Dental Tribune Italy

Analisi della variazione posturale cervicale prima e dopo la frenulotomia linguale laser

By L. Favero, G. Zago, G. Zanotti, M. Maggioni, F. Cocilovo, C. Bacci, V. Favero, F. Gelpi, D. De Santis
February 18, 2013

Introduzione Il frenulo linguale è una plica fibro-mucosa che fissa la lingua al pavimento della cavità buccale9,18,25,28,57,69,70,75,82,88. Esso va incontro a una progressiva atrofia, presentando fisiologicamente una zona di inserzione che, dalla nascita a fine crescita, risulta sempre più arretrata 6,9,18,25,31,33,36,85,86. Se tale processo non avviene, si è in presenza di un frenulo linguale corto, a volte ipertrofico e anteriorizzato, così da limitare funzioni e movimenti tipici della lingua, quali fonazione, deglutizione, detersione delle superfici dentali, masticazione1,6,9,13,18,25,31,34-36,39,42,44,46-52,57-61,69-82,86-88,93,98.

Il grado più grave di tale condizione si chiama anchiloglossia, detta anche “lingua legata” (tongue-tie), in quanto essa risulta totalmente fissata al pavimento della cavità orale e alla mucosa alveolare del lato linguale, rendendo così possibili solo i movimenti delle parti laterali della lingua stessa (Fig. 1).

Scopo del lavoro
Analizzare la variazione posturale delle vertebre cervicali prima e dopo intervento di frenulotomia in pazienti con frenulo linguale corto. Valutare, quindi, il rapporto che intercorre tra frenulo linguale corto, osso ioide e postura delle vertebre cervicali prima dell’intervento di frenulotomia e rianalizzare tale relazione tra queste strutture successivamente all’intervento. Inoltre, la dimostrazione si completa nell’esaminare le misure dell’attività elettrica dei muscoli masticatori prima e dopo l’intervento come altro obiettivo dello studio.

Materiali e metodi
Sono stati presi in esame, da marzo 2011 a ottobre 2011, sette pazienti, due bambine di 9 anni e cinque bambini rispettivamente di 7, 8, 10, 11 e 14 anni, in cura presso il servizio di Ortodonzia della Clinica universitaria patavina. A ognuno di loro è stato diagnosticato un frenulo linguale corto, di cui un caso di vera e propria anchiloglossia. La diagnosi di frenulo corto è avvenuta mediante misurazioni con calibro millimetrato Staedtler®, utilizzando gli intervalli di riferimento delle classificazioni di Kotlow47-50 (distanza punta della lingua - inserzione linguale del frenulo) e di Ruffoli84 (lunghezza totale del frenulo). Inoltre, è stata eseguita una valutazione funzionale (movimenti linguali di protusione, di innalzamento verso il palato, retrusione, analisi dei movimenti deglutitori e fonatori linguali)1,55.

Classi di Kotlow Intervalli in mm Grado
Fisiologico > 16 accettabile
I da 12 a 15 medio
II da 8 a 11 moderato
III da 3 a 7 severo
IV < 3 anchiloglossia

Tab. 1 - Classi di Kotlow.

Gradi di Ruffoli Intervalli di classificazione (cm)
Normale ≥ 2
Medio da 1,6 a 1,9
Moderato da 0,8 a 1,5
Severo ≤ 0,7

Tab. 2 - Classi di Ruffoli

Criteri di inclusione nello studio sono: buona salute fisica, assenza di dolore cervico-lombare, assenza di asimmetrie della linea mediana, assenza di patologie al rachide e vestibolari. Si è proceduto, dunque, alla valutazione caso per caso sia ortodontica che gnatologica79.
Successivamente, prima dell’intervento di frenulotomia, ogni individuo è stato sottoposto ad elettromiografia di superficie (sEMG) eseguita con sistema computerizzato collegato ad elettrodi della ditta Myotronics-Noromed Inc® (Fig. 2)8,23,29,56,92.
La rilevazione dell’attività muscolare si è concentrata sui muscoli masseteri e temporali anteriori tramite Scan 9 e Scan 11, rispettivamente per la misurazione del tono muscolare a riposo e in dinamica durante serramento naturale e su rulli di cotone. L’analisi posturale, invece, si è svolta sul piano sagittale e frontale tramite ausilio di stecca millimetrata con funzione simile a filo a piombo, riferimento per segnalare la fisiologica linea mediana. Le posizioni assunte dai vari pazienti sui due piani sono state fotografate con macchina digitale Nikon D80®. Inoltre, l’equilibrio posturale statico è stato testato tramite test posturale di Romberg. Si è proceduto allo studio cefalometrico delle teleradiografie(1) in posizione latero-laterale dei diversi pazienti, eseguite in maniera standardizzata, ovvero posizionando ogni paziente su craniostato con il piano di Camper parallelo al pavimento. La cefalometria, secondo Giannì19,79 e Rocabado22,32,35,65,67,71,73,74,78,80,81 è stata compiuta attraverso programma computerizzato OrisCeph Rx3®24: la prima è stata utilizzata per lo studio dei parametri classici, come classe scheletrica e dentale, la seconda, invece, per la maggiore attenzione alle relazioni occipito-cervicali e mandibolo-ioido-cervicali. Il primo rapporto viene studiato tramite l’angolo cranio-cervicale (106° ± 5°), formato dall’unione del piano di McGregor con il piano passante tra il punto più antero-inferiore del vertice dell’odontoide dell’epistrofeo e l’angolo di lordosi (5° ± 2°), formato dal piano passante per il punto più infero-posteriore e supero-posteriore dell’odontoide (OPT) e il piano passante tra il punto più infero posteriore del corpo di C4 e il punto più infero-posteriore dell’odontoide (CVT). Le relazioni mandibolo-ioido-cervicali vengono studiate tramite il triangolo ioideo (da 0 a 4 mm) formato dal piano base congiungente il punto retrognatoion rGn e il punto più antero-inferiore del corpo di C3 e da lati che da questi due punti arrivano al punto vertice situato nel punto più antero-superiore del corpo dell’osso ioide. L’insieme delle misurazioni ha permesso così di avere un quadro completo sulla situazione scheletrica. Infine, è stata valutata, sempre su teleradiografie, la morfologia delle vertebre cervicali secondo il metodo di Bacetti, Franchi e McNamara per la valutazione dell’età biologica di ogni individuo(2) (Fig. 4)4,5,21,30,72.
All’ampia valutazione costituita da più esami, è seguita la sezione del frenulo nel reparto di Chirurgia orale della Clinica universitaria patavina. Prima dell’inizio dell’intervento è stata eseguita un’anestesia topica con crema Emla 5% e anestesia per infiltrazione con 0,8 ml di mepivacaina senza vasocostrittore9,13,18,31,36,39,42,46,50-52,57-61,69-81,84,86-88,93,98,99. In seguito, è avvenuto il taglio del frenulo con laser a diodi Opus Dent 10® Lumenis con lunghezza d’onda di 890 nm e 3W di potenza (Fig. 5)13,15,18,47-49.
Post-intervento è stato consegnato ai genitori un foglio con esercizi linguali al fine di far muovere la lingua immediatamente dopo l’intervento per scongiurare sgradevoli recidive1,9,18,31,35,36,39,46,49,51,52,57,60,84,86. In aggiunta, sono stati compiuti due controlli a una settimana e a un mese dalla frenulotomia. In tali visite sono state svolte le misurazioni tramite calibro del frenulo in relazione alle classificazioni diagnostiche1,47-50,84, l’sEMG e la valutazione posturale associata a test di Romberg. Ulteriormente, si è compiuto un altro studio cefalometrico con mezzi e criteri detti sopra su teleradiografie standardizzate eseguite post-intervento.

Risultati
Il taglio del frenulo ha immediatamente portato beneficio al paziente, in quanto egli è riuscito a muovere la lingua in posizioni fisiologiche prima inarrivabili. Per questo motivo, azioni come la deglutizione, la pronuncia di alcune consonanti e la protrusione linguale, prima atipiche e deficitarie, hanno subito un marcato miglioramento verso parametri fisiologici. Infatti, le misurazioni del frenulo mediante calibro successive all’intervento, confrontate con gli intervalli diagnostici classificativi secondo Kotlow e Ruffoli indicano che tutti i pazienti hanno un frenulo ormai reso fisiologico (lunghezza > 2 cm; distanza punta della lingua-inserzione linguale del frenulo > 16 mm). La variazione della lunghezza del frenulo tra pre e post-intervento risulta significativa per p < 0,05, con un incremento medio della lunghezza del frenulo di circa 9 mm.
Si è inoltre, osservato, confrontando gli studi fotografici delle posizioni posturali pre e post-intervento, una diminuzione dell’anteriorizzazione del capo in alcuni casi nei due controlli post.
Il test di Romberg dopo frenulotomia testimonia un miglioramento dell’equilibrio statico. Il tracciato cefalometrico secondo Rocabado conferma tali osservazioni in quanto individua un abbassamento dello ioide in media di 2,5 mm (p < 0,05) rispetto alla posizione precedente l’intervento. Tale variazione si esplica grazie alla diminuzione dell’ipertonia statica e dinamica dei muscoli sopraioidei (miloioideo, genioideo, digastrico e stilo ioideo) e linguali estrinseci (genioglosso, palatoglosso ioglosso, stiloglosso) prima marcatamente in tensione a causa del deficit funzionale linguale per frenulo corto. Inoltre, l’angolo di lordosi (5° ± 2°) e quello cranio-cervicale (96° ± 5°) nel tracciato cefalometrico post identificano una normalizzazione della curva cervicale su parametri fisiologici, prima, invece, troppo lordotici (8°) o troppo “rettilineizzati”(2°). Nel tracciato elettromiografico pre-intervento si vede una differenza in termini di µV tra l’attività dei masseteri – sempre più equilibrata – rispetto a quella dei temporali, sia a riposo (Scan 9) sia in funzione basale (Scan 11). Da segnalare, inoltre, una differenza di tono muscolare tra stessi muscoli, ma di lati diversi. Successivamente all’operazione, tali differenze vengono ripianate, raggiungendo su entrambi i lati un attività elettrica simile e tendente alla norma in ognuno dei due controlli dopo taglio del frenulo che, dunque, migliora le condizioni globali del tono dei muscoli indagati, soprattutto per quanto riguarda i temporali anteriori di entrambi i lati. Non a caso il cambiamento dell’attività elettrica dei temporali nell’ultima misurazione rispetto alla prima risulta significativo per p < 0,05 allo Scan 11 in serramento su rulli di cotone. Di conseguenza, la mandibola si trova in una posizione posturale finalmente corretta.

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Discussione
La frenulotomia laser-linguale risulta essere una tecnica poco invasiva, grazie alla quale il paziente acquisisce una buona mobilità e funzionalità linguale13,15,18,47-49,84. Tuttavia, la condizione anatomica svantaggiosa del frenulo corto non grava soltanto a livello dell’apparato stomatognatico ma, grazie ai risultati dello studio, sembra possa essere correlata con problemi di tipo posturale, testimoniati dall’erronea posizione dell’osso iode e da una curvatura delle vertebre cervicali differente per pochi gradi dalla norma. Infatti, i dati posteriori al taglio del frenulo, raccolti a una settimana e a un mese, confermano il miglioramento di queste anomalie. Tale cambiamento si pensa sia da attribuire a un ridimensionamento dell’attività muscolare dei muscoli sopraioidei e linguali estrinseci, che con frenulo linguale corto risultano ipertonici e contratti sia in statica che in dinamica. L’osso ioide, unito e spinto da tali muscoli verso l’alto, trasferisce parte della tensione agli altri muscoli ad esso legati, soprattutto ai sottoioidei. Ciò può creare una serie di squilibri posturali che si esplicano in un’anteriorizzazione della testa, delle spalle, dunque ad uno spostamento del baricentro corporeo in avanti. Come conseguenza la parte posteriore del corpo viene attratta anch’essa in avanti, causando così un’accentuazione della lordosi cervicale35. Questo fatto è ben visibile nello studio in due casi (Fig. 6).
Negli altri pazienti, invece, nonostante un abbassamento dell’osso ioide nel post-intervento – conseguenza di una diminuzione del tono muscolare sopraioideo come nel primo gruppo – l’iniziale curva lordotica è appena abbozzata (angolo di lordosi di 2°) e il taglio del frenulo porta all’aumento di qualche grado della lordosi cervicale così da renderla fisiologica (Fig. 7).
In questo caso è possibile che si attui un meccanismo di compensazione dei muscoli posteriori spinali e cervicali, pronto a contrastare l’ipertonicità e la contrazione dei muscoli anteriori sopraioidei che attraverso lo ioide trasferiscono la tensione a tutti muscoli che ad esso si uniscono. A favore di tale ipotesi può essere utile ricordare che l’apparato stomatognatico è il punto d’incontro delle catene muscolari posturali anteriori e posteriori10,14,16,22,35,53,64,80,81,87,89,99,101,102; dunque, una tensione anteriore potrebbe essere contrastata posteriormente dalla catena posteriore generando un adattamento che vada a diminuire il grado della fisiologica lordosi grazie alla contrazione muscolare che genera flessione della colonna (muscoli flessori della colonna sono il lungo del collo, gli scaleni, lo sternocleidomastoideo e il retto dell’addome di ambo i lati). La frenulotomia appiana le tensioni muscolari anteriori e potrebbe, di conseguenza, venire meno lo stimolo adattativo posteriore, mancando ormai la contrazione anteriore, generando così un aumento della curvatura cervicale.
Il fatto poi che i valori elettromiografici segnalino un miglioramento dell’attività elettrica verso gli intervalli fisiologici dei muscoli masticatori indagati, testimonia ulteriormente che la frenulotomia porta a una regolarizzazione del tono muscolare e a una postura mandibolare più adeguata. Un’altra possibile ipotesi utile a spiegare i due differenti gruppi (meno lordotico, più lordotico) alla rilevazione iniziale potrebbe essere la correlazione con la classe scheletrica. Il gruppo più numeroso è ipolordotico e presenta al suo interno due terze classi che molti Autori2,7,10,11-14,16,21,22,27,32,40,41,43,62,73,76,80,87,89,90,91,94-97,99-102 associano appunto a ipolordosi cervicale mentre il gruppo iperlordotico iniziale è formato da due seconde classi che in letteratura gli stessi Autori correlano a iperlordosi. D’altro canto, nel gruppo ipolordotico due individui hanno valori tendenti alla terza classe (indice di Witts e angolo ANB), nonostante siano prime classi scheletriche. Un individuo risulta avere morso aperto ed essere iperdivergente con morso crociato bilaterale. In letteratura alcuni Autori10,73 sostengono che tale situazione porti a una ipolordosi. Tuttavia, i valori della cefalometria rilevati con il tracciato di Giannì dimostrano una sostanziale assenza di variazioni dei valori delle classi scheletriche e dentali post-intervento. Il fatto che il taglio del frenulo modifichi i rapporti posturali e diminuisca le tensioni muscolari non porta a una variazione delle malocclusioni nel breve termine nei sette pazienti. Per cui l’ipotesi della relazioni con le classi scheletriche non è del tutto solida. Altre caratteristiche (morso, ampiezza dell’angolo goniaco, dimensione verticale, cavismo o piattismo del piede) possono essere prese in considerazione per cercare di spiegare la causa della diversificazione iniziale della colonna che dopo sezione del frenulo assume in entrambi i casi una fisiologica postura10,21,26,35. Tuttavia, nessuna delle teorie può spiegare completamente tale diversificazione. Per cui, ciò che sappiamo con certezza è che la regolarizzazione del frenulo a lunghezza fisiologica non solo libera la lingua, ma elimina anche tutti gli squilibri posturali generati dall’ipomobilità linguale. A questo proposito è utile segnalare che la valutazione posturale nei due controlli post-intervento indica una più adeguata simmetria tra le parti e una diminuzione dell’anteriorizzazione della testa e delle spalle in alcuni individui. Inoltre, il test di Romberg indica un miglioramento dell’equilibrio statico, segno che le perturbazioni posturali discusse prima sarebbero diminuite o addirittura eliminate. Tuttavia, le considerazioni fin qui fatte sono fondate su un numero esiguo di persone, dunque non possono considerarsi applicabili in maniera standardizzata alla popolazione generale. La continuazione dello studio con l’acquisizione di nuovi casi e nuovi dati potrà determinare con più sicurezza e in maniera più statisticamente significativa le ipotesi fatte sopra. Per ora, quindi, si limita l’analisi alla descrizione di ciò che è avvenuto senza voler dare con tale interpretazione delle regole precise.

Conclusioni
La ricerca svolta, ancora in fase sperimentale e di perfezionamento, vuole dare al clinico la possibilità di comprendere che il frenulo linguale corto non ha solo implicazioni con l’apparato stomatognatico, ma anche problematiche di più ampio respiro, quali le relazioni con la postura cervicale e corporea. Dai dati raccolti da questo lavoro si è visto che il taglio del frenulo corto sembrerebbe non solo migliorare le funzioni propriamente linguali, ma anche correggere le anomalie posturali ad esso associato. Tale affermazione sarà confermata con la continuazione dello studio e la raccolta di altri dati, con la possibilità di dare maggiore scientificità alle ipotesi sopradette. Intanto, le considerazioni finali dello studio sono che la frenulotomia:
- è un intervento adeguato in pazienti con frenulo linguale corto per l’acquisizione delle funzioni linguali (deglutizione e fonazione in primis);
- con metodica laser risulta essere una delle tecniche chirurgiche meno invasive e di veloce esecuzione ad oggi presenti;
- ridurrebbe gli squilibri del tono muscolare dei muscoli masticatori masseteri e temporali anteriori sia a riposo sia in funzione basale, favorendo l’euronia basale;
- abbasserebbe l’osso ioide da una posizione avanzata e alta ad una più fisiologica, grazie alla diminuzione della tensione muscolare sopraioidea;
- sembrerebbe normalizzare il grado di curvatura lordotica in pazienti con lieve ipo (terze classi scheletriche e prime classi scheletriche tendenti alla terza) o iperlordosi (seconde classi scheletriche);
- migliorerebbe l’equilibrio statico e dinamico del paziente con uno spostamento verso posizione normale del baricentro corporeo.

 

Note
1. Le lastre sono state svolte per ogni paziente all’inizio dello studio (radiografia prefrenulotomia) e dopo 6 mesi, cioè subito dopo l’esecuzione dell’intervento (radiografia postfrenulotomia).
2. Il metodo descritto è applicato ad entrambe le teleradiografie sia pre che post. Serve a testimoniare che i cambiamenti indagati non sono dovuti alla crescita e dunque alle mutazioni morfologiche delle vertebre cervicali, ma effettivamente al taglio del frenulo.

 

La bibliografia è disponibile presso l'Editore
 

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Laser Tribune Italy 2013

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