Rapporto costi-benefici e convenienza economica delle sostituzioni implantari

Con la migliore comprensione della biologia, questi progressi garantiscono meno fallimenti, nonostante gli impianti siano utilizzati in situazioni di compromissione o in pazienti a rischio. Nelle loro relazioni di consenso, EAO ha posto l’accento sulla necessità di ulteriori ricerche nel campo dei risultati basati sul paziente, compreso l’impatto economico dei trattamenti sostitutivi implantari1. “Basati sul paziente” è una definizione che comprende una serie di parametri non sempre oggettivamente misurabili, a differenza, ad esempio, della durata dell’impianto, della perdita di tessuto osseo, della salute perimplantare e dell’incidenza delle complicanze.

Le variabili del risultato basato sul paziente riguardano, tra le altre, la soddisfazione del paziente per un determinato trattamento, il miglioramento della masticazione, l’apprezzamento estetico, l’assenza di problemi fonetici e la valutazione soggettiva della salute orale in relazione alla qualità della vita. Alla luce di una crescente partecipazione all’economia sanitaria, c’è anche una maggiore attenzione al rapporto costo-beneficio della sostituzione dei denti. In campo aziendale, è un’analisi economica che dà un valore numerico al costo che occorre per realizzare un prodotto o per fornire un servizio.
Inoltre, esso rappresenta il beneficio diretto per l’individuo o per la società, compreso il ritorno economico che genera nel lungo periodo. Naturalmente questa definizione è difficile da applicare quando si parla di cure dentistiche o mediche. Qui è più legata all’investimento di risorse relative a possibili benefici medici, come la più lunga sopravvivenza, la riduzione del dolore o della patologia e più comfort. È stato spesso legato al concetto del «fare le scelte migliori utilizzando risorse limitate», e diventa pesante il rischio di conseguenze indesiderate e di effetti collaterali rispetto al potenziale esito positivo di un trattamento.
L’analisi del rapporto costi-benefici dovrà integrare questi aspetti con le necessità economiche in termini di tempo occupato alla poltrona, tempo dedicato al paziente, costi derivanti dalla gestione delle complicazioni, aspettative e preferenze del paziente. È diventata una parte dell’iter che determina la necessità di dare cure qualitative e porta il paziente al centro del processo decisionale. Nel campo scientifico dentale, questi aspetti sono in gran parte ancora da scoprire.

Nel contesto del trattamento implantare, è risaputo che rimanere senza denti e portare una protesi totale ha un impatto negativo su una serie di parametri fisiologici, funzionali e psicosociali. Quelli che influenzano funzioni orali ed estetica, ma anche soddisfazione, autostima, immagine corporea e qualità della vita2. Di conseguenza, migliorare la stabilità di una dentiera mediante fissazione su 2 o 4 impianti, o agganciare una protesi completa fissata su 4 o 6 impianti, hanno un effetto formidabile sulla salute orale in relazione alla qualità della vita. Tuttavia, l’adattamento alla perdita dei denti varia da persona a persona, e molti pazienti reagiscono molto bene con meno denti e non sempre sentono il bisogno di sostituirli, tanto meno con impianti dentali.

Nella società europea, la domanda di sostituzione dei denti dipende molto più da motivi normativi e teorici e non sempre è basata su una valutazione individuale da parte del paziente. Anche i medici sono spesso legati al pensiero dogmatico, senza evidenze scientifiche. Spesso impongono la loro visione personale riguardo l’opzione di un trattamento consigliato. A dimostrazione di questo abbiamo alcuni esempi: credere negli impianti lunghi; innesto osseo invece di impianti corti; è preferibile un maggior numero di impianti; overdenture su impianti collegati; protesi in ceramica migliori di quelle in resina; estetica a tutti i costi.

Studi clinici a lungo termine dimostrano che un singolo impianto risulta essere la scelta migliore per un dente mancante. Costituisce un maggior costo iniziale, ma ha un successo superiore al 95% e può essere considerato economicamente più conveniente rispetto a un ponte convenzionale di tre elementi3. Anche l’overdenture su impianti vale il suo prezzo, dati l’aumento della qualità della vita e la soddisfazione del trattamento. Quando le risorse del paziente sono limitate, la soluzione con 2 impianti è una soluzione migliore dal punto di vista del rapporto costi-benefici rispetto a una protesi fissata su 4 a 6 impianti.

Purtroppo la condizione economica del paziente impone una barriera enorme nella scelta del trattamento. Sebbene gli impianti dentali siano diventati un prodotto di massa, il costo non segue la normale evoluzione economica di riduzione dei prezzi. Al contrario, i prezzi ogni anno salgono. L’evoluzione altamente tecnologica della radiografica tridimensionale, l’uso della chirurgia stereolitografica guidata, la necessità di un’estetica individualizzata, le procedure rigenerative supplementari utilizzate più comunemente aumentano ulteriormente il costo totale. Sebbene queste tecniche offrano la possibilità di facilitare e migliorare l’estetica, l’aspetto dei costi raramente viene preso in considerazione.

Ci si può anche chiedere se questo non stia portando a trattamenti esclusivi per pochi fortunati? Nella sola Comunità europea, ogni anno quasi un milione di pazienti rimane completamente edentulo. È improbabile che tutti possano permettersi impianti dentali. Una ricerca effettuata in Austria4 ha rivelato che “l’uomo della strada” considera gli impianti troppo costosi e dà la colpa al dentista per il prezzo elevato. Inoltre, il 59% dei pazienti ha anche una più lunga aspettativa di vita! Uno studio precedente ha mostrato che il 23% dei pazienti non vorrebbe affatto optare per gli impianti5.
Un altro studio che valuta il trattamento consigliato dopo un’estrazione da parte di dentisti generici fiamminghi nella città di Gent, ha dimostrato che nel 42% dei casi la sostituzione non è stata suggerita. Dei restanti casi, il 54% ha optato per un dispositivo rimovibile, e solo a un quinto è stata consigliata una corona singola su impianto. Sembrava che i pazienti molto informati preferissero un singolo impianto, probabilmente per motivi di solvibilità finanziaria. Quindi, nonostante l’evidenza che il singolo impianto sia il modo più conveniente per sostituire un dente mancante, è raramente consigliato. È ovvio che diverse sono le argomentazioni dei pazienti e dei professionisti a prevalere nei processi decisionali6.
Data l’attuale situazione economica, la spesa per l’assistenza sanitaria dentale sta probabilmente rallentando o è addirittura in discesa. Con i tagli e i risparmi nel bilancio economico, ritenuti necessari nell’Unione europea per il prossimo decennio, la situazione e la percezione di insicurezza da parte di molti pazienti richiedono scelte difficili. In molti Paesi, il servizio sanitario nazionale o le assicurazioni private raramente prevedono protesi su impianti per grandi gruppi di pazienti che ne avrebbero bisogno, ma senza mezzi economici per pagarli. I rimanenti possono permettersi impianti dentali, ma li conosciamo per essere ipercritici e per avere elevate aspettative quasi al limite del realistico.

 

NOTE
1. Albrektsson & Donos. COIR 2012 (Suppl. 6) 23: 63-65.
2. Vogel et al. JOMI 2013; 28: 343-356.
3. Bouchard et al. COIR 2009; 20: 583-587.
4. Hof et al. COIR 2014; 25: 42-45.
5. Pommer et al. COIR 2011; 22:106-112.
6. Cosyn et al. J Clin Periodontol. 2012; 39: 166-172.