Tomografia computerizzata cone beam. L’odontoiatria è pronta per un nuovo standard di cura?

Come molte altre nuove tecnologie, che hanno fatto progressi dallo straordinario all’ordinario, guadagnando così il gradimento da parte dei professionisti e dei pazienti, la CBCT è passata da un utilizzo eccezionale a quello pressoché normale in odontoiatria, grazie alla diminuzione dei costi, all’aumento dell’accesso alle tecnologie e alla riduzione della potenziale reazione avversa nel paziente (cioè l’esposizione alle radiazioni). Oggi molti in odontoiatria vedono la CBCT come procedura operativa standard per molti casi implantari, ortognatici, ortodontici o endodontici.
Il progresso della CBCT in odontoiatria ha catturato l’attenzione dei produttori di attrezzature radiologiche. Nel 2001, una sola azienda vendeva un sistema CBCT. Nel 2014 sono almeno 20 le aziende che vendono macchine e tecnologia CBCT. Henry Schein, un distributore leader di apparecchiature dentali, ha visto salire le vendite delle loro digital imaging CBCT dal 5% al 50% negli ultimi cinque anni.
La CBCT è stata riconosciuta anche dai dentisti generici e dagli specialisti come un mezzo per selezionare, identificare e distinguere la loro prassi operativa tecnologicamente avanzata nella cura del paziente. I pazienti oggi si aspettano che il loro dentista e il loro clinico siano al passo con tecnologia e servizi. La CBCT fornisce al medico una tecnologia che non solo ha vantaggi significativi nel trattamento di pazienti, ma ha anche un fattore “wow” degno di nota, perché il medico e il paziente possono vedere le immagini in 3D su un grande schermo in “tempo reale”. La CBCT, come gli esami radiografici su lastra, può essere considerata un generatore di entrate di routine. Quanto più una macchina CBCT viene utilizzata, tanto più genera reddito. Inoltre il proprietario può permettere che altri professionisti utilizzino la macchina a pagamento, riducendo così il suo costo complessivo del suo funzionamento. Lo standard di cura è un concetto legale e non medico o dentistico. Gli standard di cura sono in costante evoluzione come metodi e tecniche per migliorare la cura del paziente. Una definizione appropriata per lo standard di assistenza può essere la seguente: il dentista è tenuto a utilizzare quel grado di competenza e di attenzione che ci si aspetta da un dentista ragionevolmente competente e prudente nelle stesse o simili circostanze. Gli standard di cura possono essere locali, regionali o nazionali.

Influenze dello standard di cura
L’influenza di una tecnologia emergente, come la CBCT, in un nuovo standard di cura si basa su molti criteri. Questi criteri includono ma non sono limitati a: verdetti giudiziari; testimonianze di esperti; supporto della letteratura; linee guida professionali; costo e accessibilità della tecnologia; rimborso di terzi paganti; uso e riconoscimento polispecialistico. Presi singolarmente, tali criteri non autorizzano qualsiasi tecnologia come standard di cura. Né questi sono gli unici criteri da poter usare per definire lo standard di cura.
Presi tutti insieme, questi criteri forniscono una forte evidenza che la tecnologia CBCT è sufficientemente evoluta da essere considerata lo standard di cura in imaging maxillo-facciali in casi selezionati per supportare il dentista nel trattamento di pazienti che necessitano di impianti dentali, chirurgia ortognatica, soluzioni difficili di denti inclusi, ortodonzia, endodonzia, e molti altri problemi odontoiatrici.

Il punto di vista giuridico
Il sistema legale negli Stati Uniti è complesso e disomogeneo. Non esiste un database per cercare verdetti nei casi di malpractice odontoiatrica in cui la CBCT abbia giocato un ruolo importante o fondamentale. Affinché una nuova tecnologia sia validata in tribunale come standard di cura deve passare il test di Frye. Questo standard proviene da Frye versus Stati Uniti, caso in cui nel 1923 si è discussa la validità del test con poligrafo [ovvero la macchina della verità, ndr] come prova. Lo standard Frye sostiene che la prova scientifica presentata al giudice deve essere interpretata dal giudice come “generalmente accettata” e la testimonianza dell’esperto deve essere basata su metodi scientifici che siano sufficientemente definiti e accettati. Nel caso Frye, la corte ha espresso la seguente opinione: «Un principio o scoperta scientifica è difficile da definire proprio quando passa dalla fase sperimentale a quella dimostrabile. Da qualche parte in questa zona d’ombra deve essere riconosciuta la forza probatoria del principio, e mentre i tribunali intraprendono un lungo percorso per accogliere la testimonianza sperimentale dedotta da un principio o scoperta scientifica ben riconosciuta, la cosa da cui si è tratta la deduzione deve essere stata sufficientemente stabilita da aver guadagnato l’approvazione generale nel campo specifico cui essa appartiene».
In molti tribunali federali o competenti, lo standard di Frye è sostituito dalla norma Daubet. Lo standard Daubet è utilizzato da un giudice per effettuare una valutazione preliminare qualora la testimonianza scientifica di un esperto si basi su un ragionamento o metodologia scientificamente valida e possa essere correttamente applicato ai fatti in questione. In base a tale norma, i fattori che si possono considerare per decidere se la metodologia è valida sono i seguenti:

• la teoria o la tecnica in questione può essere ed è stata testata;
• è stata oggetto di revisione bibliografica e di pubblicazione,
• vi è un margine di errore conosciuto o potenziale;
• l’esistenza di standard di manutenzione che controllano il suo funzionamento;
• l’accettazione diffusa in una comunità di rilevanza scientifica.

La teoria o la tecnica alla base della tomografia computerizzata e della CBCT è stata testata e provata in molti anni di applicazione in ambito medico e dentale. L’unità Hounsfield è la scala quantitativa standard ampiamente riconosciuta per descrivere la radiodensità e supporta i medici con un margine noto di errore nella tomografia computerizzata. L’accettazione diffusa della CBCT dalla comunità medica e dentale è dimostrata dalla crescente presenza della tecnologia negli studi dentistici e medici. Inoltre, la Intersocietal Accreditation Commission, un’organizzazione di accreditamento per l’imaging medicale e dentale, ha sviluppato linee guida e criteri di accreditamento per CBCT imaging in 3D. Così la CBCT sembra aver soddisfatto i criteri sia di Frye sia di Daubet per l’approvazione come tecnologia per lo standard di cura. Senza per nulla voler tenere in poco conto il valore della CBCT imaging o la sua capacità di soddisfare appieno i criteri di Frey o Daubet, ma l’assenza di CBCT non è de facto la prova della mancanza di uno standard di cura per imaging. Molti pazienti si presentano al loro dentista come casi non complicati in cui gli esami radiografici bidimensionali tradizionali sono appropriati e forniscono al dentista lo standard di cura per immagini del paziente. Per i casi più complessi, l’immagine in 3D potrebbe essere impiegata per fornire al dentista una migliore evidenza anatomica nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi. L’imaging tridimensionale con CBCT si può anche utilizzare in casi non complicati, ma potrebbe non essere necessariamente considerato come lo standard di cura per qualsiasi caso nel 2014.

Testimonianza di esperti
Un esperto è una persona con minimi requisiti sufficienti per dare un parere di massima sull’argomento. Non tutti gli esperti sono stati formati allo stesso modo, e infatti in tre stati degli Stati Uniti (Iowa, South Dakota, e New Hampshire) un esperto deve essere qualificato solo nel settore correlato per dare la sua opinione. Gli esperti sono utilizzati dai tribunali per istruire il giudice e la giuria su ciò che costituisce la cura normale di un paziente in una determinata condizione. La testimonianza di un esperto è per definizione il parere di un operatore. Si tratta di un’opinione basata su fatti, prove, esperienze e conoscenze che l’esperto ritiene rilevanti, valide e confermate nella comunità scientifica. Nel prendere in esame un caso di sospetta malpractice l’esperto controlla molte cose, tra cui, ma non solo: cartelle cliniche, esami radiografici, deposizioni e corrispondenze professionali. Negli ultimi cinque anni, l’autore ha notato un notevole aumento del numero di casi in cui gli accusatori e gli avvocati della difesa, così come gli esperti, si sono affidati a esami di CBCT imaging pre e/o post procedura come supporto per dimostrare la malpractice o difendere la buona pratica. L’immagine radiografica post-trattamento per dimostrare malpractice o sostenere la buona pratica non è una novità in medicina. Infatti negli anni precedenti la Prima guerra mondiale, alcune delle maggiori rivendicazioni di malpratice sono state risarcite nei casi in cui le radiografie post-trattamento hanno giocato un ruolo fondamentale.
La logica vorrebbe che se accusatori, avvocati difensori ed esperti stanno facendo della CBCT una parte della loro strategia, allora la CBCT deve essere non solo prevalente e pertinente ma di valore significativo nella formazione di un parere da parte di un esperto (e della giuria) durante la revisione di un caso. La CBCT può essere vista come un importante tassello aggiuntivo di informazione per aiutare a capire il motivo per cui il medico ha fatto quello che ha fatto o perché si è verificato un esito sfortunato.
Inoltre, la CBCT fornisce immagini potenti e di facile comprensione per i profani della giuria. Riconoscere il valore che la CBCT aggiunge a un caso non significa necessariamente che la CBCT è lo standard di cura in ogni singolo caso. La decisione di fare un esame CBCT prima di procedere viene presa dal dentista in base alla propria esperienza e conoscenza del caso.

Supporto della letteratura
Affinché qualsiasi tecnologia sia da considerare come uno standard di cura, dovrebbe esistere una pletora di letteratura a supporto della tecnologia. La letteratura deve discutere rischi e benefici della tecnologia, la sua applicazione nella cura del paziente, le linee guida e i protocolli per un uso soddisfacente.
Per valutare l’influenza del CBCT nella letteratura dentale, l’autore ha fatto una ricerca bibliografica su PubMed in ottobre 2014 per le parole cone beam CT, cone beam CT + dentale, cone beam CT + impianti dentali, cone beam CT + ortodonzia, cone beam CT + chirurgia orale, cone beam CT + endodonzia nella linea di ricerca. I risultati sono riportati nella Tabella 1.

Valutazione della Tabella 1
I dati indicano chiaramente una significativa presenza in letteratura di articoli riguardanti l’uso di CBCT nelle varie discipline odontoiatriche. La stragrande maggioranza scoperta in letteratura indica l’orientamento all’uso della CBCT nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi di pazienti in terapia odontoiatrica implantare, chirurgia orale e maxillo-facciale, ortodonzia ed endodonzia. Nel campione erano anche prevalenti gli articoli su nuove applicazioni della tecnologia CBCT per la cura del paziente. Alcuni articoli hanno affrontato rischi e benefici della CBCT ma nessuno ha denunciato la CBCT come dannosa per il paziente o insignificante nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi. Due lavori similari in PubMed sulla CBCT sono stati eseguiti dagli autori Alamri e colleghi (Applicazioni della CBCT nella pratica dentistica: Una revisione della letteratura. Gen Dent 2012: 60 (5): 390-400) e De Vos e colleghi (Imaging tomografia cone beam computerizzata (CBCT) della regione orale e maxillo-facciale: una revisione sistematica della letteratura Int J Oral Maxillofax Surg 2009; 38: 609-625). Entrambi questi esaurienti articoli dimostrano la pletora di letteratura orientata alla CBCT e alla sua applicazione in molte discipline odontoiatriche.

Linee guida professionali
Perché una tecnologia come la CBCT diventi uno standard di cura in odontoiatria, le linee guida per l’utilizzo e l’applicazione nella cura dei paziente devono essere stabilite dagli organismi organizzativi in quelle discipline odontoiatriche che impiegano la tecnologia per il trattamento dei pazienti. In odontoiatria, i dentisti più coinvolti nell’uso e nell’applicazione della CBCT nella cura del paziente comprendono dentisti generici, chirurghi orali e maxillo-facciali, endodontisti, radiologi orali e maxillofacciali, ortodontisti, e parodontologi.
L’American Dental Association ha oltre 180.000 dentisti autorizzati che rappresentano circa il 75% dei dentisti negli Stati Uniti. L’American Dental Association ha pubblicato nel mese di agosto 2012 un documento di consultazione nel suo principale giornale, The Journal of American Dental Association. L’articolo discute sui molti aspetti positivi della CBCT, ma taglia corto nel definire la CBCT un nuovo standard di cura. Piuttosto, l’ADA incoraggia il dentista a utilizzare la CBCT «selettivamente, in aggiunta alla radiografia convenzionale». L’ADA riconosce inoltre il valore e l’esistenza della CBCT inserendo i corsi inerenti la CBCT nei suoi incontri annuali e nei corsi di formazione continua durante l’anno. L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha oltre 9.000 membri che rappresentano circa il 95% dei chirurghi orali e maxillo-facciali operativi negli Stati Uniti. La letteratura inizia a orientarsi verso l’applicazione della CBCT in chirurgia orale e maxillo-facciale intorno al 2007. L’AAOMS ha promosso la formazione continua nell’uso e nell’applicazione della CBCT per la cura dei pazienti nel lontano 2011. La AAOMS ha lavorato con la IAC per sviluppare linee guida e criteri di accreditamento per la CBCT imaging in 3D. In un recente sondaggio di programmi residenziali OMFS, 87% dei direttori dei programmi ha riconosciuto l’uso della CBCT nella cura dei paziente da parte dei loro partecipanti.
L’American Association of Endodontists (AAE) e l’American Association of oral and maxillofacial Radiologists (AAOMR) hanno pubblicato un documento formale sulla CBCT. Questo documento rende importanti molti punti, quali la limitazione del campo visivo per ridurre al minimo l’esposizione a radiazioni e aumentarne la risoluzione, l’attenta selezione dei pazienti per la CBCT e la responsabilità del clinico nell’interpretare l’immagine completa.La posizione espressa nel documento dichiara «l’uso della CBCT in endodonzia dovrebbe essere limitato alla valutazione e al trattamento di situazioni complesse». L’articolo elenca poi nove di queste «condizioni complesse». Insomma, la dichiarazione riconosce il valore della CBCT in aggiunta alle immagini in 2D e «la CBCT può garantire un risparmio di dose rispetto a più immagini tradizionali nei casi complessi».In letteratura l’uso della CBCT in endodonzia appare per la prima volta nel 2003 sul Journal of Endodontics. L’American Association of Endodontists promuove la formazione continua in endodonzia inerente la CBCT nel proprio sito web e l’organizzazione dedica tempo prezioso nella sua riunione annuale alla CBCT perché relativa alla moderna endodonzia. La maggior parte dei training (44 di 47) in endodonzia forniscono la CBCT per la cura del paziente. La letteratura riguardante la CBCT in odontoiatria risale al 1998. La AAMOR dedica notevole sforzo per la formazione continua in materia di CBCT sia sul proprio sito internet, attraverso eventi di CE, sia nella sua riunione annuale. Tutti i sette corsi di Radiologia approvati dall’ADA includono istruzione e formazione CBCT nel curriculum dei partecipanti.
L’enorme valore della realtà anatomica in casi ortodontici complessi riguardanti pazienti affetti da labiopalatoschisi, denti inclusi e malformazioni maxillo-facciali è ampiamente riconosciuto e discusso in letteratura. La revisione del programma della conferenza annuale AAO dimostra che la CBCT è un argomento di primo piano per l’ortodontista di oggi. In un recente articolo di Smith e colleghi sul Journal of Dental Education è stato valutato l’uso della CBCT nei programmi ortodontici negli Stati Uniti e in Canada. Questo articolo ha mostrato quanto segue:

• l’83% dei programmi ortodontici ha accesso alla CBCT;
• il 73% dei programmi presenta come “normale” l’uso della CBCT nella diagnosi del paziente;
• aree di utilizzo della CBCT sono focalizzate sulla diagnosi e sulla pianificazione del trattamento per: denti inclusi, anomalie cranio-facciali, collocamento TAD, valutazione ATM, analisi delle vie aeree superiori e sviluppo maxillo-facciale.

In letteratura si discute di CBCT in parodontologia sulla rivista AAP da oltre un decennio.
L’agenda della riunione annuale dell’American Association of Periodontist e il Journal of Periodontology dimostrano una pesante influenza della CBCT nel campo della parodontologia. Tutti i 51 programmi parodontali post-dottorato statunitensi utilizzano CBCT nella cura del paziente. Il Congresso internazionale di implantologia orale (ICOI), la più grande organizzazione di impianti dentali al mondo e provider di formazione continua in implantologia con più di 25.000 membri attivi, ha pubblicato un consensus report sulla CBCT nel suo giornale Implant Dentistry nell’aprile del 2012. In questo articolo, scritto da molti leader del settore implantologico dentale, l’ICOI dichiara: «La letteratura sostiene l’uso della CBCT nella pianificazione del trattamento implantare con particolare riguardo a misurazionie lineari, valutazione in 3D del disegno della cresta alveolare, vicinanza delle strutture anatomiche vitali e costruzione delle guide chirurgiche».
L’ICOI ricorda al dentista che l’uso della CBCT deve essere giustificato in ogni singolo caso e deve essere considerato come un’alternativa di imaging quando le radiografie convenzionali non possono fornire sufficienti verità anatomiche. In letteratura si discute ovunque circa l’applicazione della CBCT in implantologia e la ricerca per applicare la tecnologia CBCT in odontoiatria fa la parte del leone. La stragrande maggioranza dei corsi avanzati post-dottorato per la terapia implantare del paziente e tutti i corsi privati di esercitazione implantare negli Stati Uniti includono la CBCT nel loro programma di studio. Molte organizzazioni professionali odontoiatriche per dentisti generici e per specialisti hanno avuto il loro peso sulla CBCT fornendo raccomandazioni, linee guida e un documento d’impiego. Mentre queste linee guida sono utili nel definire la posizione di una società o di una specialità rispetto alla CBCT, non sono degli obblighi. Raccomandazioni, linee guida, programmi CE e prese di posizione vengono utilizzati dai professionisti per modulare l’esercizio della propria disciplina. Siccome l’esercizio della disciplina cambia in risposta a molti fattori tra cui, ma non limitati a, verdetti giudiziari, testimonianze di esperti, sostegno della letteratura, linee guida professionali, costo della tecnologia e rimborso da parte di terzi paganti; le raccomandazioni, linee guida e documenti di posizione possono facilitare l’evoluzione di CBCT in uno standard di cura. Così, nel 2014 le organizzazioni professionali che compongono l’odontoiatria non possono dichiarare formalmente che la CBCT è lo standard di cura per tutti i pazienti, ma queste organizzazioni riconoscono l’influenza che la CBCT sta avendo sulla professione.

Partecipazione alla formazione istituzionale
Affinché una tecnologia possa essere considerata uno standard di cura, gli operatori devono essere istruiti sulla sua applicazione nella cura del paziente. Negli Stati Uniti, in 56 delle 57 scuole dentali (98%) gli studenti pre-dottorato dispongono della CBCT per la cura dei pazienti. Quarantasette (84%) includono la CBCT nel loro piano di studi pre-dottorato. In un sondaggio effettuato dall’autore e da altri sono stati esaminati 202 programmi di praticanti generici (GPR) e di formazione specialistica in odontoiatria generale (AEGD) circa l’uso della CBCT da parte dei loro partecipanti. Ottantadue direttori dei programmi hanno risposto al sondaggio. Degli 82 intervistati, 56 (68%) dei direttori dei programmi (PD) hanno risposto affermativamente alla domanda se la CBCT è stata utilizzata dai loro specializzandi nella cura del paziente. L’autore ha inoltre intervistato 102 PDs in programmi orali e maxillo-facciali negli Stati Uniti. Cinquantaquattro PD hanno risposto. Dei 54 PD, 47 (87%) hanno risposto affermativamente alla domanda se la CBCT viene utilizzata nella cura del paziente da parte dei loro partecipanti. In un sondaggio telefonico per l’endodonzia, 44 di 47 PD hanno riferito l’uso della CBCT nella cura del paziente. Tutti e sette i programmi di radiologia orale e maxillofacciale approvati dall’ADA utilizzano la CBCT nella cura del paziente. Inoltre, tutti i 51 PD parodontali hanno confermato l’utilizzo della tecnologia CBCT nella cura del paziente. In ortodonzia, l’83% dei programmi ortodontici statunitensi utilizza la CBCT nella cura del paziente.

Costo e accessibilità
Il costo dell’attrezzatura CBCT negli Stati Uniti al momento oscilla tra 150.000 e 250.000 dollari con un range di tasse annuali di manutenzione che va dagli 8.000 ai 20.000 dollari. Come per ogni tecnologia emergente, aumenta un mercato parallelo per le macchine poco usate. Ogni recente innovazione tecnologica rende un po’ datata la macchina CBCT di qualche anno prima, nonostante il suo evidente valore e la sua superiorità rispetto alle lastre a due dimensioni.
Sebbene con il passare del tempo sia dimostrato il miglioramento della qualità e della funzionalità delle macchine più recenti, anche la macchina un po’ meno moderna rappresenterà per il dentista un avanzamento significativo rispetto alla radiografia in 2D, senza appesantire il dentista con costi significativi. Questo senza dubbio porterà a un aumento del numero di dentisti che utilizzano la CBCT nei loro studi. La domanda di fondo per la maggior parte degli studi riguardo le macchine CBCT è: posso permettermi questo nel mio studio? Per determinare la convenienza, il prezzo della macchina (acquisto e manutenzione) deve essere considerato in previsione del reddito potenziale generato dalla macchina. Le entrate possono arrivare direttamente dai pazienti, dalle compagnie di assicurazione o da altri dentisti che utilizzano la macchina CBCT. Un’alternativa economica per possedere e gestire un dispositivo CBCT può essere una risorsa esterna dello studio per terzi (dentista o struttura) e una risorsa interna il software necessario per utilizzare le immagini nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi.
Le macchine CBCT sono sempre più presenti perché un maggior numero di dentisti acquista le macchine e più esterni non dentisti titolari di centri di imaging entrano sul mercato. Poiché più dentisti e più pazienti hanno una crescente familiarità con la tecnologia, aumenta il gradimento da parte del paziente, facilitando l’inserimento della CBCT nella cultura dominante dell’odontoiatria. La presenza crescente della tecnologia CBCT non basta da sola a renderla uno standard di cura, ma servirà a sensibilizzare il paziente verso la tecnologia, che a sua volta influisce su ciò che la gente percepisce come standard di cura.

Il settore assicurativo
Il rimborso dell’assistenza sanitaria garantito dalle principali compagnie di assicurazione e dal governo è tradizionalmente l’ultimo a contemplare (cioè pagare) un nuovo servizio come la CBCT. Anche se i codici per attrezzature medicali CBCT circolano da decenni, i codici specifici per dotare gli ambulatori di CBCT hanno cominciato a concretizzarsi nel 2009. Le quote correnti di rimborso per dotazioni di CBCT da ufficio si aggirano mediamente sui 300 dollari, purché lo studio sia convenzionato. Dopo aver dato ai dentisti un codice CPT, il settore assicurativo ha convalidato la tecnologia CBCT e ha così riconosciuto la sua validità nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi. Con il passare del tempo, le compagnie di assicurazione possono, come hanno fatto in passato, richiedere che i proprietari/operatori CBCT ottengano una certificazione tramite l’IAC, o qualche altro ente che controlla la qualifica di un proprietario/operatore per ottenere rimborsi finanziari da tutti i terzi paganti.
Due dei maggiori esperti di malpractice del settore assicurativo (OMNSIC e MedPro) hanno influenzato l’evoluzione della CBCT come un nuovo standard di cura offrendo una copertura ai proprietari/operatori CBCT commisurata al livello di rischio a cui sono esposti. Questi leader nel settore malpractice dentale non avrebbero offerto tale copertura agli studi con CBCT ritenuti di scarso valore o che rappresentino il minimo rischio. Inoltre OMNSIC richiede che il proprietario/gestore abbia immagini CBCT refertate da un radiologo dentale o medico per ridurre il rischio al minimo.

Uso e riconoscimento multidisciplinare
L’odontoiatria ha 9 specializzazioni riconosciute; 4 (chirurgia orale e maxillo-facciale; endodonzia; radiologia orale e maxillo-facciale; ortodonzia) e l’American Dental Association ha prodotto letteratura per affrontare l’impatto della CBCT sulla cura del paziente. Delle rimanenti cinque specialità, la parodontologia e la protesi potrebbero logicamente essere gruppi adatti a produrre una dichiarazione scritta sulla CBCT dato che i loro membri partecipano al trattamento implantare dei pazienti. L’odontoiatria pediatrica potrebbe fornire al più presto un documento di sintesi, visto che sono stati fatti studi a lungo termine per valutare il rapporto rischi/ benefici rispetto alla dose totale di radiazione e ai suoi effetti sulla popolazione pediatrica. È improbabile che gli esperti di sanità pubblica dentale diano un peso alla questione. Il valore della CBCT nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti è molto diffuso ed è riconosciuto da discipline mediche come la chirurgia plastica e ricostruttiva, l’ORL, la chirurgia craniofacciale e la chirurgia traumatologica. Queste discipline mediche riconoscono che l’alta qualità dei dettagli CBCT nelle tre dimensioni aiuta e supporta i medici nella pianificazione del trattamento e nella diagnosi dei loro pazienti. Una tale applicazione dell’imaging CBCT tanto diffusa e multidisciplinare contribuisce a far diventare la CBCT un nuovo stalndard di cura.

CBCT nella cultura dentale
Molti nella professione odontoiatrica riconoscono il vantaggio dell’imaging in 3D per i pazienti e per i medici. C’è un po’ di disaccordo sul fatto che la CBCT fornisca una migliore rappresentazione dell’anatomia rispetto alle pellicole normali in 2D. Una volta riconosciuta la qualità del prodotto, almeno quattro aspetti della CBCT devono farsi strada nella cultura dentale prima che la CBCT diventi uno standard di cura: i costi, l’accessibilità, aspetto medico-legale e le aspettative del paziente. Due di questi aspetti (costi e accessibilità) non saranno probabilmente determinati dalla mano invisibile del mercato, secondo la teoria economica keynesiana della domanda e dell’offerta che spinge il settore dentale a fornire il miglior servizio possibile al prezzo che i pazienti e le compagnie di assicurazione sono disposti a pagare. Il terzo (legale) sarà determinato lentamente nei sistemi giudiziari dato che avvocati ed esperti iniziano a fare maggiore affidamento sulla CBCT per la difesa dei loro clienti. È difficile accertare con precisione le aspettative dei pazienti. Sappiamo che i pazienti si aspettano che i nostri studi siano aggiornati. Comprare l’ultimo modello della più grande macchina per il vostro studio non può essere una saggia decisione se il costo supera i benefici sia sotto il profilo clinico sia sotto il profilo finanziario.
Dal momento che i nostri pazienti stanno ampiamente accettando e si aspettano la CBCT a causa del marketing aggressivo o della rilevanza clinica, far entrare la tecnologia nel proprio studio può essere, se non del tutto necessario, previdente visto che altri professionisti dotati di tecnologia sembrano essere più moderni e all’avanguardia nella cura del loro paziente.
Ci sono molte domande ancora senza risposta definitiva riguardo la CBCT:

1. Chi è responsabile (anche per legge) dell’interpretazione delle immagini?
2. È necessaria l’interpretazione dell’intero campo visivo o semplicemente delle strutture interessate?
3. Tutte le immagini devono essere interpretate da un radiologo orale e maxillo-facciale certificato da una commissione o il medico richiedente può interpretare le immagini?
4. Quale livello di formazione è sufficiente a possedere e gestire la macchina, come pure a interpretare le immagini CBCT?
5. Quali casi richiedono una CBCT?
6. Se il paziente rifiuta una CBCT e il dentista ritiene che una CBCT sia necessaria per finire il caso con successo, il dentista deve completare il caso senza lo studio CBCT o può rifiutarlo senza timore di ripercussioni legali?

Infine, come accennato in precedenza, lo standard di cura è un concetto in evoluzione. Darwin ha affermato chiaramente che qualsiasi organismo (o concetto in questo caso) che sia soggetto alle leggi dell’evoluzione deve adattarsi in risposta alle forze esterne per poter sopravvivere. Lo standard di cura in odontoiatria si sta adeguando a CBCT come forze (legali, finanziarie, cliniche e di consumo) che agiscono sul settore industriale per spiegare la forte influenza che ha la CBCT sulla pianificazione del trattamento e sulla diagnosi dei pazienti. Pur riconoscendo che tutto ciò che luccica non è oro, la CBCT potrebbe presto rappresentare un nuovo standard di riferimento con il quale saranno giudicati molti casi.

L’articolo è stato pubblicato la prima volta su Cone Beam International, n. 4 2014.