Restauri implantoprotesici: la sfida di creare un sorriso esteticamente gradevole in un paziente edentulo

Le aspettative dei pazienti riguardo la sostituzione protesica dei denti mancanti sono elevate, al pari dei restauri fissi in ceramica. Con l’emergere di nuovi materiali e con la loro combinazione mediante la tecnologia CAD/CAM, in questi casi siamo in grado di ottenere risultati clinici eccellenti. È possibile trovare una soluzione adeguata per quasi tutti i pazienti e per i loro budget.
In generale, le overdenture offrono diversi vantaggi rispetto alle tradizionali protesi mobili, tra cui migliore stabilità, funzionalità, comfort, sicurezza nella capacità di interazione sociale, riabilitazione semplice e di facile manutenzione per il paziente. Piuttosto semplici, le overdenture consentono un significativo miglioramento della qualità della vita del paziente.
Nel nostro caso, un paziente di 58 anni si è presentato alla nostra attenzione con un disagio causato dalla sua protesi totale superiore. Guardando alla sua storia, abbiamo trovato un restauro protesico su sei impianti mandibolari e una protesi totale superiore che era esteticamente e funzionalmente inadeguata (Fig. 1). Una valutazione estetica iniziale ha stabilito che la forma e il colore dei denti erano inappropriati. Inoltre, la linea mediana non era allineata e la curvatura dei denti frontali superiori non era stata modellata correttamente.
La scarsa stabilità della protesi dipendeva da un insufficiente sostegno protesico e dal metodo con cui era stato prodotto. Tenendo conto delle richieste del paziente e dei limiti finanziari, come pure delle condizioni cliniche della zona protesica mascellare, tutto considerato abbiamo optato per una protesi su impianti. Il piano era quello di inserire quattro impianti nel mascellare per stabilizzare una protesi overdenture utilizzando il metodo della doppia corona.
Questa è una procedura seguita di frequente in casi analoghi e ha visto un costante miglioramento con l’emergere di nuove tecnologie e nuovi materiali.
Il nostro protocollo ha richiesto corone telescopiche primarie fresate da ossido di zirconio con un’inclinazione di 2 gradi e cappette accessorie ottenute mediante elettroformatura.
Questo approccio combina i vantaggi di ossido di zirconio (telescopiche primarie) con quelli di ritenzione idraulica (cappette galvaniche). Dopo un periodo di guarigione e osteointegrazione senza particolari complicazioni, abbiamo scoperto i quattro impianti e abbiamo preso un’impronta preliminare. Inoltre, abbiamo preparato un portaimpronte individuale in base al modello ottenuto.
Per procedere alla fase successiva del trattamento, avevamo bisogno di un’impronta funzionale che potesse trasferire l’esatta posizione degli impianti. A tal fine, i quattro abutment sono stati splintati insieme su un portaimpronte individuale con materiale composito (Figg. 2 e 3). Dopo aver creato i modelli di lavoro (Fig. 4), abbiamo stabilito la dimensione verticale del paziente, la lunghezza dei futuri denti, così come la linea del sorriso, mediante un piano occlusale (rima labiale).

Nel mascellare superiore, il bordo occlusale è stato sagomato in modo da rendere visibili 2 mm di margine quando il labbro superiore era in posizione di riposo. Il bordo inferiore della rima è stato allineato parallelamente al piano bipupillare e adattato in modo uniforme alla curvatura del labbro inferiore quando il paziente sorrideva. Sul bordo mascellare sono stati tratteggiati la linea mediana, la linea sorriso e la linea dei canini. Per il trasferimento della posizione del mascellare superiore rispetto alla base del cranio abbiamo utilizzato un arco facciale.
Una volta ottenuti i rapporti adeguati, abbiamo montato i modelli su articolatore (Fig. 5). La difficoltà di questo caso è che abbiamo dovuto tenere conto del restauro mandibolare esistente nel piano di riabilitazione mascellare. In particolare, l’asse degli impianti della protesi mandibolare ci ha creato qualche problema. La scelta del colore è stata dettata dal restauro mandibolare e, di conseguenza, il nostro spazio decisionale si è limitato a stabilire la forma dei denti.
A tal fine, è stato utile sia avere una fotografia del paziente da giovane sia conoscere il suo desiderio di ricreare nella ricostruzione protesica la forma e le dimensioni dei suoi denti come quando era giovane. Con l’intenzione di raggiungere una protesi perfetta per quanto possibile e per sfruttare al massimo lo spazio disponibile, abbiamo fatto una ceratura utilizzando denti prefabbricati da dentiera (SR Phonares II, Ivoclar Vivadent).

Struttura primaria
Per verificare la fonetica, l’estetica e l’occlusione, è stata eseguita una prova del set-up (Fig. 6) e poi è stata fatta una mascherina in silicone sul set-up. Questa è servita come guida nelle successive fasi di lavorazione. Per costruire la struttura primaria, sono stati personalizzati i quattro pilastri in titanio (Fig. 7), gli abutment sono stati digitalizzati con il modello e il set-up (a doppia scansione), e questo insieme di dati è stato importato nel software di progettazione.
Il programma CAD ha indicato la forma, l’altezza e l’angolazione delle corone telescopiche, che abbiamo adattato e ottimizzato come richiesto (Fig. 8). I telescopi primari sono stati fresati da ossido di zirconio e sinterizzato alla loro densità finale di 1500 °C. Poi è stata controllata la precisione dell’incastro, le corone in zirconio sono state fissate in modo definitivo ai monconi in titanio (Multilink ibrida abutment, Ivoclar Vivadent). Infine sono stati adattati i telescopi Zirconia utilizzando una turbina da laboratorio e il parallelografo. Le pareti dei telescopi sono state inclinate di 2 gradi e smussate con adeguati strumenti diamantati e sufficiente raffreddamento ad acqua (Figg. 9 e 10).

Struttura secondaria
Le corone primarie erano ora pronte per costruire le corone secondarie mediante la tecnica dell’elettroformatura. A tale scopo, le superfici zirconia sono state ricoperte con un sottile rivestimento conduttivo d’argento con il metodo aerografo. Alla fine, le corone oro zincate sono state staccate dai telescopi e il rivestimento in argento conduttivo è stato rimosso con una soluzione contenente acido nitrico. Con questa procedura abbiamo ottenuto una struttura secondaria molto precisa.
_Struttura terziaria
Tutti i componenti sono stati riposizionati sul modello di lavoro. Prima di fabbricare la struttura terziaria, le corone galvaniche sono state ricoperte con un sottile strato di cera per garantire lo spazio necessario per il cemento che sarebbe stato poi utilizzato. La struttura terziaria è stata rivestita, immersa in una lega di cromo-cobalto utilizzando la tecnologia a induzione di fusione e poi finita. La struttura terziaria è stata cementata in bocca sulle telescopiche galvaniche (Multi collegamento Hybrid abutment e Monobond, Ivoclar Vivadent) per ottenere un restauro privo di tensione (Fig. 11).

Design estetico
La struttura ottenuta è stata ricoperta con un composito opaco fotopolimerizzabile da laboratorio (SR Nexco, Ivoclar Vivadent) in rosa e bianco prima di ultimare la protesi. Ancora una volta è stata utilizzata come guida la mascherina in silicone. I denti Phonares II SR sono stati riposizionati dalla prova estetica su cera del set-up all’armatura. Dopo aver nuovamente controllato i parametri occlusali, abbiamo completato il restauro. Per ricostruire la parte rosa della gengiva abbiamo usato il sistema IvoBase Injector (Ivoclar Vivadent).
In primo luogo, la protesi è stata rivestita con due mezze muffole appositamente progettate utilizzando il tipo III e IV di intonaco. Dopo aver rimosso la cera e isolato le superfici, abbiamo preparato una capsula IvoBase e l’abbiamo messa nella camera di polimerizzazione insieme alla muffola. Il processo di iniezione e polimerizzazione IvoBase è completamente automatizzato e dura circa 60 minuti. Si può scegliere tra due opzioni del programma. L’esecuzione del programma standard dura circa 40 minuti. Se viene ulteriormente attivato il programma RMR, la criticità del tempo aumenta, con il risultato che la concentrazione di monomero è ridotta a meno dell’1%.
Questo aspetto è vantaggioso per i pazienti perché viene potenzialmente eliminato il rischio di allergie e irritazione delle mucose. Non appena completato il programma di iniezione, sono state aperte le due metà della muffola e la protesi, liberata dal nucleo in gesso e trattata con fresatura e strumenti da lucidatura. Per ottenere un riposizionamento dei denti che si avvicinasse il più possibile alle aspettative del paziente, abbiamo deciso di personalizzare le aree visibili della protesi mediante l’applicazione di materiale additivo (SR Nexco).
A tal fine, abbiamo sabbiato le superfici vestibolari dei denti anteriori e le corrispondenti parti rosa. Abbiamo applicato SR Connect (Ivoclar Vivadent) e caratterizzato denti e gengiva protesica con SR Nexco. La forma è stata adattata in base alle richieste del paziente. La lucidatura finale è stata effettuata con spazzole e pastiglie biassiali. Il risultato si è rivelato molto realistico (Figg. 12-15).

Conclusione
Molti pazienti sono riluttanti a dotarsi di protesi rimovibili. Se ottimizziamo le dentiere aggiungendo la stabilità degli impianti e l’efficacia dei telescopi, i dentisti saranno in grado di aiutare i pazienti a superare le loro riserve e offrire loro una sostituzione protesica che garantisce il livello di comfort che si aspettano. I pazienti completamente edentuli hanno le stesse elevate aspettative estetiche come i pazienti che necessitano di protesi fissa.
Tuttavia, alcuni di questi requisiti sono più difficili da soddisfare nel paziente edentulo, perché dobbiamo sostituire tessuti molli oltre a denti mancanti. Per raggiungere questo obiettivo, dobbiamo trovare un modo per creare armonia tra le zone rosa e bianche della protesi. I pazienti di oggi tendono ad essere ben informati. Hanno sempre maggiori aspettative circa gli aspetti estetici e funzionali della protesi dentale. Pertanto, abbiamo bisogno di essere ben formati e sapere quali materiali e quali tecnologie possono supportare il nostro lavoro e aumentare la nostra efficienza. Questo ci permetterà di risolvere qualsiasi caso clinico, a prescindere dalla sua difficoltà.

 

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentisrty Italian Edition, maggio 2016.