L’azione del gel di xantano e clorexidina come complemento ai trattamenti chirurgici parodontali

Introduzione
Nel contesto delle malattie parodontali, la parodontite è un’infiammazione cronica causata da specifici agenti patogeni contenuti nella placca dentale che porta a una disbiosi ospite/batteri con la conseguente distruzione del tessuto connettivo, riassorbimento osseo e perdita dei denti¹. Essa rappresenta la sesta malattia cronica non trasmissibile più diffusa al mondo² e la causa principale di perdita dei denti. La parodontite, nelle sue diverse forme, mostra un’elevata prevalenza (oltre il 40%) tra gli individui che vivono nei Paesi industrializzati, mentre le forme più gravi coinvolgono stabilmente più del 10% della popolazione mondiale^{3, 4} con notevoli problemi estetici, masticatori e psicologici nei pazienti affetti. È importante ricordare che le conseguenze della parodontite hanno un impatto non solo da un punto di vista sanitario ma anche socio-economico, con dei costi complessivi da essa generati che, nei Paesi europei, si avvicinano a quelli determinati da importanti malattie sistemiche⁵. La parodontite ha il picco di incidenza intorno ai 40 anni e affligge, in modo significativo, le classi sociali meno abbienti creando un’ulteriore disuguaglianza nella possibilità di accedere alle cure, che nel nostro Paese sono per oltre il 90% a carico del cittadino. Fattori di rischio riconosciuti per queste patologie sono il fumo, il diabete non compensato, lo stress, l’obesità e la predisposizione genetica⁶.

La parodontite riveste un crescente interesse anche in ambito medico, poiché diversi dati dimostrano come essa interagisca con molte malattie sistemiche, comprese le malattie cardiovascolari e il diabete⁷. I meccanismi ipotetici alla base di queste interazioni si basano sull’infiammazione sistemica determinata dalla parodontite con la produzione di molecole pro-infiammatorie e la liberazione di tossine batteriche a livello sistemico, in grado di alterare, complicandolo, il profilo di malattie croniche già in atto⁷. Queste associazioni sono supportate da diversi studi di intervento che dimostrano come il trattamento della parodontite migliori il profilo di rischio cardiovascolare⁸ e il compenso diabetico⁹.

Recentemente, il World Workshop congiunto della European Federation of Periodontology e dell’American Academy of Periodontology ha introdotto la nuova classificazione delle malattie parodontali, descrivendo per la parodontite quattro stadi progressivi di malattia (da I a IV) per identificare severità ed estensione della patologia¹⁰. La recente classificazione introduce anche tre gradi di malattia (A, B, C) che definiscono il potenziale rischio individuale di progressione della patologia¹⁰. Tale classificazione, in linea con i criteri classificativi di altre discipline mediche, mira a standardizzare un modello diagnostico coerente per inquadrare una strategia terapeutica personalizzata per il paziente.

Alla luce dei moderni progressi scientifici in parodontologia, si è sentita la necessità di produrre e implementare linee guida cliniche che forniscano raccomandazioni per il trattamento della parodontite al fine di garantire un razionale iter terapeutico per i pazienti e assicurare l’appropriatezza degli interventi preventivi e terapeutici al variare dello stadio e del grado della malattia11. La scelta di questi interventi deve essere fatta seguendo un rigoroso processo decisionale basato sull’evidenza scientifica. In accordo con le Linee Guida EFP¹¹, il trattamento delle parodontiti, mucositi peri-implantari dovrebbe includere tools come curettes in titanio, punte ultrasoniche in polietereterchetone o dispositivi di air-polishing con polveri di glicina.

Al fine di prevenire la formazione del biofilm alla superficie implantare, l’aggiunta di antibiotici locali o antisettici sembra implementare ulteriormente la risposta al trattamento. La clorexidina è un bisguanide cationico con una attività antibatterica ad ampio spettro, agendo sui batteri G+, G-, virus e lieviti. Le caratteristiche che attualmente permettono di definire la Clorexidina come gold standard tra gli agenti antisettici presenti in commercio sono la sua substantività e i suoi prolungati effetti antimicrobici sulle mucose e sulla superficie del dente, oltre che le sue proprietà battericide e batteriostatiche¹². Il gel a base di Clorexidina e Xantano (Chlosite, Ghimas) è costituito da Clorexidina (CHX) digluconata (0.5%), Clorexidina (CHX) diidroclorica (1%) in rapporto 1:2 e da gel Xantano (0.5%). Quest’ultimo è un polimero che forma un reticolo tridimensionale pseudo-plastico con l’acqua, un ottimo substrato per la formazione di un gel stabile, permettendo un rilascio prolungato di Clorexidina. Tale gel esplica la propria funzione per circa 30 giorni. La Clorexidina digluconata viene liberata al momento dell’applicazione, raggiungendo una concentrazione > 100 μg/ml, che permane per circa 6-9 giorni (si tenga in considerazione che la concentrazione minima inibente - MIC - per tale antimicrobico è pari a 0.10 μg/ml). La Clorexidina diidroclorica, invece, viene rilasciata nei giorni successivi, permettendo un’azione batteriostatica e battericida per le successive due settimane e prevenendo una possibile ricolonizzazione del sito. Sebbene l’utilizzo di agenti antimicrobici potrebbe non essere efficace nel trattamento della malattia parodontale e peri-implantare, l’utilizzo del gel a base di Xantano e Clorexidina (CHX-XAN) in aggiunta al trattamento parodontale non chirurgico ha riportato miglioramenti clinici tali per cui si può giustificare il suo utilizzo nel trattamento della parodontite^13-15. Studi suggeriscono come l’utilizzo del gel a base di Xantano e Clorexidina possa migliorare i parametri clinici parodontali: una revisione sistematica¹⁶ ha concluso che l’aggiunta di questo gel apporti benefici in termini di riduzione della profondità di sondaggio rispetto alla sola terapia non chirurgica.

L’obiettivo del presente studio è descrivere un piano di trattamento efficace nel management delle patologie parodontali e peri-implantari attraverso l’utilizzo del XAN-CHX gel, in modo da preparare i tessuti al trattamento chirurgico e quindi intervenire sui siti candidati al trattamento con tessuti aventi una consistenza adeguata per sostenere tutte le tecniche oggi presenti nel panorama odontoiatrico così da ridurre al minimo ogni possibile rischio di fallimento. Una delle problematiche che affligge la rigenerativa parodontale è la recessione post-chirurgia: diverse scuole Universitarie consigliano di preparare il paziente tramite un trattamento di debridement prechirurgico sopragengivale-subgengivle migliorando così la qualità dei tessuti e predisponendoli al successivo trattamento chirurgico-rigenerativo. Il gel di XAN-CHX coadiuva questa fase aiutando e migliorando la qualità dei tessuti candidati alle chirurgie successive. L’ausilio quindi del gel di XAN-CHX consente di migliorare la predicibilità dei trattamenti parodontali-implantari oltre che prevenire l’insorgenza della peri-implantite e promuovere la restitutio ad integrum dei tessuti coinvolti^{12-14, 17- 20}.

Materiali e metodi

Case report
Il presente case report è stato redatto in accordo con il CARE checklist. Un paziente italiano di 59 anni, non fumatore si è recato presso il mio studio (Studio Farina srl) di Fiorano al serio (BG) nel mese di Gennaio 2023 lamentando sanguinamento gengivale sia durante lo spazzolamento, sia presenza di sangue sulla federa del cuscino dopo il sonno notturno. Inoltre il paziente ha perso diversi elementi dentari negli anni, sopperiti con due scheletrati superiore e inferiore, oggi non più congrui (Figg. 1a, 1b). All’esame intraorale si evidenziava scarsa igiene orale e la perdita della corona in zona 21. I parametri biometrici parodontali al baseline sono stati riportati. Il Paziente viene definito secondo la nuova classificazione del 2018 Stadio III grado B21 (Figg. 2, 3). Il piano di trattamento secondo le linee guida S310, 21, 22 consiste nel stabilizzare i parametri biometrici effettuando al primo livello: charting seguito da full mouth debridement caratterizzato da ablazione del tartaro tramite strumenti a ultrasuoni e strumenti manuali. Vengono subito eliminati i denti definiti persi (17, 27, 35). A 6 settimane dal livello 1 si effettua il secondo charting (Figg. 4, 5) dove si decide (livello 2) di eseguire dei OPD (open flap debridement) zona Q1, Q2, Q3, Q4 soffermandosi sui due canini 33 e 43 dove effettuare due GTR (guided tissue regeneration). Al livello 3 si effettua il posizionamento IOI (impianto osteointegrato) zona 26 (previo aumento dell’osso nel seno mascellare) e zona 35. Anteriormente si è deciso, visto la stabilità dei denti presenti e attigui all’endentulia intercalata, una volta che i denti presentano i parametri biometrici che sono rientrati nella norma, di riabilitare gli elementi persi 12, 11 non tramite scheletrato, bensì mediante ponte da 13 a 21, 22, 23 così da ridare nuova forma ai denti estremamente ricostruiti da precedenti trattamenti. Proprio durante il passaggio dal livello 1 al livello 2 si è deciso di utilizzare il gel di XAN-CHX per migliorare la qualità dei tessuti parodontali presenti in zona 33, 43 così da predisporre i siti del paziente alla successiva chirurgia rigenerativa parodontale migliorando così la predicibilità del trattamento (Figg. 6, 7).

Risultati
Il paziente ha migliorato la sua compliance sull’igiene domiciliare, modificato il suo stile di vita aggiungendo dello sport nella sua vita quotidiana (appena entrato in regime pensionistico). I parametri biometrici sono rivalutati sia a fine del livello 1 (rivalutazione della terapia causale) sia alla fine del piano terapeutico in modo da valutare il miglioramento delle sue condizioni di salute orale. Il Paziente è passato da un grado di rischio alto a un grado di rischio medio (valore influenzato dalla perdita iniziale importante di osso causato dalla malattia parodontale) perché se guardassimo solo agli indici biometrici sarebbe a rischio basso.

Il paziente ha effettuato durante il livello 2 degli OPD che hanno ridotto la profondità di tasca a scapito di una piccola quota di aumento della recessione, esito in parte compensato dall’effetto rebound dei tessuti dopo la chirurgia resettiva (ove necessaria). In concomitanza dei siti 33, 43 vi erano ancora presenti difetti angolari di 8 mm mesiale al 43 e di 12 mm mesiale al 33: entrambi difetti ossei composti a più pareti; in entrambi è stata eseguita prova di vitalità pulpare (positivo per entrambi) per escludere componenti endodontiche che causassero da sole o in sinergia il difetto angolare. Si è scelto quindi di migliorare la qualità dei tessuti parodontali intorno a questi denti così da poter effettuare in maniera semplice la gestione dei tessuti durante la chirurgia rigenerativa e poter alla fine della tecnica eseguire delle suture a materassaio verticale modificato (nodo di Laurell) così da stabilizzare i lembi e ottenere il massimo potenziale rigenerativo con la minor recessione tissutale.

Per ottenere questo miglioramento dei tessuti si è proceduto a pulire i siti con i difetti ossei attraverso un soft debridement sopra-sub-gengivale in modo da non ledere i tessuti e peggiorare la condizione iniziale dei tessuti (shrinkage tissutale) che avrebbe comportato un netto peggioramento dei tessuti in pre-chirurgia con conseguente aumento della recessione post intervento. La funzione coadiuvante del gel di XAN-CHX consente di migliorare la qualità dei tessuti agendo mediante l’azione chemiotattica della clorexidina ben conosciuta in odontoiatria.

Il paziente andrà a sostenere anche la terapia implantare per ripristinare la mancanza degli elementi 35, 26; per quanto riguarda zona 26 il sito si trova ad avere una quota di osso residua esigua e con un seno mascellare che si è pneumatizzato a causa della perdita prematura dei denti diatorici del 2 quadrante; per cui contestualmente all’inserimento dell’impianto osseo viene eseguita la tecnica di elevamento del seno mascellare per via laterale mediante l’apertura di una botola di idonee dimensioni e lo scollamento della membrana snaideriana con conseguente riempimento del volume creato con idrossiapatite in nanaoparticelle sintetica (fisiograft nano reinforced) e inserito contestualmente 1 impianto in titanio 4,0 x 13 mm (Ghimas Evo slim fit) con superficie ruvida in SLA.

Nel sito 35 è stato posizionato impianto in titanio 4,0 x 10 mm (Ghimas Evo slim fit) con una tecnica a lembo senza alcun incremento di osso ma gestendo i tessuti molli con l’ausilio di vite di guarigione dedicata.

Conclusioni
A fine terapia il paziente si presenta con i parametri biometrici nella norma, risulta sempre un paziente a rischio per cui viene istituita una terapia parodontale di supporto con periodicità di 4 mesi. A livello dei canini inferiori 33, 43 si è eseguita un GTR mediante chirurgia a lembo (single flap approach) a preservazione di papilla (modified papilla preservation technique); si è utilizzato, dopo aver eliminato il tessuto di granulazione nei difetti infraossei, l’edta (Prefgel) e le amelogenine (Emdogain) per amplificare il potere rigenerativo del sito parodontale (Figg. 8, 9).

Il gel di XAN-CHX ha coadiuvato insieme alla terapia parodontale non chirurgica (1 livello) i siti individuati alla terapia GTR (guided tissue rigeneration) consentendo di ottenere un tessuto parodontale migliore in modo da consentire tutte le varie procedure chirurgiche di elevamento del lembo e successiva chiusura mediante sutura tali da rendere il tutto semplice senza complicazioni, normalmente causate da tessuti flaccidi e infiammati. Possiamo quindi evidenziare che utilizzando il gel di XAN-CHX sia possibile avere una migliore predicibilità nei trattamenti di chirurgia parodontale12-15, 22, 23-30, 31-33 (Figg. 10a-10c).

 

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