Oltre lo Smile Design. Cefalometria 3D per la progettazione implanto-protesica

Profitt ha formulato l’analisi estetica del viso, suddividendola in macro, mini e micro estetica, proprio per sottolineare come ogni aspetto dal più grande al più sottile partecipa alla creazione di un sorriso armonico. Senza dimenticare, è ovvio, l’aspetto morfofunzionale, in quanto il sorriso si esprime con la dinamica dell’esposizione dentale ed è correlato con la muscolatura perilabiale. Quando si vuole ripristinare un sorriso andato perso, il work flow decisionale deve seguire un iter preciso e ripetibile. Noi proponiamo un percorso diagnostico progettuale che parte in fase preliminare da un attento esame della struttura cranio-facciale e dei tessuti molli, per poi proseguire con l’esame del cavo reale e della dentatura.
Gli obiettivi della fase diagnostica sono:
- valutazione dello stato di salute delle articolazioni temporo-mandibolare e della relazione tra massima intercuspidazione e relazione centrica condilare;
- valutazione dell’estetica facciale, rapporti tessuti molli;
- valutazione della classe scheletrica e dei rapporti verticali sagittali trasversali delle ossa mascellari;
- valutazione dei rapporti occlusali intera arcata overjet overbite, classe dentale di angle e classe canina.
Il percorso diagnostico si avvale di esami strumentali che approfondiscono i dettagli ottenuti con l’esame clinico obiettivo e l’esame anamnestico completo, per un’attenta valutazione dei fattori di rischio. La radiologia tridimensionale è a oggi l’approccio radiologico strumentale più adeguato per poter indagare in modo approfondito le caratteristiche anatomo-nosologiche del paziente.
Elenchiamo dunque i passaggi, per un utilizzo efficace ed efficiente di un esame radiologico tridimensionale in odontoiatria.
L’esame per eccellenza, attualmente, è la CBCT, per motivi di risparmio di emissione di radiazioni ionizzanti sicuramente a oggi è più indicata rispetto è un esame TC multislice.
Se si sceglie di utilizzare una CBCT per lo studio globale preliminare di un caso candidato a una grande riabilitazione implanto-protesica le condizioni di prescrizione sono le seguenti:
- il campo di esposizione (field of view) deve essere completo, ossia coprire l’intera area maxillo-facciale che va dalla gabella al mento compresa l’area condilare;
- il paziente, al momento della scansione, deve essere mantenuto in posizione di relazione centrica condilare.
Per ottenere questo risultato, se il paziente non mantiene la posizione in modo autonomo, si fornisce un gig di riposizionamento. Le scansioni, che coprono i piani assiali coronali sagittali e che in funzione dell’apparecchiatura e dell’impostazione di ampiezza di slide sono circa 250-350, vengono importate in software elaborazione di immagini 3D.

Come vengono utilizzate le immagini
Le immagini tridimensionali del cranio vengono utilizzate secondo il protocollo denominato Total Face Approach (TFA). Le immagini importate su software di elaborazione vengono così elaborate:
- si esegue la ricostruzione 3D dei tessuti duri e dei tessuti molli e si procede con la segmentazione delle componenti scheletriche;
- si esegue l’accoppiamento della scansione intraorale delle mucose del paziente in caso di edentulia totale;
- si esegue il tracciato cefalometrico TFA dei tessuti molli e dei tessuti duri;
- si esegue lo Smile Design con la progettazione virtuale della dentatura accoppiata con le basi scheletriche e con interposta la mucosa;
- si verifica la posizione dell’arcata virtuale tramite i piani virtuali mascellare occlusale e di Camper.
- si procede al posizionamento virtuale di impianti il cui numero angolazione inclinazione è dettato dalla struttura ossea disponibile e dal tipo di riabilitazione scelta.

Qual è lo scopo di questa tipologia di progettazione?
La diagnosi che ne proviene fornisce l’inquadramento scheletrico del soggetto in esame e dà indicazioni indispensabili in termini di dimensioni sagittali verticale trasversali. Soprattutto nei casi di edentulia totale o mono arcata, l’inquadramento delle problematiche strutturali è molto utile per la scelta del tipo di abilitazione protesica più idonea.
Lo scopo principale è individuare in fase diagnostica preliminare se sono presenti le condizioni anatomiche strutturali che possono essere limitanti per la realizzazione di un idoneo funzionale riabilitazione inplanto-protesica

Esempio 1
Il paziente presenta una malocclusione scheletrica di II classe biretrusa ipodivergente. In questa tipologia di soggetti il mascellare superiore è spesso piccolo e arretrato. In condizione di edentulia il processo di atrofia centripeta riduce ulteriormente il perimetro di arcata. È importante verificare sul piano verticale sagittale e trasversale se i rapporti scheletrici tra una forma di arcata superiore inferiori sono congrui. In caso negativo si rischia di dover compensare protesicamente la riduzione scheletrica. Dal punto di vista protesico questa situazione può creare ingombro eccessivo dell’area neutra, difficoltà alla fonazione, ridotta capacità di esegiure le procedure di igiene orale.
Tipico è l’esempio d’inserimento di protesi su barre con spessore di 8/9 mm, che vanno a occupare l’area palatale, può creare disfunzioni fonetiche a causa dell’ingombro eccessivo che riduce lo spazio fisiologico per la lingua.

Esempio 2
Paziente con mascellare corretto sagittalmente ed eccesso verticale e sagittale della mandibola, III classe scheletrica iperdivergente. In questo caso lo studio delle dimensioni verticali intermascellari consente la valutazione di dove va inserita la linea del sorriso, in funzione dell’esposizione labiale e del piano osseo corticale. La valutazione di questi parametri riduce il rischio di creare una linea del sorriso non evidente o di compensare con elementi dentari protesici troppo lunghi.

Conclusioni
Il percorso TFA richiede un tempo di lavoro di 30 minuti in mani di un operatore esperto e i dati che scaturiscono da questa tipologia di analisi possono essere altamente utili e interessanti ai fini delle considerazioni di pianificazione implantare e della scelta della tipologia di protesi, che meglio si adatta a quel tipo di struttura scheletrica, e alle esigenze morfo-funzionali ed estetiche del paziente in esame.
Una volta eseguita la cefalometria dei tessuti molli e dei tessuti scheletrici e lo studio virtuale intra-orale, si possono esaminare le problematiche connesse al caso in esame e attraverso la check-list diagnostica stendere una problem-list.
La valutazione critica della cefalometria dei tessuti scheletrici ha lo scopo di individuare problematiche connesse ai rapporti maxillo-mandibolari nei tre piani dello spazio in funzione del progetto implanto-protesico che si vuole realizzare.
Si possono quindi verificare sul piano verticale condizioni di:
- normoverticalità = soggetto enmorfico;
- ipoverticalità = soggetto branchifacciale;
- iperverticalità = soggetto dicofacciale.
Molte delle situazioni di edentulia aggravate da componente di atrofia ossea sono contestualizzate in soggetti portatori di malocclusioni scheletriche: in questi casi una visione tridimensionale completa può risultare maggiormente esplicativa rispetto a metodiche radiologiche tradizionali 2D.
Dal punto di vista dei benefici si ottiene una visione tridimensionale della progettazione implantare protesicamente guidata e soprattutto il neofita, che si approccia alla riabilitazione dei casi edentuli, ne trarrà informazioni fondamentali da trasferire sul piano clinico.
La scelta della tipologia di protesi implantare viene realizzata in modo personalizzato in funzione delle caratteristiche estetiche, scheletriche e morfofunzionali del soggetto.
Al pari dell’ortodonzia e della chirurgia maxillo-facciale anche l’implantologia si pone come tecnica riabilitativa che deve tenere in conto tutti i fattori che compongono il distretto dell’apparato stomatognatico.
Il maggiore tempo richiesto in termini di costo per affrontare una fase diagnostica più elaborata viene compensato dalla riduzione di errori diagnostici; dalla mancata individualizzazione di punti critici non altrimenti risolvibili al termine di un trattamento; e da un maggiore apporto di dati che spesso consente di elaborare strategie chirurgiche alternative.
Inoltre, l’inquadramento diagnostico così dettagliato risulta essere un ottimo supporto medico-legale in caso di contenzioso medico-legale.

Bibliografia
1. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Analisi facciale globale: approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare alla riabilitazione implantare complessa. Italian Oral Surgery 2012;11(5):s108-116.
2. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Proposta di analisi cefalometrica 3D per un’analisi facciale globale in ortodonzia e implantologia. Italian Oral Surgery 2012;11(5):s154-164.
3. Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Analisi facciale globale: approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare alla riabilitazione implantare complessa. Italian Oral Surgery 2012;11(5):s108-116.
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5. Testori T, Parenti A, Perrotti G, Capelli M, Galli F. Trattamento delle edentulie totali: protocolli diagnostici e clinici. In: Il successo in implantologia: diagnosi, piano di trattamento e protocolli operativi. Società Italiana di Osteointegrazione 2014.
6. Perrotti G, Testori T, Politi M. Imaging, 3D e Odontoiatria dalla cefalometria multiplanare alla navigazione guidata in implantologia. Quintessenza Edizioni 2015.

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, ottobre 2016