliere l’ancoraggio che lo tiene aggrappato alla superficie alla quale ha aderito.

Il trattamento continuato e la distruzione del biofilm
La soluzione a questo problema l’hanno offerta i produttori di detergenti per lavatrici e lavastoviglie aggiungendo l’anti-calcare al detersivo*. Se i due prodotti non sono incompatibili, in generale l’abbinamento ne migliora l’effetto e il risultato sarà risolutivo. Una disinfezione dopo l’altra, durante il giorno (anche se breve e diluita per abbreviare anche il risciacquo), e una serale più concentrata, ma non solo, anche prefestiva e preferiale, ridurranno in modo drastico i batteri in sospensione e distruggeranno il biofilm.
Problema risolto? Forse sì, anche perché, in generale, tutte le normative e le procedure di controllo, sono finalizzate a far scendere la densità batterica sotto il numero della loro potenziale patogenicità; tuttavia non ci si potrà fermare, l’esperienza ci insegna che basterà qualche trascuratezza, per rivedere gli effetti di quella popolazione batterica che tanto spaventa l’utenza odontoiatrica, gli odontoiatri e i loro collaboratori.

Note
* Quando il riunito è alimentato con acqua demineralizzata, l’anticalcare non è indispensabile; la sua presenza, associata al disinfettante, non sarà comunque inutile, poiché avrà la funzione di propulsore che aumenta l’efficacia del disinfettante.