Rigenerazione ossea orizzontale con lamina corticale collagenata stabilizzata con colla di fibrina e viti da osteosintesi: case report

Al fine di risolvere il problema della carenza ossea a livello dei mascellari, negli anni numerosi autori hanno utilizzato varie metodiche di aumento volumetrico di creste ossee atrofiche. Tra queste la rigenerazione ossea guidata (GBR) è una metodica chirurgica, supportata da numerose pubblicazioni scientifiche e revisioni della letteratura^15-19, pubblicata per la prima volta da Dahlin et al. nel 1989 con uno studio sperimentale su modello animale. La GBR a scopo implantare è una tecnica chirurgica che prevede l’utilizzo di membrane in associazione a materiali di riempimento, al fine di creare nuovo tessuto osseo nella zona del difetto per poter poi inserire impianti endo-ossei non solo in un adeguato volume osseo che circondi completamente tutta la superficie implantare, ma anche in una posizione ottimale per la successiva riabilitazione protesica.

Principi generali della tecnica di GBR
La GBR si avvale dell’utilizzo di dispositivi barriera (membrane); la loro azione si esplica mediante:

• la creazione ed il mantenimento al di sotto di essa di spazio protetto entro cui andrà ad organizzarsi un coagulo ematico;
• l’esclusione dal coagulo ematico dei tessuti molli non osteogenici (cioè di quelle cellule che non sono in grado di produrre osso);
• la concentrazione locale di fattori di crescita ossea (Bone Morphogenetic Proteins) che si liberano dagli osteoblasti e da altre cellule in seguito alle lesioni ossee e dunque anche in seguito al trattamento chirurgico correlato al posizionamento degli impianti.

In definitiva, al di sotto dello spazio delimitato dalla membrana si formerà osso maturo in un tempo di 6-9 mesi.

Lamina corticale
Lamina Corticale (OsteoBiol by Tecnoss) è un gruppo di dispositivi medici realizzati in osso corticale di origine eterologa è costituita da osso corticale collagenato di origina suina parzialmente demineralizzato^35-37.  Esiste in due forme fisiche: la Lamina Soft dopo un processo di decalcificazione superficiale acquisisce una consistenza elastica, mantenendo tuttavia la compattezza del tessuto osseo originario; i margini sono morbidi in modo da non causare micro traumi ai tessuti circostanti. La Lamina Rigida mantiene la rigidità tipica dell’osso anche dopo idratazione.

È un dispositivo barriera che può essere modellato con forbicine chirurgiche e adattato a seconda della morfologia del difetto osseo; deve sempre essere stabilizzata con viti da osteosintesi oppure con Colla di Fibrina (Tisseel, Baxter). La Lamina Corticale Soft, utilizzata nel case report, è biocompatibile, in grado di coprire il difetto mantenendo lo spazio creato, stabilizzare il coagulo o il materiale da innesto sottostante, permettere una guarigione corretta e impedire la crescita di tessuto connettivo (che tende a svilupparsi più velocemente del tessuto osseo) all’interno del difetto. È indicata come dispositivo barriera per la gestione di tutte le tipologie di difetti ossei: la relativa semplicità chirurgica del suo utilizzo e il facile adattamento alla morfologia del difetto la rendono ideale nel trattamento dei difetti ossei di classe III e IV (difetti ossei a componente orizzontale) nella classificazione di Benic e Hämmerle del 2014³⁴ (Fig. 1). Nel caso di difetti di classe V (componente verticale) si utilizza la Lamina Curva che ha una consistenza semirigida e può essere innestata senza idratazione e stabilizzata con mezzi di fissazione.  L’utilizzo della Lamina nella rigenerazione ossea abbassa i rischi locali legati alle tecniche di GBR, in quanto nel caso di esposizione, la lamina si riassorbe senza creare complicazioni di natura locale.

Materiali da innesto
Nel trattamento dei difetti ossei con membrane e materiali da innesto si può andare incontro a due eventi fisiologici distinti: se il materiale è riassorbibile l’organismo sostituirà il materiale esogeno per reintegrare tale spazio con osso neoformato. Se il materiale non è riassorbibile, come nel caso della idrossiapatite, l’organismo instaura un processo di incapsulamento non flogistico nel tessuto fibroso, costruendo tutto intorno osso di neoformazione. I materiali più comunemente usati sono: osso autologo, osso omologo, idrossiapatiti, materiali di derivazione eterologa. I materiali da innesto possono essere osteoconduttivi, cioè materiali che hanno la funzione di sostegno e di impalcatura per le cellule ossee, o osteoinduttivi che, diversamente dai precedenti, inducono un processo biologico di trasformazione delle cellule mesenchimali totopotenti in cellule osteoblastiche e condroblastiche. L’attività osteoinduttiva è dovuta alla presenza di fattori di crescita proteici (BMP). I materiali non autologhi presentano un variabile grado di capacità osteoconduttiva, mentre non hanno capacità osteoinduttive (osso omologo). Il loro ruolo è pertanto quello di “mantenitori di spazio” che al contempo consentano una progressiva sostituzione da parte di osso autologo.

Caso clinico
Viene presentato un caso clinico di GBR per la ricostruzione volumetrica di una cresta ossea atrofica mascellare con inserimento di biomateriale osseo di natura eterologa (OsteoBiol Gen-Os) e di una lamina corticale soft collagenata (OsteoBiol Lamina Soft) stabilizzata sulla sede del difetto osseo con utilizzo di colla di fibrina (Tisseel, Baxter) e con 2 chiodini di fissazione crestali. La paziente N.H. di anni 42, sesso femminile, non fumatrice, ASA 1, si presentò alla mia osservazione per la sostituzione di un elemento dentale, 2° premolare superiore destro, estratto più di 15 anni prima (Figg. 2, 3). Dall’esame clinico si osserva un marcato riassorbimento in senso orizzontale del sito edentulo, lo stato dei tessuti gengivali è di salute, non vi sono lesioni parodontali sui denti contigui.  L’esame CBCT conferma la perdita di oltre il 50% del tessuto osseo vestibolare pur rimanendo conservata l’altezza verticale della cresta (Fig. 4).

Si programma un intervento di GBR con rigenerazione ossea orizzontale mediante utilizzo di granuli di sostituto osseo eterologo (OsteoBiol Gen-Os) e un device riassorbibile costituito da osso corticale eterologo (OsteoBiol Lamina Soft). A 10 mesi verrà inserito un impianto differito. Dopo aver inciso un lembo mucoperiosteo con incisioni di scarico verticali e scollato sino alla parte più apicale del vestibolo si apprezza l’estrema sottigliezza della cresta residua e la sua corticalizzazione (Figg. 5, 6). Vengono praticati dei fori di 1,4 mm di diametro nella corticale vestibolare per esporre la midollare interna e aumentare la vascolarizzazione del particolato osseo che verrà innestato nel difetto osseo (Fig. 7).

I granuli di Gen-Os, vengono idratati in soluzione fisiologica, miscelati con alcune gocce di Tisseel e compattati nella zona del difetto (Fig. 8). In questa fase è opportuno procedere a incrementi successivi, in maniera che il particolato osseo venga imbibito di fluido ematico in maniera uniforme. La Figura 9 mostra come il graft osseo miscelato alla colla di fibrina ricostruisca la concavità ossea del sito edentulo e rimanga adeso senza dislocarsi. Tramite una dima sterile la Lamina Corticale Soft viene sagomata con forbicine chirurgiche in maniera che possa appoggiarsi sulla corticale vestibolare che circonda la zona da rigenerare e in questa zona viene stabilizzata unicamente con Colla di Fibrina (Fig. 10). Sfruttando la modellabilità della Lamina Corticale Soft la si può ripiegare sulla zona crestale sino a raggiungere il centro della cresta ossea, sempre appoggiata su osso stabile; viene fissata in questa posizione con 2 vitine da osteosintesi (Figg. 11, 12). Con la fissazione della Lamina Corticale vestibolare e crestale la ricostruzione volumetrica del Bone Housing del sito edentulo è completata.

Dopo aver passivizzato il lembo si esegue una sutura a materassaio orizzontale e punto staccato centrale sulla parte crestale e suture semplici sulle incisioni di scarico (Figg. 13, 14). Dopo 10 mesi di guarigione si può procedere all’intervento di posizionamento implantare (Figg. 15-17). Sia dalle fotografie a lembo aperto (Figg. 18, 19) e da quelle di confronto tra la situazione alla baseline e dopo rigenerazione della cresta ossea (Figg. 20, 21) si può valutare come si sia ricostituito un osso ben corticalizzato, vascolarizzato, che ha riempito tutto il difetto osseo preesistente.

Viene inserito nel centro della cresta neoformata un impianto osteointegrato Neoss Tapered 4.0 x 13 mm  con torque di inserimento di 60 Ncm e ISQ 80 (Figg. 22-24). La rigenerazione ossea crestale permette di inserire l’impianto in una posizione protesicamente guidata e con 2 mm di tessuto osseo vestibolare; questa situazione migliora la prevedibilità della riabilitazione implanto-protesica^29-33. Dopo 2 mesi di provvisorizzazione si cementa il manufatto protesico definitivo (Figg. 25-28). Il controllo clinico e radiologico a 6 anni (Figg. 29, 30) mostra la stabilità dei tessuti molli e dell’osso perimplantare.  Il confronto tra baseline e 6 anni dalla riabilitazione protesica evidenzia la stabilità nel tempo della rigenerazione volumetrica crestale (Fig. 31).

 

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