Utilizzo di metronidazolo topico nel trattamento di siti con parodontite severa e perimplantite

Si caratterizza, dal punto di vista microbiologico, per la presenza di quantità elevate di Aggregatibacter Actinomicetecomitans e di Porphyromonas Gingivalis¹, per la scarsa quantità di placca rispetto alla grande distruzione ossea. Per la tendenza all’aggregazione familiare, per anomalie nel funzionamento di macrofagi e per elevati livelli di PGE₂, INL₁ alfa e beta e TNF₂.
Il disequilibrio fra la risposta infiammatoria dell’ospite alla microflora patogena orale porta alla distruzione dei tessuti parodontali profondi2. È ampiamente documentato come buoni livelli di igiene orale, insieme ad adeguati trattamenti di debridment meccanico riducano ampiamente la carica microbica sottogengivale, ma tale trattamento non può eradicare i patogeni e risulta tanto meno efficace tanto più profondi sono i sondaggi per la persistenza di nicchie ecologiche favorevoli alla crescita dei patogeni, spesso non completamente raggiungibili dagli strumenti manuali e meccanici^3,4. L’aggiunta di terapia antibiotica sistemica, soprattutto se combinata al debridment meccanico (amoxicillina + metronidazolo), permette di ottenere risultati significativamente migliori in pazienti affetti da GAP, in virtù del fatto che permette di sterminare i batteri penetrati nei tessuti molli^5,6. Tuttavia, la somministrazione di antibiotici sistemici a elevati dosaggi per raggiungere le concentrazioni minime efficaci può portare a eventi avversi quali nausea, vomito, diarrea, mal di testa e altri sintomi più importanti, oltre che indurre lo sviluppo di specie resistenti.
Spesso, inoltre, ci si trova a dover affrontare situazioni acute localizzate o generalizzate (ascessi parodontali, gravi infiammazioni dei tessuti parodontali profondi, o perimplantiti) senza avere la possibilità di trattare a breve il paziente con sedute dedicate di scaling e root planning, magari in One Stage Full Mouth Disinfection (OSFMD), e si rende perciò necessario contenere o arrestare il processo acuto prima di iniziare la terapia standard9. Per limitare i rischi associati alla terapia antibiotica sistemica e per avere a disposizione un presidio di facile e rapido utilizzo, è stato introdotto un approccio differente in questo case series report. Si è voluto cioè testare l’efficacia del metronidazolo topico sotto forma di gel in 3 casi di parodontite aggressiva generalizzata severa e acuta in alcuni siti e in un caso di perimplantite nel contenimento della condizione acuta prima della seduta di strumentazione meccanica e manuale^7,8.

Materiali e metodi
Tre pazienti affetti da GAP e un paziente affetto da perimplantite sono stati selezionati per questo studio. I pazienti erano sani, non fumatori e di età compresa fra i 39 e 49 anni, tre maschi e una femmina, mai trattati precedentemente per parodontite o perimplantiti e in assenza di terapie antibiotiche sistemiche nei 3 mesi precedenti alla nostra prima visita. Tutti i pazienti sono stati visitati e trattati da un unico operatore esperto MM.
È stata compilata una cartella parodontale completa, si sono rilevati gli indici di placca e sanguinamento e si è eseguito uno status radiografico completo e una cone beam per il paziente con la perimplantite.
Dopo avere eseguito la diagnosi, si è informato il paziente della condizione patologica e della necessità trattare nella stessa seduta i siti più gravi (Tab. 1) per poi pianificare a distanza di 3 settimane un’adeguata seduta di OSFMD. È stato fatto firmare il consenso informato e si è proceduto all’applicazione di un gel al 25% di metronidazolo (MTN) fornito dal CNR di Pisa. La procedura prevedeva una blanda decontaminazione sopragengivale con strumenti piezoelettrici (Air Flow Master Piezon, EMS) (Fig. 1), l’applicazione tramite siringa e pennellino dell’agente reticolante a livello marginale (Fig. 2) e intrasulculare (Fig. 3), il posizionamento del gel di MTN tramite apposita siringa e ago smusso da 0.9 mm nel fondo della tasca (Fig. 4) e, infine, una nuova applicazione di reticolante (Fig. 5). I pazienti sono stati dimessi con l’indicazione di non sciacquare, bere o mangiare per l’ora successiva e di non usare colluttori antisettici fino all’appuntamento di rivalutazione e terapia OSFMD. Le Figure 6-18 mostrano nel dettaglio uno dei casi clinici trattati e le Figure da 19-29 mostrano le immagini cliniche al baseline (T0) e a 3 settimane dall’applicazione di MTN (T1) degli altri casi trattati.

Paziente	Sesso	Età	Fumatore	Elemento	Diagnosi	PPD max	Sanguinamento	Pus	RX
1	M	51	No	22	Paradontite	9 mm	Si	Si	Si
2	M	47	No	11	Paradontite	9 mm	SI	Si	Si
3	M	49	No	41	Paradontite	11 mm	Si	No	Si
4	F	55	No	35	Perimplntite	10 mm	Si	Si	Si

Tab. 1 - Dati clinici pazienti al tempo o (prima vista e applicazione metronidazolo).

Risultati
Come mostra la Tabella 2, i risultati ottenuti con una monosomministrazione di MTN in siti acuti, senza nessun altro trattamento aggiuntivo, hanno portato alla normalizzazione dell’aspetto dei tessuti molli marginali, alla riduzione significativa della PPD (3.75 mm in media), a un buon guadagno di attacco clinico con minima recessione e alla riduzione/assenza di sanguinamento del sito, con notevole beneficio clinico in termini di assenza di dolore e gonfiore da parte dei pazienti. Come si evince dalle Figure 6-18, il caso trattato mostra come i sondaggi eseguiti in prima visita si siano ampiamente ridotti a 3 settimane dopo la singola applicazione di MTN e come i tessuti marginali appaiano sani per colore e consistenza. Il dolore riferito dalla paziente è scomparso e la mobilità da grado 3 è passata a grado 1, cosicché la paziente mastica tranquillamente sull’elemento dentario. La radiografia di un elemento tanto compromesso in termini di riassorbimento osseo orizzontale mostra un buon grado di rimineralizzazione della porzione più apicale (Figg. 11 e 18) e l’elemento mantiene la sua vitalità. I risultati clinici mostrati nelle Figure 19-29 mostrano la riduzione delle profondità di sondaggio dei casi trattati, con relativa normalizzazione dell’aspetto dei tessuti molli; è interessante notare l’assenza di pus da T0 a T1 nel caso di perimplantite dopo una semplice applicazione di MTN, come mostrato dalla Figura 23 rispetto alla Figura 27.

Questi risultati hanno permesso di eseguire la OSFMD in anestesia locale con l’utilizzo degli inserti dedicati piezoelettrici Air Flow Master Piezon, EMS coadiuvati dall’azione della polvere PLUS, EMS a base di eritritolo e clorexidina veicolata a mezzo del Perioflow, evitando la terapia antibiotica sistemica.

Paziente	Sesso	Età	Fumatore	Elemento	Diagnosi	PPD max	Sanguinamento	Pus	RX
1	M	51	No	22	Parodontite	7 mm	No	No	Si
2	M	47	No	12	Parodontite	4 mm	No	No	Si
3	M	49	No	41	Parodontite	6 mm	No	No	Si
4	F	55	No	35	Perimplantite	7 mm	No	No	Si

Tab. 2 - Dati clinici pazienti al tempo 1 (3 settimane dopo la prima visita e applicazione metronidazolo).

Discussioni e conclusioni
In questo iniziale studio pilota sono stati trattati quattro pazienti con manifestazioni acute parodontali e perimplantari inserite in un contesto più generalizzato di parodontite severa. Si è voluta testare l’efficacia di un innovativo gel di metronidazolo studiato e messo a disposizione dal CNR di Pisa. Il materiale testato è costituito da un idrogel di Poly Vinyl Alcohol (PVA) crosslincato¹⁷, che permette di assorbire una concentrazione elevata di farmaco e rilasciarlo lentamente per almeno 3 settimane nei tessuti parodontali a un dosaggio di 1,20 mg/die. Le proprietà bioadesive degli idrogel sono ben note e offrono numerosi vantaggi.
La mucoadesione, ossia l’adesione di un polimero naturale o sintetico a un substrato biologico, è un metodo pratico per l’immobilizzazione o la localizzazione dei farmaci e un importante nuovo aspetto del loro rilascio controllato. Nonostante il concetto di mucoadesione non sia nuovo, c’è stato negli ultimi anni un forte aumento di interesse verso l’uso di polimeri mucoadesivi per il rilascio di farmaci^14,15. Per questa ragione, acquistano sempre più significato lo studio di questo fenomeno e le modifiche apportabili ai materiali bioadesivi già esistenti. Nel presente dispositivo, la mucoadesione è utilizzata come fattore per esplicare un’azione meccanica intesa a indebolire il film batterico presente nelle tasche paradontali, a impedirne la crescita o, addirittura, ad abbatterlo tramite un’azione ablativa su di esso. Il principio attivo può essere caricato in un dispositivo polimerico con legami crociati, capace di aderire al substrato mucoso. Il principio può, in questo modo, diffondersi dal dispositivo direttamente nei tessuti. La mucoadesione aumenta anche l’intimità e la durata del contatto tra un polimero contenente farmaco e una superficie mucosa. Tale dispositivo permette anche un rilascio lento, controllato e predicibile nel tempo, e riduce la concentrazione di farmaco inizialmente richiesta. Ciò diminuisce anche la tossicità e lo spreco di farmaci costosi¹⁶, così come migliora la compliance del paziente, dato che il farmaco dovrebbe essere somministrato con minore frequenza.
L’incorporazione di metronidazolo in un idrogel potrebbe portare, anche alla luce di questi primi risultati, alla possibilità di contenere, trattare in urgenza, trattare in elezione con l’associazione di adeguati debridment meccanici o interventi chirurgici e di mantenere parodontiti severe e perimplantiti in pazienti suscettibili, evitando la terapia antibiotica sistemica.
La possibilità, inoltre, di avere a disposizione un presidio topico di facile utilizzo e senza effetti collaterali permette a qualsiasi clinico di attuare terapie parodontali mirate e spendibili su qualsiasi tipologia di paziente^10,11. Il mantenimento di pazienti con parodontiti severe e generalizzate, che non possono o non vogliono essere trattati chirurgicamente al fine di eliminare le tasche residue al trattamento non chirurgico, potrebbe essere coadiuvato e supportato dall’utilizzo ricorrente di tale presidio durante la terapia di supporto, di norma trimestralmente, riducendo l’incidenza di recidive.
Visti i pochi casi trattati e visti anche i pochi studi simili riportati in letteratura (seppur con gel differenti), sarà sicuramente necessario e indicato aumentare la casistica e confrontare tale approccio alle terapie standard per valutarne la reale efficacia a lungo termine.
I risultati ottenuti a 3 settimane sono sicuramente incoraggianti, relativamente all’efficacia del prodotto a breve termine nel trattamento di condizioni acute, ma sarà premura dell’autore pubblicare i risultati a 6 mesi dopo il trattamento non chirurgico completo e l’applicazione di una seconda dose di MTN a 3 mesi dal baseline, vista la lunga durata di rilascio del prodotto.

 

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