DT News - Italy - I nuovi strumenti rotanti di ultima generazione: i ProTaper Next

Arnaldo Castellucci

mar. 17 giugno 2014

salvare

La preparazione dei canali radicolari è stata affrontata negli anni con diverse strategie, tecniche e strumenti. Per anni sono stati usati strumenti manuali in acciaio che hanno comportato un gran numero di passaggi e una notevole difficoltà a eseguire preparazioni corrette, esenti da errori quali gradini, trasporti, raddrizzamento di curvature canalari o intasamenti con fango dentinale.

Gli unici strumenti rotanti a nostra disposizione sono stati per anni le frese di Gates Glidden, con le quali non era poi così difficile eseguire stripping o lasciare l’impronta delle frese stesse sulle pareti canalari (Fig. 1). Il grande salto di qualità si è compiuto il giorno in cui sono stati pressoché abbandonati i numerosi strumenti manuali in acciaio e le frese Gates Glidden per cedere il posto agli strumenti rotanti in Nichel-Titanio. Grazie a questi, si è visto che gli obiettivi meccanici della sagomatura enunciati da Schilder1 oltre 40 anni fa potevano essere più facilmente raggiunti anche da mani meno esperte, insieme agli obiettivi biologici, per ottenere più facilmente e più rapidamente una sagomatura, una disinfezione e una otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari (Figg. 2a, 2b).

Nel 1988 Walia² ha proposto il Nitinol, una nuova lega in Nichel-Titanio per la fabbricazione di strumenti endodontici che fin da subito apparvero essere estremamente più flessibili rispetto a quelli in acciaio delle medesime misure e quindi estremamente promettenti, soprattutto per la preparazione dei canali curvi una volta montati su manipoli e utilizzati in rotazione continua. All’inizio degli anni ’90 apparvero i primi strumenti rotanti in Nichel-Titanio³ e da allora numerose generazioni si sono susseguite, ognuna delle quali mostrava avere miglioramenti rispetto alle precedenti, mostrandosi via via più sicure, più rapide e richiedenti un numero sempre minore di strumenti per portare a termine una sagomatura sempre meno invasiva e sempre più rispettosa dell’anatomia originale (Fig. 3). Scopo di questo articolo è prendere in rassegna le varie generazioni di strumenti, che vengono così esaminate.

Prima generazione
Gli strumenti in Nichel-Titanio di prima generazione erano caratterizzati dall’avere lame piatte con taglio passivo e conicità fissa .04 e .06 lungo tutta la lunghezza delle loro lame (ProFile .04 e ProFile .06, Tulsa Dental Specialties) (Figg. 4a, 4b)³. Questa generazione richiedeva numerosi strumenti e numerose ricapitolazioni per ottenere la sagomatura richiesta. Alla fine degli anni ’90, su idea di Steve Buchanan, divennero disponibili altri strumenti con maggiori conicità .06, .08, .10, e .12 (GT Rotary Files, Tulsa Dental Specialties). Questi sono stati i primi strumenti a presentarsi come un vero e proprio “sistema”, in quanto prevedevano gli strumenti rotanti e i corrispondenti coni di carta, coni di guttaperca e i Thermafil (GT Obturators). Questi ultimi strumenti hanno portato per primi il vantaggio di poter conoscere alla fine della sagomatura la conicità sviluppata nel canale radicolare. Gli strumenti avevano in comune la sezione con le lame piatte (radial land) e il taglio passivo che manteneva gli strumenti ben centrati nelle curve dei canali radicolari, senza alcun rischio di raddrizzamento delle curve o di trasporto del forame apicale.

Seconda generazione
Gli strumenti di seconda generazione divennero disponibili nel 2001⁴ ed erano caratterizzati dalla sezione con lame dal taglio attivo e dal fatto che era richiesto un minore numero di strumenti per preparare i canali radicolari. Per ridurre il rischio del “taper lock” e la tendenza ad avvitarsi all’interno del canale, rischio presente in tutti gli strumenti con conicità costante sia con taglio passivo che attivo, alcune case costruttrici come Brasseler USA (EndoSequence) e FKG Dentaire (BioRace) hanno provvisto le lime di sezioni dai contatti alternati. Ciò aveva ridotto ma non eliminato tali rischi, ancora presenti a causa della conicità costante e della conseguente necessità di spingere gli strumenti in direzione apicale.
Un grande passo in avanti è stato fatto con l’introduzione di strumenti dalle conicità multiple crescenti o decrescenti (ProTaper, Dentsply Tulsa Dental Specialties) (Figg. 5a, 5b). Tale rivoluzionaria conicità progressiva consentiva ai vari strumenti di lavorare solo in zone limitate del canale e aveva come conseguenza l’utilizzo di un minore numero di strumenti per raggiungere in tutta sicurezza la sagomatura conica suggerita da Schilder (Fig. 6)⁵. Infatti, lo strumento S1 portato alla lunghezza di lavoro sagomava solo il terzo coronale, lo strumento successivo S2 alla lunghezza di lavoro sagomava solo il terzo medio e infine il rifinitore F1 alla lunghezza di lavoro sagomava solo il terzo apicale. In altre parole, con solo tre strumenti il canale era sagomato, avendo incorporata in sé la “crown down”.

Terza generazione
Il miglioramento nella metallurgia degli strumenti in Nichel-Titanio è ciò che caratterizza la terza generazione. Questo accadde nel 2007, quando le case costruttrici videro che utilizzando cicli di riscaldamento e raffreddamento della lega si aumentava la resistenza alla fatica ciclica degli strumenti consentendo di lavorare con maggiore sicurezza anche in canali molto curvi⁶. Questa nuova lega dalle migliorate caratteristiche (M-Wire) è stata adottata per numerosi strumenti come i Twisted Files (SybronEndo), i GTX, i Vortex e i WaveOne (Dentsply Tulsa Dental Specialties).

embedImagecenter("Imagecenter_2_1260",1260,"small");

Quarta generazione

L’introduzione del movimento reciprocante ha rappresentato un ulteriore passo in avanti nella preparazione dei canali radicolari. Si tratta di un movimento che prevede la rotazione alternata in senso orario/antiorario (Fig. 7). I primi strumenti a usare questo movimento erano montati sul manipolo Giromatic e in seguito ne sono seguiti altri, come gli M4 (SybronEndo) o gli EndoEze (Ultradent), nei quali i gradi di rotazione nei due sensi erano identici. Questo poteva essere definito “movimento alternato”, che però non metteva al riparo dal rischio di frattura, in quanto richiedeva notevole pressione apicale, non garantiva un taglio efficace e non riusciva a portare i detriti fuori dai canali. I primi strumenti ad avere un vero movimento “reciprocante” sono stati i WaveOne (Dentsply Maillefer) e i Reciproc (VDW). Questi, infatti, hanno diversi gradi di rotazione nei due sensi, orario e antiorario. La prima idea di far ruotare gli strumenti canalari nei due sensi spetta a James Roane⁷ che nel 1985 descrisse la tecnica delle “Forze Bilanciate” per preparare canali curvi con strumenti manuali in acciaio anche di grosso calibro, mantenendo gli strumenti stessi perfettamente centrati all’interno dei canali.

Nel 2002 Malentacca⁸ ha pubblicato il primo articolo su questo tipo di movimento trasferito agli strumenti rotanti in Nichel-Titanio, movimento che rappresentava la motorizzazione delle forze bilanciate. Lo studio era stato fatto utilizzando gli strumenti ProTaper F2 e il motore per il Nichel-Titanio Tecnika ATR. Non solo gli strumenti si mantenevano ben centrati anche nei canali curvi, ma la resistenza alla fatica ciclica appariva notevolmente aumentata riducendo così il rischio di frattura. Numerosi articoli sono poi seguiti nella letteratura internazionale, confermando tutti i primi risultati di Malentacca^9,10. Questo movimento ha portato inoltre ad un altro passo in avanti: siamo cioè arrivati alla tecnica del tanto atteso “strumento unico” per la preparazione canalare, che da solo avanza rapidamente verso la lunghezza di lavoro, taglia in maniera efficiente e porta efficacemente i detriti fuori dal canale.

Quinta generazione
Gli strumenti di quinta, e ultima, generazione hanno la sezione rettangolare e il centro di rotazione asimmetrico (Fig. 8). Come conseguenza di ciò, lo strumento che ruota nel canale disegna nello spazio una superficie di taglio maggiore di quella che avrebbe lo strumento dello stesso calibro con sezione quadrata e centro di rotazione simmetrico. L’idea originale di fare nascere questi nuovi strumenti spetta al dr. Michael Scianamblo di San Francisco. Si tratta della motorizzazione del movimento che anni fa Schilder dava ai reamer manuali in acciaio, da lui chiamato “envelop of motion” (Figg. 9a, 9b)¹¹: quando lo strumento precurvato viene ruotato nel canale radicolare, esso descrive nello spazio una figura la cui superficie di taglio è superiore alla superficie originale dello strumento diritto. Per ottenere questo, la porzione lavorante del reamer veniva precurvata a semicerchio. Tenendo il manico verticalmente, man mano che il reamer ruotava, veniva generato l’“envelop”. Le sue dimensioni dipendevano dalla curva descritta nella rotazione: più grande è la curva, più grande è l’“envelop”, più piccola è la curva, più piccolo è l’“envelop”. Lo strumento quindi veniva ruotato di 360° lavorando sempre “in uscita”, senza mai forzare in direzione apicale, in modo da prevenire il rischio di formare gradini.

Oggi, utilizzando gli strumenti di ultima generazione, avviene la medesima cosa. Durante la rotazione, le lime che hanno una sezione asimmetrica producono un’onda meccanica di movimento che si muove lungo le lame dello strumento (Fig. 10). Questo porta come conseguenza un ridotto contatto tra lame dello strumento e pareti canalari, un’aumentata capacità di rimozione dei detriti e una maggiore flessibilità degli strumenti a parità di calibro (Figg. 11a, 11b). Questi strumenti di quinta generazione riassumono in sé i vantaggi e le caratteristiche degli strumenti delle generazioni precedenti. Sono infatti costruiti con la nuova e più resistente lega M-Wire e hanno, come i ProTaper, conicità progressive.

I ProTaper Next
Sono cinque strumenti, disponibili nelle diverse lunghezze, per ottenere una rapida e ripetibile sagomatura canalare (Fig. 12). Sono rispettivamente le lime X1, X2, X3, X4 e X5 con le rispettive dimensioni e conicità 17/04, 25/06, 30/07, 40/06 e 50/06. Tali conicità non sono fisse, ma ad esempio le lime X1 e X2 hanno conicità crescenti e decrescenti lungo le loro lame, mentre le lime X3, X4 e X5 hanno una conicità fissa nei primi 3 millimetri delle loro lame e successivamente hanno conicità decrescente nelle rimanenti porzioni delle lame. Come già accennato prima, i ProTaper Next riassumono in sé le caratteristiche delle ultime generazioni, avendo conicità progressive, essendo costruiti secondo la moderna tecnologia M-Wire e hanno una sezione e un centro di rotazione asimmetrici. Per fare un esempio, il ProTaper Next X1 nel tratto D1-D3 ha una sezione e un centro di rotazione simmetrici per rimanere ben centrato all’interno del canale nella porzione apicale; successivamente da D4 a D16 ha una sezione e un centro di rotazione asimmetrici. Per quanto poi riguarda le sue conicità, dopo un’iniziale conicità di .04, da D1 a D11 ha 10 conicità crescenti mentre da D12 a D16 ha conicità decrescenti, per garantire maggiore flessibilità allo strumento e minore asportazione di dentina. I ProTaper Next si usano a 300 giri e massimo torque dopo aver ottenuto un sicuro glide path, utilizzando un movimento di “brushing” in uscita. Anche in questo caso stiamo parlando di un intero “sistema”, in quanto sono disponibili nelle varie misure i corrispondenti coni di carta, i coni di guttaperca e i nuovi Thermafil con il “core” in guttaperca, chiamati GuttaCore.

Sequenza operativa
Una volta eseguita una corretta cavità d’accesso e ottenuto l’accesso rettilineo al terzo apicale del canale, con l’eliminazione delle eventuali interferenze coronali, si introduce una lima del calibro 10 portandola delicatamente alla lunghezza di lavoro. Una volta che tale lima è libera di muoversi a quella lunghezza, si allarga il sentiero di percorribilità con gli appositi strumenti rotanti PathFile (Dentsply Maillefer). Il glide path così ottenuto è sufficiente per iniziare la sagomatura con i ProTaper Next: abbiamo infatti un glide path sicuro e riproducibile, la lunghezza di lavoro e la pervietà apicale¹³. Con la camera pulpare completamente inondata di ipoclorito di sodio al 6%, si inizia a lavorare con il ProTaper Next X1. Questo, come i successivi, viene usato con movimento di pennellatura in uscita e mai con spinta in entrata. Dopo ogni progressione di alcuni millimetri, la lima viene estratta dal canale, le sue spire vengono pulite dai detriti, si ricapitola con la lima 10, si irriga il canale e quindi si reintroduce fino a raggiungere con uno o più passaggi la lunghezza di lavoro. Tale sequenza viene quindi ripetuta con il ProTaper Next X2 fino a che anche questo non raggiunge la lunghezza di lavoro con uno o più passaggi. Quando la lima X2 esce dal canale con le lame apicali piene di detriti dentinali, questo conferma il raggiungimento della corretta sagomatura. Si controlla il calibro del forame apicale con una lima NiTiFlex del calibro 25 e se questa si impegna alla lunghezza di lavoro il canale è pronto per l’otturazione. Nel caso in cui il forame apicale sia di calibro 30 o di più, si passerà a usare i corrispondenti X3, X4 o X5 a seconda del calibro misurato.

Conclusioni
I ProTaper Next riassumono in sé le caratteristiche e i vantaggi ottenuti con i vari miglioramenti tecnologici: lega in M-Wire, conicità progressive e sezione eccentrica garantiscono una sagomatura sicura, efficace e semplice da ottenere (Figg. 13, 14).

Bibliografia
1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am. 1974;18:269-296.
2. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod. 1988;14:346-351.
3. Bryant ST, Dummer PM, Pitoni C, et al. Shaping ability of .04 and .06 taper ProFile rotary nickel-titanium instruments in simulated root canals. Int Endod J. 1999;32:155-164.
4. Machtou P, Ruddle CJ. Advancements in the design of endodontic instruments for root canal preparation. Alpha Omegan. 2004;97:8-15.
5. Ruddle CJ. The ProTaper endodontic system: geometries, features, and guidelines for use. Dent Today. 2001;20:60-67.
6. Gutmann JL, Gao Y. Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel-titanium root canal instruments to enhance performance, durability and safety: a focused review. Int Endod J. 2012;45:113-128.
7. Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG Jr. The “balanced force” concept for instrumentation of curved canals. J Endod. 1985;11:203-11.
8. Malentacca A, Lalli F. Rotazione alternata nell’uso degli strumenti in nichel-titanio. G It Endo. 2002;16:79-84.
9. Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations. Int Endod J. 2008;41:339-344.
10. De-Deus G, Moreira DJL, Lopes HP, Elias CN. Extended cyclic fatigue life of F2 ProTaper instruments used in reciprocating movement. Int Endod J. 2010;43:1063-68.
11. Schilder H. Canal debridement and disinfection. In Cohen S, Burns SC eds: Pathways of the pulp. St. Louis, The CV Mosby Company, 3rd ed, 1984:191
12. Kaufmann R, Serota KS, Ruddle CJ: Dal concetto alla creazione: una visione in anticipo di quarant’anni. L’Informatore Endodontico. Vol 9, n°1 2006: 30-35.
13. Berutti E, Cantatore G, Castellucci A, et al. Use of Nickel-Titanium PathFile to create the glide path: comparison with manual preflaring in simulated root canals. J Endod. 2009;35:408-12.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Endo Tribune Italy 2014.

To post a reply please login or register

Chirurgia robotica: i nuovi strumenti della professione medica

A sottolineare l’importanza delle nuove tecnologie in Italia e della loro applicazione è il prof. Cristoforo Di Bernardo, esperto chirurgo ...

Yvoire, filler dermico di nuova generazione!

A 18 anni dall’ introduzione dei primi filler a base di acido ialuronico bifasico e dopo 15 anni dall’introduzione dei monofasici, ...

Chirurgia piezoelettrica vs strumenti rotanti nelle estrazioni dei terzi molari inferiori

Revisione della letteratura: L’obbiettivo di questo studio è quello di individuare differenze significative nella gestione clinica tra chirurgia ...

Per i dentisti nuovi strumenti educativi in favore dei pazienti affetti da cancro

LONDRA. Il King’s College London Dental Institute comunica di aver sperimentato con successo una nuova serie di strumenti per aiutare il dentista a ...

Intervista a Mario Semenza sulla rilevazione delle impronte di precisione con i materiali di nuova generazione

Il dottor Mario Semenza si è laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università di Pavia nel 1984. Opera come libero ...

exocad DentalCAD: la nuova generazione

L’azienda exocad (Darmstadt, in Germania) persegue tradizionalmente l’approccio della cosiddetta integrazione continua per incrementare la ...

exocad DentalCAD: la nuova generazione

L’azienda exocad (Darmstadt, in Germania) persegue tradizionalmente l’approccio della cosiddetta integrazione continua per incrementare la ...

Migliori per l’osteointegrazione: i prodotti sanguigni autologhi di seconda vs terza generazione

ALESSANDRIA, Egitto: I prodotti contenenti fattori di crescita sono stati studiati a lungo come soluzione per migliorare l’osteointegrazione. I ...

Rialzo di seno per via crestale con una pasta ossea di nuova generazione

L’atrofia del mascellare posteriore come conseguenza della perdita degli elementi dentali è una condizione piuttosto frequente nella pratica clinica. La ...

Perimplantiti: “i nuovi mostri”

Sabato 30 novembre 2013 Implant Tribune ha incontrato il prof. Massimo Simion al meeting organizzato dall’Ordine dei medici e degli odontoiatri di ...

Formazione

Live webinar
ven. 26 aprile 2024
18:00 (CET) Rome