DT News - Italy - Digital Sinus Planning (DSP) Protocol: Protocollo digitale per programmare una rigenerazione ossea verticale/orizzontale

Matteo Invernizzi

Dr vAdriana Locher

Livio Lo Faro

Francesco Giachi Carù

Dr Gabriele Rosano

DrNicolò Vercellini

Prof. Tiziano Testori

mer. 16 novembre 2022

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Introduzione
L’elevazione del seno mascellare con approccio laterale è una tecnica chirurgica con molta evidenza nella letteratura scientifica internazionale^{1, 2}; negli ultimi anni, grazie a protocolli coniati anche dal nostro gruppo, come il Difficulty score³ o il Perforation risk⁴, le percentuali di insuccesso per cause infettive o iatrogene si sono ridotte di molto⁵.

La base imprescindibile per il successo clinico di una procedura chirurgica complessa, quale l’elevazione del seno mascellare, risiede in una corretta pianificazione pre-operatoria.

In passato la pianificazione pre-chirurgica prevedeva un’attenta analisi di immagini radiografiche 2D, lo studio dei modelli in gesso del paziente e in taluni casi la richiesta di una ceratura diagnostica al laboratorio odontotecnico di riferimento; lo stato dell’arte attuale permette invece di associare le informazioni provenienti da un’indagine digitale 3D come una CBCT ai dati rilevabili tramite una scansione intra-orale del paziente; la sapiente unione di queste moderne tecnologie permette al clinico più aggiornato di eseguire una sovrapposizione tramite software specifico delle basi ossee con i tessuti molli e dunque di acquisire una ceratura diagnostica digitale al fine di pre-visualizzare il lavoro finito, prima ancora di aver toccato il paziente per la prima volta. Poter pianificare con tale dettaglio le procedure sia chirurgiche che protesiche in anticipo ha permesso di ridurre notevolmente gli errori intra-operatori e dunque i fallimenti di questa procedura.

Un paziente candidato a elevazione del seno mascellare, che ha perso tutti gli elementi latero-posteriori, si presenta solitamente con un riassorbimento osseo sia di tipo verticale che orizzontale (Figg. 1, 2); è dunque fondamentale valutare con attenzione questo quadro clinico prima di sottoporre il soggetto all’intervento. Una mancata analisi di queste informazioni indurrebbe una gestione della fase chirurgica priva della corretta valutazione della fase protesica, esitando quindi in restauri protesici incongrui e difficilmente mantenibili da un punto di vista igienico nel medio-lungo termine. Da letteratura tradizionale l’indicazione per l’elevazione del seno è l’atrofia moderata del mascellare superiore con moderato riassorbimento osseo verticale ed orizzontale⁶. Questo consente di realizzare elementi protesici con lunghezza apico-coronale aumentata di non più del 20% (solitamente 1,5-2 mm) rispetto agli elementi naturali controlaterali.

Figg. 1, 2_Schema di atrofia ossea verticale e trasversale posteriore del mascellare superiore.

Se però queste condizioni non dovessero essere soddisfatte, si renderebbe necessario considerare una tecnica chirurgica ove, contestualmente all’elevazione del seno mascellare, verrebbe eseguita anche una ricostruzione ossea verticale e/o orizzontale. Quest’ultima procedura, tuttavia, presenta più incognite rispetto alla chirurgia sinusale, e vari autori nel corso degli anni hanno fornito risultati sull’incremento osseo verticale medio molto differenti: Parma Benfenati e Coll. (1999)⁷5-7 mm, Simion e Coll. (2001)⁸ 2-8 mm, Chiapasco e Coll. (2004)⁹ 4-7 mm, Merli e Coll. (2007)¹⁰2,5 ± 1,1 mm, Simion e Coll. (2007)¹¹3,1 ± 1,1 mm. Secondo i dati più recenti pubblicati, un operatore con un medio expertise è in grado di ottenere un incremento osseo verticale medio attraverso l’uso della GBR di 4,18 mm (3,8-4,5 mm), questo valore aumenta fino a 4,42 mm se si prende in considerazione l’uso di membrane non riassorbibili e si abbassa fino a 3,8 mm di media nel caso dell’utilizzo di membrane riassorbibili¹². La complicanza più comunemente riscontrata è la deiscenza della ferita chirurgica con o senza infezione dell’innesto.

Il protocollo DSP è stato quindi creato per proporre un razionale di scelta sulla tipologia di ricostruzione ossea alla quale sottoporre il paziente al fine di eseguire una chirurgia “protesicamente orientata”. Affrontare questa tipologia di interventi alla luce di questo protocollo permette di gestire il caso nella maniera più predicibile e meno invasiva possibile per il paziente.

_Protocollo DSP

_Valutazione dello spazio protesico
Rilevare 2 scansioni intraorali del paziente e sovrapporle ai dati della CBCT al fine di conoscere la posizione dei tessuti molli nello spazio, dato non sempre visibile nella CBCT causa interposizione della guancia o della lingua durante l’acquisizione dell’esame stesso (Fig. 3).

_Ceratura diagnostica virtuale
Utilizzando un software di pianificazione implantare possiamo andare a creare una ceratura diagnostica virtuale che rispetti i parametri sopracitati ovvero lunghezza A-C degli elementi dentali non superiore a più del 20% (solitamente 1,5-2 mm) rispetto agli elementi protesici controlaterali se presenti oppure rispetto alle dimensioni canoniche. È infine possibile importare anche una ceratura diagnostica virtuale realizzata ad hoc dall’odontotecnico (Figg. 4, 5).

Fig. 3_Volume rendering con sovrapposizione dell’impronta intraorale in formato STL.

Fig. 4_Ceratura diagnostica elemento 2.5. Dimensione corono-apicale della corona congruente con elemento controlaterale 8,24 mm, tragitto trans-mucoso 3,03 mm, entità della rigenerazione ossea verticale necessaria 2,01 mm.

Fig. 5_Ceratura diagnostica elemento 2.6. Dimensione Corono-apicale della corona congruente con elemento controlaterale 8,00 mm, tragitto trans-mucoso 3,01 mm, entità della rigenerazione ossea verticale necessaria 2,81 mm.

_Pianificazione implantare
Posizionamento protesicamente guidato dell’impianto, tenendo conto dello spessore dei tessuti molli; che idealmente dovrebbe essere intorno ai 2-3 mm. Con valori più alti di 3-4 mm è indicata una ricostruzione ossea verticale al fine di riportarne la lunghezza in un range di normalità (Figg. 6, 7).

_Valutazione dell’angolo di emergenza della protesi (angolo di detergibilità)
L’angolo formato tra la protesi e la cresta alveolare dovrebbe essere maggiore di 130°, un valore più acuto può creare accumulo e ristagno di cibo nella porzione apicale della protesi, causando difficoltà di mantenimento igienico¹³. Qualora il valore fosse minore, sarebbe indicata anche una ricostruzione ossea orizzontale (Figg. 8, 9). Particolare attenzione andrebbe, inoltre, mostrata alla posizione del processo zigomatico del mascellare superiore: una sua inserzione molto crestale creerebbe importanti difficoltà non solo nell’esecuzione di una procedura rigenerativa extra-sinusale, ma specialmente in seconda fase chirurgica dove andare a ricreare una adeguata profondità di fornice sarebbe molto complesso.

Fig. 6_Pianificazione implantare protesicamente guidata dell’elemento 2.5.

Fig. 7_Pianificazione implantare protesicamente guidata dell’elemento 2.6.

Fig. 8_Valutazione angolo di emergenza della protesi elemento 2.5, valore 148,67°..

Fig. 9_Valutazione angolo di emergenza della protesi elemento 2.6, valore 152,43°.

Fig. 10_Pianificazione finale in visione Panorex.

_Conclusioni
Appare quindi chiaro come eseguire una valutazione pre-operatoria in ambiente digitale ci permetta di prendere in esame una grande quantità di parametri che in passato erano lasciati alla sensibilità ed all’esperienza dell’operatore (Fig. 10). Eseguire questo tipo di valutazione tuttavia non è affatto complesso, oggi per la pianificazione di un caso di elevazione del seno mascellare è già gold standard richiedere una CBCT dell’arcata dentale superiore estesa al COM e gli unici step da aggiungere sono: il rilevamento di una scansione digitale intra-orale (o impronta analogica tradizionale che verrebbe acquisita e digitalizzata in laboratorio) e la realizzazione di una ceratura diagnostica virtuale con l’obiettivo di accoppiare queste informazioni con il dato radiologico CBCT all’interno di un software specifico che consenta la progettazione del caso. Sfruttando tali strumenti possiamo essere quindi in grado di fornire ai nostri pazienti risultati più predicibili ed inoltre evidenziare, prima di iniziare il trattamento, eventuali criticità avendo margine temporale e progettuale per correggerle.

Bibliografia

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Testori T., Drago L., Wallace S.S., Capelli M., Galli F., Zuffetti F., Parenti A., Deorian M., Fumagalli L., Weinstein R.L., Maiorana C., Di Stefano D., Valentini P., Giannì A.B., Chiapasco M., Vinci R., Pignataro L., Mantovani M., Torretta S., Pipolo C., Felisati G., Padoan G., Castelnuovo P., Mattina R., Del Fabbro M. Prevention and treatment of postoperative infections after sinus elevation surgery: clinical consensus and recommendations. Int J Dent. 2012;2012:365809.
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Merli M., Migani M., Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts: resorbable barriers supported by ostheosynthesis plates versus titanium-reinforced barriers. A preliminary report of a blinded, randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 May-Jun;22(3):373-82.
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Testori T., Parenti A., Perrotti G., Capelli M., Galli F. Trattamento delle edentulie totali: protocolli diagnostici e clinici (Capitolo 8). In: SIO Società Italiana di Implantologia Osteointegrata. Il successo in implantologia: diagnosi, piano di trattamento e protocolli operativi. Edra edizioni, 2013:Cap.8:365-432.

L'articolo è stato pubblicato su CAD/CAM international magazine of digital dentistry, italian edition 3/22.

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