Nuove possibilità per la riabilitazione dei mascellari con estesa pneumatizzazione dei seni mascellari

L’atrofia ossea progredisce velocemente durante il primo anno in seguito alle estrazioni dentali e continua negli anni successivi con un andamento impredicibile.
Le riabilitazioni implantoprotesiche di mascelle edentule possono essere realizzate con protesi fisse o rimovibili: le prime sono totalmente supportate da impianti e mostrano percentuali di sopravvivenza superiori se comparate alle seconde, nelle quali il supporto è mucoso, con ritenzione implantare⁴. Negli anni sono state proposte alcune alternative terapeutiche nei casi in cui sia presente un’estesa pneumatizzazione del seno mascellare e non sia possibile eseguire procedure di rigenerazione ossea^5-8. Una di queste prevede l’utilizzo di impianti inclinati^9,10.
La più recente evoluzione di questa tecnica ha descritto l’inserimento di impianti inclinati con decorso trans-sinusale^11,12. Scopo di questo lavoro è presentare un caso clinico trattato con la tecnica degli impianti trans-sinusali.

Presentazione del caso
C.A., 79 anni, già trattato anni prima con riabilitazioni implantoprotesiche, si presenta presso la nostra struttura chiedendo di riabilitare il primo sestante, edentulo da molti anni. L’anamnesi medica è positiva per ipertensione arteriosa, in terapia farmacologica con beta-bloccanti.
All’esame obiettivo, nel settore di interesse, presenta edentulia distale all’elemento 1.3.
Gli esami radiografici bi- e tridimensionali rivelano un moderato riassorbimento del processo alveolare in senso orizzontale, mentre la componente verticale appare ben mantenuta. La zona medio-posteriore del seno mascellare presenta un ispessimento della membrana sinusale e, inoltre, il paziente rifiuta di sottoporsi a interventi chirurgici invasivi.
Verificati gli esami radiografici, si propone al paziente una riabilitazione fissa supportata da due impianti per sostenere un ponte di tre elementi 1.4-1.6.
Grazie alla simulazione virtuale è stato possibile valutare che il posizionamento di un impianto inclinato extra-sinusale, con emergenza in corrispondenza del primo molare, non sarebbe stato possibile: il recesso anteriore del seno mascellare si estendeva occupando la zona del secondo premolare e pochi millimetri più mesialmente era stato programmato l’inserimento dell’impianto 1.4. Non era disponibile un sufficiente volume osseo per alloggiare l’apice dell’impianto inclinato. L’inserimento di un impianto trans-sinusale, con inclinazione di circa 30° era più favorevole, perché la fixture, decorrendo all’interno del seno, proprio nel recesso anteriore, andava a ingaggiare l’osso disto-apicalmente rispetto all’impianto 1.4 (Figg. 1a-1c, 2).

Tecnica chirurgica
Al paziente è stata prescritta una profilassi antibiotica (2 g di amoxicillina + acido clavulanico, un’ora prima dell’intervento). È stata iniettata una soluzione anestetica contenente articaina con vasocostrittore 1:100000 (Ultracain D-S Forte, AventisPharma Deutschland GmbH, Francoforte, Germania).
È stata condotta un’incisione crestale con svincoli verticali per ottenere accesso alla zona anteriore del seno mascellare. Il lembo così creato aveva un’estensione inferiore rispetto all’accesso “classico” di un’elevazione del seno mascellare.
Dopo aver elevato un lembo a spessore totale, è stato inserito il primo impianto, in posizione 1.4, con andamento assiale. Successivamente è stata creata una piccola antrostomia di circa 4 mm in senso mesio-distale e 7-8 apico-coronale.
La membrana sinusale è stata scollata dalla parete del recesso anteriore e spostata in direzione distale per permettere il posizionamento di un impianto con inclinazione di circa 30° (Figg. 3a, 3b). L’azione della fresa pilota è stata controllata visivamente attraverso l’antrostomia; la preparazione del sito implantare è proseguita in direzione apicale, ingaggiando la corticale del recesso anteriore del seno mascellare. Sono stati inseriti 1.1 ml di biomateriale (Bio-Oss Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera).
L’impianto è stato inserito attraversando l’osso residuo crestale, il recesso anteriore del seno mascellare, impattandone la parete supero-anteriore. Sono state avvitate le viti di guarigione e suturati i lembi con filo riassorbibile 5/0.
Dopo 4 mesi è stata confezionata una protesi fissa provvisoria cementata su perni fresati e, dopo ulteriori 2 mesi di attesa, sono stati realizzati gli elementi definitivi in ceramica.

Conclusioni
La riabilitazione implantare per mezzo di impianti inclinati è una possibilità terapeutica applicabile ai settori parzialmente edentuli^9,10 e le recenti pubblicazioni sugli impianti trans-sinusali hanno mostrato la possibilità di mantenere ridotte le estensioni protesiche anche quando il seno mascellare occupi l’area dei premolari^11,12.
Modeste variazioni di volume del seno mascellare (di circa 1 ml) non alterano in maniera significativa la fisiologia del seno mascellare¹³.
Il caso clinico rappresenta un’ulteriore opzione terapeutica per ridurre l’invasività chirurgica degli interventi a livello del seno mascellare, espandendo le classiche indicazioni per l’utilizzo degli impianti angolati.

 

 

Bibliografia
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L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 di Implants Italy