Dental Tribune Italy

Rinascimento odontoiatrico post Covid-19

By Luigi Rubino
May 11, 2020

Il virus Covid-19 ha sconvolto prepotentemente le nostre abitudini segnando l’inizio di un periodo senza precedenti. Sono state molte le preoccupazioni che hanno afflitto la nostra categoria: garantire l’incolumità propria e del personale, risolvere le difficoltà economiche, convivere sia con la spiacevole sensazione di essere costretti ad abbandonare i pazienti in mantenimento che con l’ansia che, essi spaventati e con minor disponibilità, possano essere restii ad accedere ai servizi sanitari.

Tecnologia e globalizzazione hanno contrassegnato come non mai il vivere quotidiano garantendo una “clausura fisica attenuata” in un momento in cui l’incontro fisico avrebbe potuto rappresentare una minaccia per la nostra e l’altrui incolumità. Se da un lato hanno contribuito alla diffusione globale e repentina della malattia, al contempo grazie al web, hanno consentito la condivisione in tempo reale di qualunque dato o informazione connettendo gli utenti in modo cosciente e spesso creativo.

Mantenere un canale di comunicazione aperto ed efficiente durante un’emergenza o una calamità è sempre stato importante. Ma mai come in questo periodo Internet ha svolto un ruolo spesso fondamentale nel fornire in modo tempestivo informazioni vitali sulla salute pubblica, sulle precauzioni e ordinanze da rispettare per limitare la diffusione del virus.

Durante la pandemia d’influenza del 1918, la Spagnola, le campagne di informazione pubblica erano ancora primordiali e per lo più limitate alla carta stampata o ad annunci nei teatri o poster sui tram. A New York ad esempio, fu affidato a un esercito di boyscout il compito di distribuire volantini che invitavano ad attenersi a precise regole comportamentali, come l’astenersi dallo sputare per strada o in luoghi pubblici.

Un secolo dopo l’umanità sta affrontando una crisi simile, ma con un nuovo potente ed efficace strumento: il World Wide Web, senza il quale le difficoltà sarebbero di gran lunga maggiori. Il poter lavorare e/o proseguire gli studi o comunque condividere dati, pur in “cattività”, ha consentito di ridurre sensibilmente gli effetti sociali, economici e culturali con cui, in altri tempi, un eventuale lockdown avrebbe colpito.

In questo periodo anche l’attività di aggiornamento e formazione odontoiatrica ha subito una profonda rivoluzione e se da un lato si è assistito alla sospensione di tutti gli eventi culturali residenziali, contemporaneamente si è addirittura avuta una pletora di offerte formative online, provocando a volte un effetto quasi paradosso. Gli odontoiatri affamati di cultura, data la generosa moltitudine di webinar o corsi, per lo più gratuiti, si sono spesso trovati nel famelico imbarazzo di dover scegliere cosa e chi seguire.

Molti hanno vissuto una sorta di esaltante indigestione mediatica e tecnologica che alla sera rivelava un nuovo tipo di spossatezza che spesso faceva rimpiangere la sospesa e routinaria attività lavorativa.

La cosiddetta fase 2 inizia ora a materializzarsi e con essa diventa imperativa la riorganizzazione dello studio odontoiatrico. Oltre al grande interrogativo sul quando avverrà una reale ripartenza, diviene impellente il come si riaprirà: si allungheranno significativamente i tempi di preparazione, si dovrà diminuire il numero delle prestazioni per consentire il distanziamento sociale e la sterilizzazione degli ambienti, ma soprattutto occorrerà recuperare la fiducia dei pazienti e del personale che dovranno tornare a percepire lo studio dentistico come un luogo sicuro. Le terapie diverranno particolarmente complesse per la difficoltà di reperire adeguati dispositivi di protezione oltre che per l’adozione di presidi che potranno limitare il confort di movimento. Occorrerà rinnovare la capacità di comunicazione empatica in modo da trasmettere fiducia ai pazienti e ai collaboratori.

La gestione degli appuntamenti in termini di riduzione, razionalizzazione delle presenze e sanificazione coinvolgeranno l’equipe in ulteriori mansioni. Il tutto si rifletterà in un aumento dei costi e in una riduzione dei margini a meno che non si riesca a mettere in pratica un nuovo modus operandi che possa rivelarsi profittevole e competitivo a prescindere dall’adozione di nuovi protocolli. Questo non significa che la categoria è prossima al default, ma solo che la ripartenza sarà condizionata dall’atteggiamento di ciascun operatore.

La crisi, come sempre nella storia, per alcuni rappresenterà un momento di riflessione utile ad intraprendere un cammino di rinnovamento in chiave di miglioramento e di rinascita. Non stupisce che il 33% degli odontoiatri intervistati (fonte Keystone marzo 2020) abbiano indicato che la situazione potrà portare vantaggi alla propria professione, grazie a una probabile attenuazione della pressione competitiva. Un atteggiamento positivo che troviamo prevalentemente nei più giovani (circa il 40%), con una percentuale che tende a scendere proporzionalmente all’aumentare dell’età.

Non pretendiamo che le cose cambino se continuiamo a farle nello stesso modo. La crisi può essere una vera benedizione per ogni persona e per ogni nazione, perché è proprio la crisi a portare progresso.

La creatività nasce dall'angoscia, come il giorno nasce dalla notte oscura. È nella crisi che nasce l'inventiva, le scoperte e le grandi strategie. Chi supera la crisi supera sé stesso senza essere superato. Chi attribuisce le proprie sconfitte e i propri errori alla crisi, violenta il proprio talento e mostra maggior interesse per i problemi piuttosto che per le soluzioni. La vera crisi è l'incompetenza. Il più grande difetto delle persone e delle nazioni è la pigrizia nel trovare soluzioni.

Senza crisi non ci sono sfide, senza sfide la vita è routine, una lenta agonia. Senza crisi non ci sono meriti. È nella crisi che il meglio di ognuno di noi affiora; senza crisi qualsiasi vento diventa una brezza leggera. Parlare di crisi significa promuoverla; non parlarne significa esaltare il conformismo. Cerchiamo di lavorare sodo, invece. Smettiamola, una volta per tutte, l'unica crisi minacciosa è la tragedia di non voler lottare per superarla”.

Albert Einstein – La crisi può essere una vera benedizione – 1955.

La storia ci insegna che le pandemie si sono sempre verificate, hanno avuto una durata, al termine della quale dopo un periodo di rodaggio si è tornati per molti ad una nuova routine e per alcuni hanno rappresentato un momento di nuove opportunità. Terminata la Prima Guerra Mondiale e subito dopo la Spagnola del 1919 ci fu un periodo di prosperità economica in particolare negli Stati Uniti e in Europa: i c.d. ruggenti anni Venti (Roaring Twenties) o Età del Jazz.

In Francia, il decennio è noto come “années folles” (anni folli), sottolineando il dinamismo sociale, artistico e culturale dell'epoca. Il dollaro divenne la nuova moneta forte dell’economia mondiale realizzando il famoso sogno americano. Si diffuse il grande fenomeno industriale della produzione in serie che favorì un aumento della produttività e del reddito. Crebbe lo sviluppo e l'uso su larga scala di automobili, telefoni, film, radio ed elettrodomestici. Nasceva la società dei consumi fondata sulla pubblicità, sul debito e sulle rate. Lo spirito dei ruggenti anni Venti fu caratterizzato da una generale sensazione di novità associata alla modernità e alla rottura con la tradizione. Tutto sembrava fattibile attraverso la moderna tecnologia: in particolare le automobili, i film e la radio rappresentarono il veicolo di tale modernità per gran parte della popolazione. Allo stesso tempo, il jazz e la danza crebbero in popolarità, e a Parigi con l’esposizione del 1925 nacque l’Art Decò.

La passione per la storia della medicina e quindi l’analogia con i famosi anni ruggenti, porta a presumere che anche in questo caso la tecnologia possa rappresentare la fondamentale discriminante nel riorganizzare e ottimizzare la ripresa del lavoro. Sarà imperativo ridurre gli accessi allo studio, di conseguenza saranno da privilegiare quelle condotte che consentano la riduzione dei tempi alla poltrona per ogni singolo trattamento, la contrazione del numero di appuntamenti necessari alla finalizzazione del caso, la condivisione in tempo reale di qualunque informazione con lo staff, collaboratori interni, esterni, colleghi e pazienti. Sarà necessario limitare il trasferimento fisico di persone o oggetti (vedi corrieri). Probabilmente l’odontoiatria digitale si rivelerà molto più vantaggiosa. Al contrario dei dati e dei virus informatici il Covid 19 non si trasmette via web.

Certo per coloro i quali hanno da tempo intrapreso la via del rinnovamento i c.d. “early adopter” sarà più semplice e fattibile, per gli altri, e soprattutto per i “laggard” (ritardatari) il percorso potrà apparire più arduo. Gli odontoiatri da tempo avrebbero dovuto comprendere e riconoscere il potenziale delle nuove tecnologie e abbracciare l'informatica per realizzare appieno la rivoluzione sovrana in questa era. Avrebbero dovuto impegnarsi attivamente nell'incorporare questa scienza nell’ambito della motivazione, prevenzione, organizzazione, diagnosi e cura dei pazienti oltre che nella ricerca e nell'istruzione.

La rivoluzione digitale è la terza grande rivoluzione nella storia dell’Umanità. La prima è stata la rivoluzione verificatasi nel neolitico che ha portato alla nascita dell’agricoltura. La seconda è stata la rivoluzione industriale nel diciannovesimo secolo in cui si è assistito alla sostituzione dei muscoli umani o animali con processi meccanici. La terza grande rivoluzione è la cosiddetta rivoluzione digitale o informatica in cui circuiti elettronici sostituiscono o affiancano le capacità mentali umane. Malgrado il dentale abbia sperimentato un'entusiasmante crescita tecnologica negli ultimi anni, l’odontoiatria rispetto ad altre branche della medicina, all'ingegneria biomedica, all'automotive, all'aeronautica, alla prototipazione rapida, all'elettronica o altro, sembra essere indietro di oltre un decennio nell'adottare o integrare le nuove tecnologie su vasta scala.

Tale ritardo è forse in parte imputabile al fatto che si tratta di un’attività sanitaria affidata per lo più al privato; il singolo rispetto ad altre branche della medicina è generalmente vincolato da risorse finanziarie più limitate, da problemi di formazione e di conformità del personale, nonché dal timore di una rapida obsolescenza e scarsa affidabilità di software e apparecchiature. Pertanto, alcuni dei progressi tecnologici oggi in rapido sviluppo in altri settori, sono più lenti a essere integrati in odontoiatria a causa dell'interesse globale relativamente piccolo e del contributo finanziario necessario per implementare la tecnologia in modo che dia risultati più accurati ed efficienti. Tuttavia, è importante ricordare che l'odontoiatria digitale è ancora nelle fasi iniziali. L'adozione di nuove tecnologie richiede spesso un investimento di capitale più elevato, soprattutto nella fase di “innovatore” e già meno in quella di “early adopter”, ma oggi, come risultato di un’accresciuta domanda da parte di dentisti e pazienti, nuove aziende e prodotti iniziano ad apparire sul mercato. Si prevede che questa concorrenza aumenterà l'accessibilità, ridurrà i costi e migliorerà la tecnologia facilitando la transizione dai convenzionali metodi analogici a quelli digitali.
L'incomprensione tende a favorire tassi di adozione più lenti; una delle insidie più comuni nell'adozione di nuove tecnologie potrebbe essere la mancanza del desiderio di essere adeguatamente formati da parte del medico e del team. Alcuni clinici acquisteranno la nuova tecnologia, ma mai leggeranno il manuale d’uso o seguiranno corsi di formazione che consentano un uso appropriato e ciò spesso porterà a guasti o all’abbandono. Questo scenario può essere evitato grazie ad un’adeguata e continua offerta oltre che alla fruizione di appropriati corsi postvendita.

E.M. Rogers negli anni Sessanta ha tracciato la curva di adozione dei nuovi prodotti basata sulla distribuzione nel tempo del numero di individui che iniziano a utilizzare una determinata innovazione.

La figura 1 mostra una distribuzione così composta:

  • Il 2,5% innovators, ossia coloro che sono letteralmente ossessionati dalle innovazioni;
  • Il 14% early adopter;
  • Il 34% early majority, ossia coloro che investono relativamente presto in un nuovo prodotto;
  • Il 34% late majority, cioè chi non acquista fino a che non è sicuro delle caratteristiche e dei vantaggi dei prodotti;
  • Il 16% ritardatari, chi acquista un prodotto solo perché non ha più scelta.

Fig. 1

 

Vantaggi dell’informatica

Uno dei principali vantaggi dell’informatica è che tutte le informazioni necessarie possono essere memorizzate in un formato digitale. Poiché questo sistema non dipende più da un oggetto fisicamente tangibile, la condivisione di informazioni e lo stoccaggio è estremamente semplice e qualora si adottino adeguati antivirus, firewall e mezzi di back up, sicura.

Nel nostro settore ad esempio file e modelli possono essere sottoposti a:

  1. Condivisione: la facile trasferibilità online del file rende semplice motivare il proprio lavoro, condividere, lavorare in remoto, simulare o chiedere pareri. Il file può essere inviato senza richiedere alcuna mobilità fisica di oggetti o persone e altrettanto facilmente è possibile riceverne un immediato feedback.
  2. Stoccaggio: la necessità di uno spazio di stoccaggio fisico è completamente eliminata, il che significa anche che i modelli, le radiografie etc. non possono essere danneggiati o deteriorati nell’immagazzinamento o nel trasporto.
  3. Modifica: se nel prodotto finale è stato commesso un errore, come ad esempio una forma scorretta o poco funzionale, il processo non deve ricominciare dall’inizio. Le modifiche possono essere apportate a un solo step del workflow e un nuovo prodotto può essere realizzato con più facilità.
  4. Apprendimento e simulazione: si pensi alla realtà aumentata e a quella virtuale. Gli studenti della professione sanitaria possono ora dissezionare cadaveri sullo schermo del computer, possono preparare denti e praticare procedure chirurgiche su simulatori dotati di dispositivi aptici ottenendo feedback in tempo reale.

I computer e Internet stanno rivoluzionando il processo d’istruzione a tutti i livelli. Inoltre, essendo uno strumento chiave nel processo educativo, essi stanno rendendo disponibile l'istruzione a luoghi e popolazioni precedentemente non raggiunte.

Quali sono i mezzi tecnologici di cui un moderno studio dovrebbe essere dotato?

  • Rete informatica con implementazione dei computer nelle sale operative; accesso remoto, NAS e Cloud che consentono al team la condivisione in tempo reale.
  • Gestionale: consente l’ottimizzazione degli appuntamenti, dei lavori protesici e del magazzino. Purtroppo secondo una ricerca condotta da ANDI nel 2016 soltanto poco meno del 30% dei dentisti italiani possedeva programmi gestionali; la maggior parte di coloro che non lo utilizzavano compilavano ancora a mano le fatture.
  • Acquisizione foto e video.
  • Conservativa: metodiche di diagnosi della carie o strumenti per determinazione del colore.
  • Endodonzia: dime chirurgiche per individuare gli apici o superare obliterazioni.
  • Ortodonzia: gli allineatori rappresentano un'ottima alternativa all'ortodonzia tradizionale e mostrano innegabili vantaggi molto apprezzati da pazienti e operatori:
  1. Impronta e modelli: l’impronta digitale occupa meno tempo, può essere interrotta e poi ripresa, è più confortevole, meno suscettibile alle infezioni crociate, ed è più versatile.
  2. Studio, simulazione e motivazione: il work flow digitale, è molto più veloce, non necessita di disinfezione, meno operatore dipendente e consente simulazioni e follow up più accurati e semplici; si pensi alle moderne modalità di monitoraggio dei pazienti ortodontici mediante telefonino.
  3. Rimovibilità: la possibilità di rimuovere gli allineatori in particolari occasioni, come eventi sociali, pasti o durante le manovre di igiene rappresenta un vero plus.
  4. Cariorecettività: consentono minore ritenzione di placca e la prosecuzione della abituale routine igienica.
  5. Estetica: sono poco visibili e spesso possono fungere da provvisorio mobile in grado di nascondere eventuali edentulie.
  • Parodontologia: cartella parodontale a dettatura vocale. Sono oggi disponibili sonde elettroniche che registrano automaticamente la profondità della tasca in modalità computerizzata oltre che metodiche di scrittura mediante dettatura vocale. Circa quest’ultime, diverse software house hanno recentemente introdotto nei loro programmi gestionali specifici software a comando vocale che hanno notevolmente facilitato la raccolta dati. Essi inoltre eliminano la necessità del coinvolgimento di un secondo operatore e consentono la compilazione senza alcun intervento manuale, garantendo così una drastica riduzione dei costi oltre che il pericolo di contaminazione crociata.
  • Chirurgia guidata: garantisce, a costo di un maggiore impegno al computer, una riduzione dei tempi e delle pratiche alla poltrona. Si pensi anche all'assenza di suture da rimuovere o ancora d’impronte postoperatorie, che oltre ad allungare i tempi, richiedono il ritorno in studio del paziente.
  • Protesi: Cad Cam, prototipazione rapida, milling e Chair side. Le informazioni acquisite e/o elaborate sono formattate in modo che il software Cad Cam sia in grado di visualizzarle e consentirne l’ottimizzazione. Una volta apportate le modifiche al modello digitale, esso è pronto per la fase finale della stampa 3D, o fresatura, dove diventa una riproduzione fisica ottenuta dalle informazioni digitali.
  • Radiologia: oltre agli indubbi vantaggi della radiologia digitale endorale, oggi quasi universalmente adottata, possedere un Ortopanto o una Cone Beam significa consentire una diagnosi più immediata oltre che la mancanza dell’esigenza di riferire il paziente altrove per poi farlo tornare in studio in un secondo momento. In altre branche della medicina cominciano a comparire software di intelligenza artificiale che agevolano la diagnosi. Questi programmi utilizzano algoritmi in grado di incorporare competenze o attributi che quando osservati negli esseri umani sono definiti intelligenza. Contengono cioè una base di conoscenze (ad esempio migliaia di radiografie con relativa diagnosi) in grado di ragionare in modo simile a un esperto e hanno la capacità di fornire processi decisionali come ad esempio proporre una diagnosi o suggerire una terapia o una consulenza.
  • Scanner: è uno strumento che consente l’acquisizione di informazioni utili a formare una replica digitale che viene memorizzata come file. Esso consente la contrazione dei tempi operativi, l’abolizione della necessità di una gipsoteca, la possibilità di richiamare in tempo reale impronte precedenti ed eventualmente limitare la scansione alle nuove modifiche e ancora la possibilità di condivisione dei dati in tempo reale con il laboratorio senza dipendere da un corriere a cui affidare reciprocamente un oggetto potenzialmente infetto.

Mentre per la CBCT pare oramai assodato che si tratti di un mezzo efficace e tecnologicamente maturo, oggi non è altrettanto unanime il giudizio nei confronti dello scanner intraorale. Il dubbio che affligge i c.d. “early majority” e i “late majority” è se sia giunto il momento ideale per acquistarlo, oppure se sia il caso di attendere ancora, con il rischio che un ulteriore ritardo possa significare la perdita di irrinunciabili ritorni di immagine e di investimenti.

Ostacoli alla diffusione
Oggi ogni area dell'odontoiatria digitale presenta tangibili vantaggi rispetto ai device o alle tecniche convenzionali. Tuttavia, affinché ciò possa essere avvertito come un chiaro plus, l'odontoiatria digitale dovrebbe palesemente colmare alcune esigenze oggi non sempre tutte parimenti soddisfatte:

  1. Esplicita richiesta dei pazienti sempre più informati sui vantaggi dei progressi tecnologici.
  2. Facile curva di apprendimento.
  3. Precisione migliorata rispetto ai metodi analogici.
  4. Migliore efficienza, sia in termini di costi che di tempo.
  5. Accurato livello di predicibilità dei risultati.

Materiali e metodi
Si è tentato di dare un contributo razionale ai quesiti di cui sopra, ma dovendolo fare in periodo di lockdown si è necessariamente dovuto limitare l’esame ad accurate misurazioni sul solo modello protesico contando di proseguire la sperimentazione su umano quando le condizioni sanitarie torneranno più favorevoli.

Qualche mese prima era stato finalizzato un caso del quale si conservavano:

  • Il modello, contenente 8 analoghi confezionato a partire da un’impronta in polietere con cucchiaio funzionale (Figg. 2a, 2b);
  • Il gig di verifica in gesso, contenente 8 abutment provvisori che era stato provato in bocca prima di procedere alla sinterizzazione della travata definitiva la cui congruità era certificata dalle radiografie endorali;
  • Il file ottenuto dalla scannerizzazione del modello su cui erano stati posizionati 8 scan body Medentika;
  • Le rx di controllo comprovanti la congruità della travata protesica (Fig. 3).

Si è proceduto a ripetere la scansione intraorale dello stesso modello su cui sono stati posizionati i medesimi scan body utilizzando lo scanner Aoralscan Shining 3D (Figg. 4, 5).

La letteratura sconsiglia una scansione di questo genere su un’arcata così estesa e su un numero così elevato di impianti. Il file così ottenuto è stato matchato con quello fornitoci dalla scansione da laboratorio (Figg. 6-8).

Purtroppo l’ultima scansione è stata effettuata qualche mese più tardi rispetto alla prima, riavvitando in ordine sparso lo stesso lotto di scan abutment sul medesimo modello; affinché i dati siano più attendibili sarebbe stato necessario che la scansione fosse avvenuta contemporaneamente senza che nulla fosse stato svitato, appunto per non applicare ulteriori variabili. Ci si riserva di ripetere il tutto in futuro Covid permettendo.

Malgrado le variabili inserite, i risultati rilevati sono stati superiori alle aspettative (deviazione massima emiarcata in zona di rilevanza 50/60 micron) e hanno permesso di pensare che anche per lo scanner intraorale sia giunto il momento di quella maturità tecnologica che oramai contraddistingue altri affidabili prodotti dell’universo digitale.

Conclusione
L'odontoiatria digitale è molto più di un semplice spot. Se correttamente implementata può essere motivo di grande appagamento e di ritrovato piacere, un’occasione per garantire un’assistenza più razionale ed efficiente oltre che un eccellente utile sul capitale investito. Il futuro dell'odontoiatria è ora. Attendere altri anni per adottare o integrare queste nuove metodiche potrebbe comportare l’irreversibile esclusione dal mercato.

La storia ci insegna che all’attuale pandemia dovrebbe seguire la tanto sospirata rinascita; sarà bene però che l’Umanità faccia tesoro dei suoi insegnamenti per non ripeterne gli errori. I “ruggenti anni Venti” si conclusero con uno dei periodi più duri per l’economia mondiale. Il diffuso clima di incontenibile euforia speculativa, che allora regnava a Wall Street, poggiava su fondamenta assai fragili. La crisi che presto sarebbe seguita fu il più grave terremoto mai registrato sulla “scala Richter economica”. Il 24 ottobre del 1929 si verificò la svalutazione dei titoli e il 29 ottobre (29/10/1929) ci fu il crollo definitivo della Borsa di Wall Street. La crisi economica fu uno degli eventi più disastrosi di quel periodo, secondo solo alla Grande Guerra.

Per aspera ad astra (attraverso le asperità sino alle stelle).

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