L’estetica in odontoiatria richiede sempre più attenzione non solo sull’operatività e il workflow digitale, ma anche e soprattutto riguardo ai materiali impiegati per la risoluzione dei casi clinici.
L’attenzione dei pazienti è sempre più rivolta alla sensibilità estetica del professionista, al quale si rivolgono per ottenere il miglior risultato standard predicibile, che deve essere consono a un risultato clinico ottimale.
Questo è quanto prevede la metodologia Aesthetic Digital Smile Design (ADSD), filosofia secondo cui l’analisi dettagliata del sorriso e il suo progetto – indispensabili per formulare la diagnosi clinico-estetica – sono parte fondamentale del delicato approccio al paziente, protagonista dell’odontoiatria estetica a cui si rivolge.
Il protocollo ADSD vuole essere una previsualizzazione per il paziente (Aesthetic Virtual Planning) e un’impostazione progettuale per il team odontoiatrico, con particolare riguardo alla figura dell’odontotecnico (Face Aesthetic Medical Team).
Caso clinico
Interpretare i desideri dei nostri pazienti comporta sicuramente un “mandato psicologico” al quale il dentista non può più sottrarsi; fin dal primo momento è necessario instaurare un rapporto basato su molteplici fattori affidati sicuramente al know how clinico dell’operatore e alla propria arte e percezione visiva. Quest’ultima deve essere immediatamente disponibile attraverso l’uso dell’immagine importata tramite la fotografia ed elaborata grazie alla sempre più tecnologica implementazione con la fase più propriamente clinica. Parlare di immagine fedele alla clinica degli elementi ritratti significa cercare di usare la “percezione visiva tridimensionale”, anche quando l’elaborazione dell’immagine può esplicarsi solo attraverso la mono o bidimensione.
ADSD, infatti, si affida, per il Digital Dental Image Editing (Fig. 1), al software del “fotoritocco” per antonomasia, cioè Adobe® Photoshop® CC; l’uso di questo bellissimo mezzo informatico permette al clinico di trasformarsi in uno smile designer, utilizzando questo come un vero strumento adatto a professare l’odontoiatria estetica.
Nel case report qui descritto, la necessità impellente di esibire alla paziente il progetto della nuova composizione estetica viene suffragata da un’attenta valutazione delle misure clinico-iconografiche nonché dalla sua più reale interpretazione, cioè il mock-up. Questo tipo di prototipo sarà il vero responsabile dell’attendibilità o meno dell’ADSD sia a livello morfologico sia relativamente ai parametri analogici. La paziente si presenta allo studio professionale sottoponendosi a esame obiettivo intra ed extraorale, comprensivo di status iconografico (Figg. 2a, 2b, 2c); durante il colloquio anamnestico informativo viene spiegato che l’estetica potrà essere protagonista del sorriso allorché le condizioni clinico-funzionali ne permettano il miglior risultato predicibile.
L’iconografia dovrà contenere un cospicuo numero di fotografie; quelle strettamente cliniche intraorali in occlusione frontale, 45°, 90°. A seguire, tutto quanto sarà utile a porre in atto un’attenta analisi estetica dentofacciale, eseguendo quindi ritratti macro, mini e microestetici, frontalmente, lateralmente e a 45°, sovrapponibili spazialmente alle foto intraorali; ciò sarà possibile ponendo il capo della paziente in posizione di piano estetico, cioè quel piano perpendicolare a un altro posto a metà tra piano di Francoforte e piano di Camper.
L’immediata fruibilità delle immagini – frutto di scatti fotografici contestualizzati a una buona illuminazione dei soggetti ritratti – permette al clinico di importare e postprodurre come all’interno di un vero studio fotografico, tutto raccolto dentro al computer e ubicato nelle cartelle estetiche dei pazienti.
Scelte le immagini (Fig. 3) utili all’analisi estetica e al Face Digital Mapping, il viso della fotografia master (Face Smile e Position) viene orientato secondo l’orizzonte clinico, generalmente definito per prima elezione con il piano bipupillare, al quale faranno riferimento, la linea mediana facciale, le lineee intercantali, nasoalari, il piano occlusale ideale, la curva incisale estetica ideale, ecc. Vengono inoltre analizzati i face markers e le determinanti morfologiche utili a relazionare forma del viso e denti della paziente (Fig. 4). Il caso clinico presenta una peculiarità corrispondente a una leggera asimmetria (circa 1,7° – misura registrabile sul software) orizzontale, facilmente rilevabile tracciando una linea tra trago ds/sn. Questo sarà un fattore rilevante in analisi estetica, poiché sarà necessario verificare ed eventualmente adottare un piano occlusale ideale con un valore medio suffragato dall’esame clinico intraorale.
Al secondo appuntamento la paziente può vedere sul monitor del computer l’atteso Aesthetic Virtual Planning (Figg. 5a, 5b), che verrà spiegato dettagliatamente da parte del clinico, il quale farà uso delle immagini importate ed elaborate nel miglior modo comunicativo, soprattutto avvalendosi della facoltà di impiegare il digitale come coadiuvante comunicativo piuttosto che sterile sostituto.
ADSD offre la possibilità di poter apprezzare la percezione ottica tridimensionale dell’immagine, in quanto è stato possibile importare elementi dentali provenienti dalla libreria di immagini cliniche reali (DDPD, Digital Dental Personal Database) (Fig. 6) che, una volta posizionati, sono stati modellati con effetto plastico (DDID, Digital Dental Image Distorsion) (Figg. 7a, 7b), editing eseguito tramite Adobe® Photoshop® CC.
La paziente, viene informata della possibilità che quanto elaborato fotograficamente non ha valore assoluto, poiché il virtual planning dovrà essere suffragato e conclamato dal mock-up che, una volta posizionato nel cavo orale, sarà oggetto di reali e attendibili valori clinici in base ai quali potrà esserci qualche suscettibile variazione estetica. A questo punto vengono rilevate le impronte, cere, arco facciale utili a analizzare un reale quadro clinico occlusale, in seguito al quale confezionare il wax-up (Fig. 8). Sviluppati i modelli si procede alla verifica delle misure (Figg. 9a, 9b, 9c) rapportabili alle fotografie utili all’analisi dentofacciale; queste ultime infatti sono state introdotte nel computer come digitali, ma la possibilità di ritrarre la paziente con FATS (Face Analogic Transfer Support) (Fig. 10) permette di porre in essere una personalizzazione dei parametri dentofacciali trasformando le misure digitali in analogiche, usando la scala di misurazione resa disponibile dal software in uso. Queste misure per essere attendibili dovranno essere sovrapponibili alle misure cliniche rilevate in bocca o sui modelli; generalmente può presentarsi una leggera discrepanza data dalla profondità di campo del focus millimetrico fotografico, o quantomeno dalla misurazione determinata “manualmente” attraverso strumenti come calibro digitale o righello.
In questo caso il progetto ADSD, la manualità artigianale e il focus della reflex confermano che le misure sono tra loro reali, attendibili al punto di poter predisporre il mock-up (Figg. 11a-11i) senza problemi. Quest’ultimo è frutto della modellazione wax-up che l’odontotecnico ha potuto copiare seguendo attentamente le linee di transizione, la silhouette superficiale, le embrasures interprossimali, tutto modellato dal clinico (Digital Dental Modeling) che tramite questa tecnica di smile design diventa vero depositario della cosmesi dentale, elaborando le fotografie fin dal primo appuntamento. Inoltre, l’uso dei livelli di Photoshop permette di sinergizzare i rapporti del team, considerando il fatto che ogni specialista che si occupi del caso clinico secondo un protocollo di visione multidisciplinare potrà memorizzare, revisionare, salvare nel file .psd (Photoshop CC) i dati utili all’ergonomia del caso clinico. Tutto il team odontoiatrico potrà quindi scrivere sul file condivisibile o spedire tutte le informazioni salvandole in file .pdf (Fig. 12). Il mock diventa, a questo punto, un prototipo attraverso il quale tutti – paziente, clinico, odontotecnico – vedranno fugare i leciti dubbi sull’interpretazione della nuova composizione dentale, funzionale, estetica; per questo motivo è giusto ritenere questo “manufatto” di altissima rilevanza clinica, proprio perché la fonetica, l’analisi dento-labiale ad essa integrata, la dinamica labiale rilevata nelle diverse fasi del sorriso e la definizione delle dimensioni compresi gli spessori sono osservabili e registrabili clinicamente. Il mock-up deve essere, nel limite delle possibilità intrinseche, rifinito al meglio, cercando di offrire superfici lucide senza imbrattamenti labiali, rifinitura delle “V” gengivali corrispondenti allo spazio papillare, embrasures possibilmente approfondite, “V” invertite interprossimali incisali intagliate, il colore più versatile e adattabile all’estetica richiesta dal caso clinico, pertanto veritiera (Fig. 13). Il composito scelto per questa soluzione è Voco Structur, materiale che risponde perfettamente alle esigenze sopra descritte. Il mock-up dimensionalmente vedrà espletare tutto il sistema di misurazione adottato, da ADSD virtual planning al wax-up, al mock-up, con l’uso di un semplice template siliconico, conferma delle lunghezze dentali; questo si renderà disponibile in casi di cosmesi o protesi estetica il cui manufatto sia artigianale (ad esempio, ceramiche feldspatiche); invece, in caso di manufatti CAD/CAM, la possibile implementazione ADSD/CAD sarà fedele conferma analogico-digitale dei parametri dentali.
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Conclusioni
Il prototipo, come in altri campi applicativi professionali, oggi è diventato strumento essenziale per verificare le possibilità cliniche di applicazione della progettazione estetica. ADSD si propone come uno degli strumenti disponibili per creare un “mock-up software assistito”, essendo un protocollo di Smile Design attraverso il quale poter adempiere a diverse funzioni del workflow professionale digitale; in particolare la possibilità di rendere il clinico vero depositario della morfologia dentale estetica vestibolare dei settori anteriori, modellata digitalmente su denti virtuali provenienti da database clinici, con particolare riferimento all’analisi e verifica dei parametri analogici utili a dimensionare il progetto estetico. Il mock-up in composito, dal canto suo, deve poter soddisfare al meglio la tridimensionalità clinica che, una volta verificata, si tradurrà in manufatti cosmetici e/o protesici o conservativi additivi, in armonia con l’estetica del viso e sorriso.
Bibliografia:
1. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report- Reshad M1, Cascione D, Magne P. J Prosthet Dent. 2008 May;99(5):333-9. doi: 10.1016/S0022-3913(08)00056-5.
2. Conservative Restoration of Worn Mandibular Anterior Teeth Combining Gingival Repositioning and a Template Matricing Technique - St Germain H Jr, Jenkins J.Oper Dent. 2015 Jan 9.
3. Aesthetic Digital Smile Design: digital dental modeling & virtual planning – Bini V. – Doctor OS – 01.2015.
4. Aesthetic Digital Smile Design - Software-aided aesthetic dentistry—Part I – Bini V. – CAD CAM International Digital Dentistry – 01.2014.
5. Aesthetic Digital Smile Design - Software-aided aesthetic dentistry—Part II – Bini V. – CAD CAM International Digital Dentistry – 03.2014.
6. Digitale & Analogico: Comunicare il Virtual Planning in Odontoiatria Estetica – Roger Pagano – Lab Tribune n. anno III – nov.2013.
7. Analogic Transfer System Comunication & Aesthetic Digital Smile Design ( ADSD ) - V. Bini - Cad/Cam Digital Dentistry Italy n. 2.2014.
8. Smile Design Wheel™: un approccio pratico alla progettazione del sorriso - Sushil Koirala, Nepal – Cosmetic Dentistry 2.2010.
9. The Photoshop Smile Design technique (part 1): digital dental photography - McLaren EA, Garber DA, Figueira J- Compend Contin Educ Dent. 2013 Nov-Dec;34(10):772, 774, 776 passim.
L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, ottobre 2015.
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