Aesthetic Digital Smile Design: odontoiatria estetica software assistita

Per questo motivo ritengo che l’odontoiatria estetica sia protagonista indiscussa del viso e del sorriso, proprio perché grazie all’arte e alla percezione visiva degli operatori, il fine ultimo deve essere quello di portare il nostro prezioso contributo semplicemente nella natura umana, così semplice da osservare e allo stesso tempo così difficile da imitare.

Più precisamente, nella componente estetica del terzo inferiore del volto, l’odontoiatra ha la possibilità, come architetto e artigiano dei tessuti orali e periorali, di plasmare la fisiologia del sorriso.

Smile Designer: nuovo modo di comunicare
La professione di odontoiatra si confronta e si integra sempre più spesso con una realtà specialistica multidisciplinare del viso e sorriso, la cui visione interdisciplinare conferisce a colui che si occupa della composizione estetica dentale un ruolo determinante probabilmente anche primario. Il gioco di equilibri tra denti, tessuti intraorali, periorali, viso, sorrisi e persone, crea un’ideale estetico: ovvero, mettere in sinergia le capacità artistiche e il know-how necessari a vedere nell’insieme la globalità e l’equilibrio del disegno e la composizione degli elementi dentali nel contesto “face”.

Oggi la bellezza e l’estetica sono sempre più legati a misura, proporzione, simmetria, delle costanti già protagoniste di antiche civiltà, ma oggi sempre più indissolubili dal valore tecnologico che l’era digitale ha drasticamente perfezionato. Le moderne conoscenze scientifiche mettono a disposizione dei professionisti diverse opzioni terapeutiche; la collaborazione tra diversi specialisti (ortodontista, implantologo, parodontologo, odontotecnico, chirurgo maxillo-facciale, chirurgo plastico e medico estetico), integrata alla visione descritta poco sopra, consentono di individualizzare sempre meglio il piano di trattamento (Fig. 1). Inoltre, la possibilità di consultare le immagini elaborate a chilometri di distanza, ma visionate in videoconferenza con uno strumento come Skype, conferisce all’odontoiatra estetico un ruolo di direttore d’orchestra senza precedenti, vero cardine di questo nuovo modo di concertare.

Attualmente, con l’avvento del digital dentistry, è difficile lavorare in modo ergonomico e con un alto livello di qualità se non ci si attiene a precisi protocolli in grado di creare un risultato standard predicibile che deve essere consono a un risultato clinico ottimale (virtual planning). Oggi, l’uso di software 2D e 3D, associato al fotoritocco e morphing delle immagini digitali (digital image editing), offre la possibilità di elaborare dati e parametri personalizzabili per ogni specifica esigenza clinico-estetica dello smile makeover. La moderna tecnologia digitale, unita all’esperienza e alla sensibilità estetica dell’odontoiatra, è fondamentale ai fini del successo dello smile design, offrendo così maggior predicibilità al paziente sia sui risultati estetici finali, sia sull’iter terapeutico prescritto in modo consensuale. L’unione quindi di espressioni quali odontoiatria estetica, visione interdisciplinare, digital dentistry e predicibilità, mi ha indotto a pensare che oggi possa nascere una nuova figura professionale: quella dello smile designer, la cui virtù fondamentale dovrà essere saper comunicare sia con il paziente, protagonista indiscusso dell’odontoiatria estetica, sia con l’équipe estetica, i cui attori sono preziosi nella formulazione del virtual planning.

Il mio ideale è disporre di uno strumento unico, il cui impiego sia universalmente proporzionale al modus operandi dello smile designer. Con l’augurio che questo sia presto disponibile, da molto tempo mi sono dedicato, grazie all’impiego di diversi e svariati software, alla messa a punto di un protocollo di Aesthetic Digital Smile Design (ADSD), il cui utilizzo dovrà essere esclusivamente complementare agli altri importanti elementi diagnostici utili alla formulazione di diagnosi e prognosi, e il cui punto d’arrivo sarà la salute e il benessere del paziente. Inoltre, dal momento che si tratta di un metodo predicibile di simulazione del piano di trattamento estetico, sarà consigliabile ottenere un preventivo consenso riguardo alla metodologia adottata che, solo se suffragata da prototipi realmente clinici quali il mock-up, si tradurrà in un reale attendibile consenso esplicito al piano terapeutico prospettato. È utile ricordare, infatti, che l’odontoiatria forense prevede che il medico odontoiatra sia obbligato a rispettare 3 principi fondamentali nel professare: prudenza, diligenza, perizia.

ADSD: metodo e protocollo
A completamento di quanto detto, ADSD vuole essere innanzitutto uno strumento per migliorare la comunicazione con il paziente, considerando il fatto che, proprio attraverso l’uso di immagini elaborate, sarà possibile vedere sul monitor digitale le fotografie before/after, indice di predicibilità ed elemento di confronto esplicito con il paziente stesso.

Altro punto cardine è l’innovazione, portata nella pianificazione estetico-clinica in odontoiatria estetica, cosmesi dentale, odontoiatria protesica, relativa all’analisi e progettazione odontotecnica; peraltro integrabile in diagnosi e pianificazioni di chirurgia plastica e maxillo-facciale. Il protocollo elaborato (Fig. 2) prevede in primis l’acquisizione di immagini del paziente a mezzo di fotografie digitali e video (full frame). Il video, soprattutto, è in grado di rilevare le fasi dinamiche del sorriso legate alla fisiologia dello stesso (mimica, fonetica, rapporti dento-labiali).

L’importazione di questi importanti dati nella cartella digitale estetica del paziente sarà complementare all’anamnesi, poiché parte integrante dell’esame obiettivo intra ed extraorale, che sarà successivamente oggetto di analisi estetica secondo le linee guida principali. Pertanto potremo definire questa fase come la terza parte della metodica che chiameremo di elaborazione analitica, nella quale cioè verranno quindi mappati ed elaborati la composizione estetica del sorriso, le determinanti morfologiche viso e sorriso, compresi i punti di repere fondamentali quali face makers. Il passo seguente di elaborazione di dati digitali sarà il virtual planning attraverso digital image editing (Fig. 3), consecutivamente wax-up diagnostico digitale e analogico, mock-up, provvisorio estetico, e restauro definitivo. La metodologia digitale, affidata sostanzialmente al fotoritocco, risulta molto affidabile anche e soprattutto nel comunicare attraverso le immagini il caso clinico in itinere, soffermandosi su eventuali ritocchi funzionali e modifiche morfologiche, che saranno così molto più facilmente comprensibili da parte del laboratorio odontotecnico se verranno suffragate da spiegazioni didascaliche o commenti verbali. È molto importante poter interagire con altre sistematiche digitali, e avvalersi quindi della possibilità di implementare ADSD con simulazioni digitali ortodontiche, digitalizzazione delle impronte, CAD-CAM ecc., conferendo cosi multimedialità alla metodica.

Acquisizione e importazione di immagini digitali
Tornando alla prima fase di Aesthetic Digital Smile Design (ADSD) relativa ad acquisizione e importazione delle fotografie del paziente, queste dovranno essere scattate possibilmente con una reflex digital, con buone caratteristiche sufficientemente semiprofessionali e soprattutto corredata di un buon sistema d’illuminazione (oggi sono molte le possibilità di fruire di semplici corsi di fotografia odontoiatrica o di testi inerenti questa bellissima e affascinante materia).

Dobbiamo ricordarci che, in fase analitica, la fotografia è un elemento diagnostico clinico estetico che farà parte del bagaglio clinico del paziente, consultabile da altri specialisti secondo, la visione interdisciplinare. In considerazione di questi elementi, il fotografo/odontoiatra deve scattare le fotografie cercando di mantenere il capo del paziente in una posizione che sarà replicabile in futuro, per verificarne la topografia in rapporto allo smile design.

La posizione più accreditabile per ritrarre il viso del paziente è quella relativa al piano estetico (Fig. 4a), cioè quel piano perpendicolare (frontale) al piano che corre al centro dell’angolo che si forma tra il piano di Francoforte e il piano di Camper. La stessa posizione deve essere proiettata ortogonalmente a 45° e 90° (Figg. 4b-e), poiché anche le foto che ritraggono il profilo rivestono grande importanza, soprattutto per quanto riguarda l’analisi estetica dento-facciale del profilo relativamente alle classi occlusali, rapporti labiali, angoli estetici, frutto di studi che ci provengono dall’ortodonzia, dalla chirurgia maxillo-facciale e non di meno dalla chirurgia plastica estetica. ADSD prevede inoltre di importare le reali misure del soggetto fotografato parametrandole e configurandole alle scale di valore espresse in pixel, misura ordinaria di una fotografia digitale.

Per fare questo è possibile usare presidi di misurazione puramente artigianali, come squadre e righelli, possibilmente metallici (quindi facilmente detergibili ed eventualmente sterilizzabili) o simili. Personalmente, ho confezionato un supporto di misurazione Face Analogic Transfer Support (FATS) (Fig. 5a), composto da un vero e proprio righello con una scala graduata millimetrica e centimetrica, che può essere indossato dal paziente come un paio di occhiali. Inoltre, dovendo prevedere nuovi scatti fotografici relativi alle prove di prototipi quali mock-up, o prototipi in pmma, sarà opportuno usare presidi quali supporti per craniostato, fissati all’appoggiatesta della stessa poltrona integrata nel nostro riunito dentale.

Per quanto riguarda una misurazione ancor più precisa e dettagliata per gli elementi dentali e i parametri gengivali, si può fare uso di calibri digitali le cui estremità vengono alloggiate sulla linea cervicale e margine incisale (lunghezza dell’elemento), ovvero sul margine mesiale e distale relativamente all’equatore dentale (larghezza del dente) (Fig. 5b). Queste misure così trasferite risulteranno efficaci soprattutto nella comunicazione odontoiatra/odontotecnico, il cui operato manifatturiero sarà il più importante risultato finale di questa innovativa metodica (Fig. 5c). È comunque necessario tener presente che le misure espresse in millimetri, rapportate all’immagine digitale oggetto dell’elaborazione digitale stessa, così come i disegni dei contorni dentali, sono poco analizzate dai pazienti che gradiscono una visione più fotografica della simulazione in prima fase. Le misure tradotte in cerature tridimensionale e consecutivi mock-up, presentati e analizzati direttamente nel cavo orale del paziente, daranno un’idea del delicato approccio psico-estetico al caso clinico, peculiarità o, meglio punto cardine dell’odontoiatria estetica.

Analisi estetica viso e sorriso
Relativamente al modo di ritrarre il paziente in fotografia, possiamo soffermarci sulla componente estetica del viso e del sorriso. Per poterla visualizzare, l’esame obiettivo in analisi estetica viene effettuato modificando prima di tutto la “lunghezza focale” adoperata fin dal primo scatto (Fig. 6). In relazione a questa tipologia di parametri possiamo usare il seguente criterio classificativo:

• macro estetica (analisi extraorale del viso);
• mini estetica (analisi extraorale della bocca);
• micro estetica (analisi intraorale denti-gengive).

Relativamente all’analisi estetica del sorriso, possiamo suddividere settorialmente le competenze specifiche del nostro esame obiettivo, più pertinente all’odontoiatra, come di seguito suddivise dai più autorevoli autori.

• Analisi facciale: analisi frontale/laterale, determinanti morfologiche, linee di riferimento orizzontale/verticale, proporzioni facciali verticali/orizzontali, proporzione aurea, dimensione orizzontale/verticale, analisi del profilo facciale e analisi di labbra, naso, occhi relativamente a posizioni e dimensioni (Fig. 7).
• Analisi dentale: composizione dentale, disposizione e posizioni, dimensioni, proporzioni, forma, contorni, margini, tessiture, superfici, inclinazioni assiali, angoli interincisali, contatti interprossimale e colore (Fig. 8).
• Analisi dento-labiale: dinamica labiale, smile line, ampiezza del sorriso, corridoi labiali, piano occlusale e le linee mediana, interincisale, commisurale (Fig. 9).
• Analisi fonetica: complementare alla dento-labiale, prevede la registrazione della fonesi con particolare attenzione alle consonanti e loro combinazioni, considerando l’impegno mimico della muscolatura nei confronti dei denti; inoltre l’analisi dei fonemi “M” e “I” (talvolta anche il fonema “E”) è di grande importanza per rilevare e determinare la posizione labiale e degli incisivi superiori, parametro determinante relativamente al sesso e all’età del soggetto analizzato. È inoltre importante tener presente quanto gli incisivi centrali siano il punto luce più influente di tutta l’architettura del sorriso.
• Analisi gengivale: architettura, forma, parallelismo, simmetria, zenith, papille, biotipo e colore (Fig. 10).

In generale, possiamo affermare che prendere in considerazione dettagliatamente tutti questi importantissimi valori e parametri richiede una stesura dettagliata e una competenza che non possono essere raccolte in poche righe, ma che alcuni autori hanno saputo scientificamente rendere disponibili a tutti noi attraverso libri e articoli scientifici di grande spessore culturale.

Dental digital image editing
L’elaborazione digitale delle immagini può essere effettuata con diverse modalità (Fig. 3), secondo le esigenze dello smile designer, e con diversi software che possono essere reperiti facilmente sul web, le cui peculiarità sono direttamente proporzionali all’esperienza estetica e alla pratica digitale con gli stessi.

Parte di questi sono freeware, o a pagamento, la loro destinazione d’uso comprende l’image and photo editing generico, sia dilettantistico sia per grafici professionisti, altri software odontoiatrici derivano invece dai precedenti. Un contributo importante a queste metodiche viene offerto da alcuni autori, che attraverso l’uso di Keynote (applicazione di presentazione sviluppata da Apple per le piattaforme Mac OS.X e iOS), rendono lo smile design facilmente fruibile, con risultati che prevedono soprattutto il disegno dentale schematizzato con veri e propri outline (contorni disegnati).
ADSD prevede, oltre al Digital Dental Design (DDD) (Figg. 11a, b), altri importanti fattori di elaborazione, come l’importazione, adattamento ed elaborazione di forme dentali e tipologie di dentature sotto forma di vere e proprie immagini. Per poter adempiere a queste importanti funzioni, si rende necessario costituire una vera e propria libreria dentale che chiameremo Digital Dental Photos Database (DDPD). Questa libreria può comprendere:

• dental shape library, può essere la miglior forma di database, nella quale inserire 5 tipologie di dentature relativamente alla forma anatomica e possibilmente di colore facilmente modificabile, secondo la qualità e quantità di luce presente sulla fotografia rilevata dall’operatore.

Le fotografie dei soggetti dentali appartenenti a questa libreria dovrebbero essere scattate in proiezione frontale, laterale 45° e laterale 90°, cioè profilo, questo affinché possano essere integrate nello status iconografico relativo ad ADSD. Le forme dentali ivi contenute dovranno essere corrispondenti alla natura delle stesse, come triangolare, ovale, rettangolare con variabili, come quadrata e trapezoidale (Fig. 13g);

• librerie di dentature/bocche integre, allineate ed esteticamente ideali; esistono alcune librerie, come ad esempio digident.com, dove gli elementi dentali sono già preformati relativamente alla morfologia dei margini incisali (flat, square, round);

• personal case report database, cioè la raccolta dei nostri casi clinici personali riguardanti le protesizzazioni, la cosmesi dentale e tutti i precedenti virtual wax-up, mock-up e dentature sane di pazienti che ci autorizzino a poterle ritrarre, finalizzandole a questo nobile scopo. Anche i nostri laboratori odontotecnici possono interscambiare questi dati, attraverso la collaborazione di colleghi loro fornitori di immagini. L’ideale di una ADSD images community sarebbe di grande vantaggio scientifico.

Questa libreria dovrebbe essere costituita da immagini di arcate dentali complete (visione ai molari) e parziali (8 elementi frontali, 6 elementi frontali). Le stesse possono essere singole arcate superiori, oggetto primario dello smile design, ovvero arcate normo occluse comprensive di arcata superiore e inferiore (utili per elaborazioni di edentulie parziali o totali).

Le immagini possono essere comprensive di esposizione gengivale, per aver la possibilità di farle integrare meglio tra loro secondo l’esigenza fotografica; infatti possono essere integrate all’interno del cavo orale virtuale interamente, oppure si possono isolare (selezionare) i singoli elementi dentali (Fig. 12), al fine di poterli adattare secondo forma, allineamento, emergenze, curve ideali, punti di contatto rispettandone la componente estetica;

• librerie dentali preformati per protesi mobile, sono disponibili sul web, fornite dalle aziende leader del settore quali Ivoclar, Kulzer, Vitapan, Candulor ecc.
• smile library, costituite da fotografie con visi di modelli e modelle sorridenti, che se in alta risoluzione possono rivelarsi davvero utili; infatti le dentature possono essere selezionate ed estrapolate dal viso del soggetto, fotografato generalmente da fotografi professionisti e con modalità fashion. Queste immagini sono facilmente fruibili scaricandole da pay-web photo sites (come ad esempio 123RF.com, Fotolia.com, Shutterstock.com, Fotosearch.com ecc.)

Altro importantissimo elemento che caratterizza questa metodica di smile design è la deformazione/distorsione digitale, Digital Dental Image Distorsion (DDID) (Figg. 13a-g), che permette di alterare e modificare la morfologia dentale degli elementi oggetto dell’elaborazione. Questa funzione è di grande utilità per la costituzione degli elementi del DDPD, non deve essere solo vettoriale in lunghezza e larghezza (Figg. 14a-c), ma è efficace in ogni direzione, sia sulle outline (contorni) che sulle superfici dentali, prime tra tutte le linee di transizioni. Questa elaborazione si rende spesso molto utile per le luci riflesse sulle superfici dentali caratterizzate da micro e macrotessiture ed è efficace nell’analisi ed elaborazione dei punti di contatto interprossimali e degli angoli interincisali.

Si dimostra inoltre efficiente nella caratterizzazione morfologica dei margini incisali, linee di transizione ecc., spesso punti di riferimento propri dell’età, sesso e personalità del paziente (morfopsicologia). Dal mio punto di vista questa parte del dental digital image editing è la più importante, proprio perché non si può “stampare” sulla bocca dei pazienti un sorriso preconfezionato che, per quanto possa essere costituito da elementi di per sé perfetti, occorre, utilizzando la sensibilità artistica e il know-how odontoiatrico, saper modificare. Bisogna modellare, plasmare, deformare, aumentare, diminuire o eliminare tutto ciò che va in contrasto con l’armonia delle forme (Figg. 15a-e). In molti casi clinico-estetici si renderà utile provvedere a una vera e propria Digital Dental Calibrated Transposition (DDCT), trasposizione degli elementi dentali necessaria alla simulazione di movimenti ortodontici, alcuni dei quali con interessamento pre-cosmetico o pre-protesico, pre-protesico implantare ecc. (Figg.16a, b).

La trasposizione deve essere calibrata, cioè spostando gli elementi nelle posizioni desiderate e, mantenendone invariate le misure/dimensioni anatomiche, sarà possibile effettuare un calcolo maggiormente predicibile della futura composizione dentale, non solo esteticamente ma altresì funzionalmente. Spesso infatti la relazione tra casi clinici estetici ortodontici e la relativa spaziatura (mesializzazione/distalizzazione) necessaria all’inserimento di implanto-protesi, è di importante riscontro soprattutto per implantologo, protesista e ortodontista, specialisti con cui si deve concertare a mezzo di indagini radiologiche (Dicom, Tac3D); quest’ultime, infatti, potranno essere oggetto di interazione multimediale con ADSD. Solo dopo aver pianificato il posizionamento finale degli elementi dentali, lo smile designer potrà prendersi cura dei miglioramenti estetici, modificando ulteriormente le immagini con DDID. Lo stesso si può dire per l’integrazione dei dati di simulazione ortodontica provenienti da sofisticati software, quali ad esempio il ClinCheck di Invisalign (Align Tech), che possono essere implementati al protocollo di pianificazione virtuale; la possibilità offerta dall’elaborazione 3D, di spostamenti dentali per raggiungere l’allineamento ideale su scala millimetrica e con la sovrapposizione del before/after, permette di realizzare virtual planning finalizzati alla cosmesi e protesi dentale integrata all’ortodontia (Figg. 17a-d).

Virtual planning & digital wax-up
Dopo aver brevemente accennato ai fondamentali di questa metodica veniamo alla descrizione step by step di ADSD.

• Importazione e adattamento immagini: acquisiti i video frame, che immortalano staticamente le fasi dinamiche del sorriso, e una volta importate tutte le foto intra ed extraorali secondo i dettami precedentemente esposti, lo smile designer, come fosse un architetto, inizia una vera e propria mappatura del viso e del sorriso osservandone le peculiarità secondo la lunghezza focale. L’analisi estetica (macro, mini, micro) a essa riferita si concretizza relativamente a valori e parametri che autori come Powell, GoldSmith, Rufenacht,Lombardi, Arnett e Bergmann, Chiche, Pinault, Ricketts, Fradeani ed altri ci hanno regalato, e che l’odontoiatra estetico potrà usare come righelli, squadre, goniometri. Le immagini dell’intero viso del paziente prevedono altresì l’osservazione analitica del “ritratto”, pertanto risultano importanti il colore dei capelli, della pelle, il make-up, il modo di porsi ecc. Dopo l’importazione, le stesse diventeranno oggetto dell’elaborazione.
• Verifiche di orientamento, esposizione del soggetto fotografato (Fig. 18a). Le immagini importate devono essere verificate in base alla qualità dello scatto, esposizione, nitidezza ecc., fattori tecnici questi che la maggior parte dei software, alcuni dei quali già contenuti nel firmware della stessa reflex, possono essere corretti e migliorati. Esercitarsi per acquisire una maggior dimestichezza risulterà utile allo smile designer.

La parte fondamentale, al di là delle peculiarità qualitative dell’immagine, è assolutamente importante orientare il viso del paziente. Alcuni software sulla piattaforma Mac lasciano utilizzare il semplice uso delle dita per provocare una rotazione dell’immagine; in generale si può comunque tracciare la linea bipupillar, che lo stesso software riconosce come il piano orizzontale a cui fare riferimento per adattare l’immagine. Altro efficace metodo con duplice funzione è fare uso della griglia di ritaglio: questa infatti offre la possibilità di ritagliare la fotografia centrando l’immagine da utilizzare in ADSD, e ci permette di allineare orizzontalmente il piano bipupillare verificandone immediatamente le simmetrie corrispondenti al piano sagittale.

Esiste un altro metodo semplice ma efficace: incrementando lo zoom sulla foto, le pupille risulteranno maggiormente dettagliate e pertanto ruotando la fotografia, sarà possibile prendere come riferimento il lato superiore della finestra del software, sul quale verificare l’allineamento pupillare.

Successivamente sarà possibile, scorrendo l’immagine verso l’alto, confrontarsi con la bocca e gli elementi dentali, verificandone immediatamente il parallelo piano occlusale.

• Mappatura macro estetica (viso). Conferita la giusta posizione del viso utile all’analisi estetica dettagliata e seguente elaborazione digitale, diventa indispensabile mappare il viso e il sorriso con linee ed aree di riferimento, verificandone simmetrie ed asimmetrie (Fig. 18b). La prima cosa da fare è segnare i punti repere e determinanti morfologiche (face makers); questi dovranno essere memorizzati nel progetto dalla fotografia poiché punti fissi anatomo-topografici sia dei tessuti molli extraorali che dei tessuti intraorali, ovviamente confinati a denti e gengive. D’ora in poi, salvare e archiviare i diversi progetti di ADSD risulterà essenziale. In questo modo avremo subito a disposizione i punti cardinali della nostra anatomia topografica sulla quale andremo in un secondo tempo a proporzionare il viso con dimensione verticale, orizzontale e analisi con sezione aurea (golden proportion).
• Mappatura mini estetica (bocca e sorriso). Dalla lunghezza focale macro estetica possiamo avvicinarci maggiormente per selezionare la zona periorale e intraorale ove è necessario effettuare la simulazione virtuale, successiva a una attenta analisi dento-labiale (Fig. 18c).

Le foto scattate staticamente, relative a labbra chiuse in fase di rilassamento, socchiuse spontaneamente oppure immortalando il sorriso pronunciando il fonema “M”, fonema “I”, potranno essere confrontate con i frame video. Dalla registrazione di questi dati potremo valutare l’andamento, la curvatura dinamica del labbro inferiore rispetto al gruppo frontale superiore, alla posizione relativa degli incisivi centrali, la loro esposizione e l’ampiezza del sorriso ben delineata dall’ampiezza dei corridoi labiali.

Tutti questi fattori si dimostreranno determinanti per il futuro smile design. A labbra chiuse è inoltre fondamentale verificare il rapporto tra i vermigli (analizzati sia frontalmente che di profilo) e le dimensioni labiali utili a definire e rapportare la dimensione verticale del volto, eventuali perdite o eccessi di sostanza, bruxismo, mascellari atrofici, allineamento dentale, micro/macrodontiasi, malocclusioni o semplici perdite di turgore labiale, attualmente di attenta osservazione estetica non solo clinica, ma anche e soprattutto mediatica.

Spesso l’approccio multidisciplinare al caso clinico-estetico prevede la prima visita per l’estetica del profilo labiale dal chirurgo plastico, il quale dovendo esprimersi a favore di una eventuale profiloplastica, labioplastica o simile, invia il paziente all’odontoiatra per una valutazione clinica dei rapporti dentali/scheletrici rapportabili all’analisi estetica dell’intero profilo del volto e relativi angoli (triangolo estetico di Powell, profilo E.Line di Rickets ecc.). L’analisi estetica dento-facciale diventa quindi pilastro fondamentale, ove la concertazione tra specialisti del face aesthetic medical team (Fig. 1) deve essere decodificata al meglio per rendere predicibile una diagnosi e un piano di trattamento frutto di una visione multidisciplinare, considerando il fatto che i tessuti molli del terzo medio inferiore del volto si appoggiano e si muovono scivolando sulle strutture dure (osso e denti), innegabile supporto scheletrico del viso.

A tal proposito la metodica ADSD può essere d’aiuto analizzando lateralmente lo spessore dei tessuti duri e soprattutto la posizione dei denti anteriori, loro inclinazione ed emergenza osseo-gengivale. Infatti è possibile elaborare analiticamente un vero e proprio digital image editing su griglia millimetrica, confinata ai punti di repere offerti dalla mappatura del viso di profilo. La semplice sovrapposizione delle immagini e implementazione di protocolli e/o esami complementari (simulazioni ortodontiche virtuali 3D, vto, cefalometrie, dental design relativi allo spessore di faccette, overlay, corone protesiche, recontouring ecc.) possono elaborare pianificazioni virtuali ove sarà possibile prevedere la futura posizione di labbra e vestiboli (Fig. 19).

• Mappatura micro estetica (intraorale). L’analisi dell’iconografia del viso prevede anche lo studio di fotografie scattate con l’uso di divaricatori labiali (micro estetica). Il protagonista di questa tipologia di immagini sarà il close-up della bocca, i cui dettagli verranno relazionati e parametrati alle linee orizzontali e verticali precedentemente tracciate sul viso del paziente. Il piano occlusale idealmente parallelo alla linea bipupillare, e le linee verticali principali, cioè mediana del viso, interincisale dei denti, aree subnasali ecc., saranno i veri attori protagonisti del nostro progetto virtuale.

La mappatura intraorale, quindi, si presenterà come un semplice ingrandimento di quanto già tracciato sul viso. In pratica, sul desktop del nostro computer avremo una mappa, dove sono ben distinte le aree e le regioni comprese tra confini, rilievi e depressioni caratteristiche della morfologia dento-facciale.

• A questo punto non ci resta che iniziare a tracciare linee (outlines) (Figg. 11a, b) sopra le foto intraorali, passanti per i margini gengivali, papille, margini interprossimali incisali, profilando gli elementi dentali centrali, laterali e canini (DDD). Volendo eseguire un disegno assolutamente simmetrico, le linee e i contorni possono essere duplicate da una emiarcata, in modo speculare alla sua; in questo modo sarà possibile ottenere il posizionamento delle forme sui denti controlaterali. Tra le linee di impostazione del disegno, sarà molto utile impostarne una relativa alla “curvatura estetica ideale”, che avrà valore direttamente proporzionale al posizionamento del piano occlusale.
• Incollare e/o sovrapporre le immagini prelevate dal dental digital photo database, oppure modulare un riempimento delle outlines. In molti casi non è strettamente necessario disegnare gli elementi dentali, poiché spesso le immagini degli stessi sono clonabili, deformabili, trasportabili e posizionabili in modo speculare sull’arcata dentale (DDCT).
• Posizionare gli elementi dentali riducendo l’opacità, al fine di poterli collocare con maggior visibilità nelle posizioni desiderate. L’opacità è un’opzione della sorgente campione, per visualizzare meglio le immagini sottostanti mentre si usano gli strumenti di sovrapposizione delle immagini; è presente su tutti i software di fotoritocco ed è facilmente regolabile in percentuale.
• Adattare e proporzionare nello spazio gli elementi dentali (dimensionare e allineare), attraverso l’uso dell’immagine resa semitrasparente dall’opacità e quindi confrontabile alla precedente (Fig. 18d).
• Salvare le immagini dove la semitrasparenza permetta di calcolare come una sovrapposizione (Figg. 20a, b), punto di partenza e arrivo oltre a poter vedere la composizione dentale sublabiale (cioè sovrapponendo le immagini micro estetiche a quelle mini e macro estetiche, potendo quindi osservare sopra e sotto i tessuti molli labiali e perilabiali); indicare e memorizzare progettualmente sulla foto l’unità di misura scelta per la scala di conversione del software, affinché i dati siano vicini alla realtà clinica.

Se le misure sono state precedentemente rapportate alla scala analogico/digitale, si potranno ottenere ottime indicazioni relativamente ai punti di repere. Per esempio l’ubicazione degli incisivi centrali mascellari potrà fornire indicazioni sulla distanza tra margine incisale o margine cervicale e il subnasion, ovvero la linea bipupillare. Quindi ricordarsi di indicare e memorizzare progettualmente sulla foto l’unità di misura scelta per la scala di conversione del software, affinché i dati siano vicini alla realtà clinica del soggetto fotografato.

• Verificare e modificare l’architettura gengivale relativamente alla componente estetica e ai rapporti tissutali. Il posizionamento degli zenith, papille e parabole cervicali è un valore assoluto in analisi estetica per la pianificazione, inoltre si tratta di dati particolarmente sensibili per le possibilità terapeutiche concertate con il parodontologo.
• Terminata l’ubicazione di denti e gengive, deformare morfologicamente fino al perfezionamento anatomico, ovvero finalizzazione estetica personalizzata (DIDD), confinata alla composizione dentale estetica (Fig. 18e).
• Ogni image editing step, relativamente alla simulazione, dovrà essere salvato nel formato progetto software, in questo modo non verranno persi dati che potrebbero essere ulteriormente modificati in un secondo momento. Lo stesso deve essere effettuato per i formati jpg o simili archiviati nella cartella paziente, rinominando l’immagine in modo sequenziale. Avere diverse fasi sequenziali e diversi progetti permette un’analisi più affidabile e rivedibile per lo smile designer e il team estetico, e permette un miglior modo di comunicare al paziente le diverse possibilità terapeutiche. Inoltre risulta essere un dato essenziale per verificarne il posizionamento analogico dei prototipi (Figg. 20c-f).
• A questo punto abbiamo a disposizione il digital wax-up che possiamo trasferire all’odontotecnico affinché sia possibile confezionare una vera ceratura diagnostica che, fotografata a sua volta, potrà essere inserita nel cavo orale virtualmente. Da notare che, ove sia già possibile trasformare il file ADSD in CAD, la fase CAM produrrà subito un manufatto utile ad accorciare i tempi e a sincronizzare le metodologie implementando i protocolli. Decrementando quindi l’opacità dell’immagine e lavorando sulle trasparenze, potremo verificare se le indicazioni e le registrazioni virtuali sono conformi a quelle analogiche del modello.
• Se tutto corrisponde in itinere, si possono ulteriormente abbozzare modifiche per poi proseguire con il mock-up diretto o indiretto (necessità della preparazione di una chiave siliconica ove alloggiare il materiale provvisorio da adattare sulla dentatura, oppure di fattura odontotecnica senza necessità di adattamento sui denti, faccette composito, resina, manufatto pmma).
• Posizionato il prototipo estetico nel cavo orale, viene visionato e concertato insieme al paziente correggendone ulteriormente eventuali personalizzazioni e funzionalizzando dal punto di vista dell’occlusione, della mimica facciale e dei rapporti dento-labiali palesemente riscontrabili con i test fonetici. In questa fase, oltre a offrire al paziente la possibilità di guardarsi allo specchio, è molto utile usare di nuovo la telecamera poiché la registrazione della fisiologia del sorriso rapportata alla fonesi e alla mimica potrà diventare oggetto di ulteriore analisi tridimensionali live del paziente. Più informazioni vengono inviate al nostro odontotecnico, più sarà possibile per lui avere il paziente in osservazione nel proprio laboratorio.

Poter confrontarsi su analisi in itinere, mentre il medico odontoiatra si trova in studio e il tecnico è nel suo laboratorio, guardare i videoclip e analizzare i fermo immagine colloquiando telefonicamente, o tramite videoconferenza Skype, non può che arricchire questo protocollo di innumerevoli vantaggi. Poter fugare eventuali dubbi conferirà maggior serenità all’équipe odontoiatrica e tradursi in successi clinici la cui armonia estetica sarà palesemente dimostrata dal sorriso dei nostri pazienti.

• Approvato il mock-up con il consenso del paziente, che sarà stato il primo spettatore e commentatore critico del videoclip, si potrà rilevare un ulteriore impronta con pasta, oppure dove disponibile con scanner intraorale (impronta ottica). È di facile riscontro notare che il paziente riesce, durante la video riproduzione, a osservare proprie caratteristiche che con l’utilizzo dello specchio non potrebbe prendere in considerazione, primo tra tutti vedersi di profilo, gli viene offerta poi la possibilità di osservare immagini che non sono assolutamente statiche, ma proprio per la loro dinamicità corrispondenti a spontaneità e naturalezza.
• Effettuare digital smile morphing step by step delle immagini al fine di percepire e trasmettere la reale simulazione corrispondente al virtual planning. Questa fase è di grande interesse ed effetto per il paziente, dal momento che il morphing, sequenziale delle fasi in itinere, si presenta come un filmato. Questa procedura viene effettuata relativamente alla sovrapposizione delle immagini elaborate dalla prima fase analitico estetica, fino a quella dei relativi prototipi funzionali inseriti nel cavo orale prima del definitivo restauro.
• Dalla fase analogica del prototipo si ripasserà al digitale, confezionando i manufatti cosmetici/protesici attraverso procedure CAD/CAM (la cui immagine potrà ulteriormente essere utilizzata nel virtual planning ) (Figg. 21a, b).
• Nel caso di lavorazioni particolari ove siano state utilizzate tecniche tipo implantologia software assistita, si potrà ulteriormente predisporre un secondo prototipo in pmma, dime chirurgiche diagnostiche soprattutto per strutture implantari ecc.
• Ultimo atto dell’implementazione ADSD al protocollo CAD/CAM sarà il posizionamento nel cavo orale del manufatto definitivo (Figg. 22a, b); il frutto di queste sinergie dovrà confermare la predicibilità relativamente all’integrazione delle strutture protesiche finalizzate ai parametri di integrazione estetica e biocosmetica.

Conclusioni
L’analisi dettagliata del sorriso e il suo progetto, indispensabili per formulare la diagnosi clinico estetica, è parte fondamentale del delicato approccio al paziente, vero protagonista dell’odontoiatria estetica. L’operatore dispone oggi di nuovi mezzi non invasivi per formulare il piano di trattamento: il digital dentistry e i software per l’elaborazione delle immagini possono ormai fare parte della strumentazione utile a professare l’odontoiatria. Inoltre, porre il professionista e tutto il team medico odontoiatrico al top nell’utilizzo di strumenti e tecnologie per diagnosi e comunicazione rappresenta anche un ottimo strumento di marketing odontoiatrico. Aesthetic Digital Smile Design (ADSD) rappresenta un modo semplice ed economico per esporre al paziente il piano di trattamento predicibile, visualizzandone nell’immediato, ovvero entro il secondo appuntamento, i cambiamenti estetici e funzionali perfezionabili in itinere con l’ausilio dei corrispondenti prototipi. È inoltre uno strumento per trasmettere a tutto il team estetico del viso e del sorriso (Face Aesthetic Medical Team) le informazioni necessarie al giusto approccio multidisciplinare. È auspicabile poter vedere affermarsi in odontoiatria una nuova figura professionale, lo smile designer: un nuovo modo di comunicare.

Bibliografia
1. Smile Design Wheel™: un approccio pratico alla progettazione del sorriso. Sushil Koirala, Nepal, Cosmetic Dentistry 2.2010.
2. Advanced Smile Design Technologies, Peter D. Vastardis, Dentistry Today 12.2010.
3. Smile Analysis and Esthetic Design, “In the Zone”, Edward A. McLaren, Phong Tran Cao, Inside Dentistry 6,7,2009.
4. Bio protesizzazione cosmetica funzionale e zirconia monolitica software assistita, V. Bini, CAD/CAM, 2-2013.
5. Aesthetic Value of the Relationship between the Shapes of the Face and Permanent Upper Central Incisor, Felipe de Oliveira Farias,Jussara P. Ennes, Jos´e Roberto Zorzatto.
6. Facial Proportions - Peter M. Prendergast - A. Erian and M.A. Shiffman (eds.), Advanced Surgical Facial Rejuvenation, 15 DOI: 10.1007/978-3-642-17838-2_2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012.
7. Digital Smile Design: A Tool for Treatment Planning and Communication in Esthetic Dentistry, Christian Coachman, Marcelo Calamita, QTD 2012 Quintessence.
8. Fundamentals of Esthetics. Rufenacht CR. Chicago, Quintessence, 1990.
9. Esthetics in Dentistry, vol 1, Principles, Communication, Treatment Methods, Goldstein RE. BC Decker, 1998.
10. Smile Makeover: Ortodonzia preprotesica finalizzata alla cosmesi odontoiatrica, V. Bini, Cosmetic Dentistry 10, 2012.
11. La riabilitazione estetica in protesi fissa, vol. 1, Analisi estetica, Mauro Fradeani, Quintessenza, 2004.
12. Research and Clinical Applications of Facial Analysis in Dentistry, B. de Lima Lucas, R.B. Júnior, L.C. Gonçalves, M.B. Duarte Gavião, V.L. Gomes, Oral Health Care, Prosthodontics, Periodontology, Biology, Research and Systemic Conditions, February, 2012.
13. Fundamentals in Dental Aesthetics, Gupta, Manisha, Kathuria, Journal of Innovative Dentistry, 1, 1, 2011.
14. Facial Proportions, Peter M. Prendergast, A. Erian, M.A. Shiffman (eds.), Advanced Surgical Facial Rejuvenation, 15, DOI: 10.1007/978-3-642-17838-2_2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2012.
15. Facial Aesthetics: Clinical Assessment - Farhad B Naini, Daljit S Gill – Dental Update – April 2008.
16. Principles of Smile – Saiesha Mistry – Journal of cosmetic Dentistry – 2012.
17. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics, Part 1. Shape and proportionality of anterior teeth, D.M. Sarver, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, December 2004.

La prima parte dell'articolo è stata pubblicata sul numero 4 di Cosmetic Dentistry Italy 2013, mentre la seconda parte è stata pubblicata sul numero 1 di Cosmetic Dentistry Italy 2014.