DT News - Italy - Cefalometria Radiation Free possibile e auspicabile alternativa diagnostica?

G. Perrotti, M. Politi, T. Testori

mer. 2 marzo 2016

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La cefalometria ha rappresentato per decenni, insieme all’analisi dei modelli delle arcate dentarie, lo strumento diagnostico principale per poter eseguire una diagnosi di malocclusione scheletrica. I più conosciuti limiti di questo tipo di indagine sono due: il primo è senz’altro quello correlato al fatto che una immagine bidimensionale fornita da una teleradiografia in proiezione latero-laterale di per sé non può rappresentare una struttura complessa tridimensionale come è il cranio.

Il secondo aspetto riguarda l’effetto di magnificazione e/o di distorsione legato alla tipologia di acquisizione radiografica; e si sottolinea come la posizione della testa al momento della presa della radiografia può alterare il dato cefalometrico.
Per far fronte a questi limiti della cefalometria eseguita su radiografie analogiche digitali, è partito ormai da qualche anno un trend particolare3: la CBCT (tomografia computerizzata cone beam) fornisce una serie di DICOM nei tre piani dello spazio assiale sagittale e coronale.
Queste scansioni sono elaborabili con software di imaging che attraverso il processo di RAY-SUM o MIP sono in grado di scegliere le scansioni più idonee per ottenere una visione bidimensionale del cranio sulla quale eseguire tracciati cefalometrici tradizionali. Il carico radiogeno di una teleradiografia è di 30 microsievert circa5.
La CBCT è una apparecchiatura che sfrutta radiazioni ionizzanti per catturare immagini, come fa ogni tipologia di macchinario radiografico: la dose radiogena, che varia in base alla diminuzione dei kVp e mA mantenendo il tempo di esposizione fisso, è di una quota minima dai 20 microsievert ai 90 microsievert in relazione del macchinario6.
Considerando che l’obbiettivo è eseguire una analisi 2D, l’uso di scansioni 3D ai fini puramente cefalometrici non rispetta il principio ALARA (as low as reasonably achievable).
L’interazione dei raggi X con i tessuti viventi provoca la ionizzazione degli atomi con la conseguente formazione di radicali liberi che reagendo con le molecole della membrana cellulare ne modificano la struttura biochimica.
Sono infatti maggiormente suscettibili i tessuti a turn-over cellulare più rapido e intenso come le cellule del sangue e del sistema linfatico, la tiroide, il timo e il cristallino.
Questo è il motivo per il quale deve essere limitato l’uso di fonti radiogene nei soggetti in crescita.
Qualora invece l’obbiettivo della scansione 3D è lo sviluppo di una diagnostica più accurata che sfrutti il potenziale della visione tridimensionale e la ricostruzione volumetrica dei tessuti, come è richiesto in ortodonzia in presenza di elementi sovranumerari, inclusi, gravi disgnazie scheletriche o esiti di fratture condilari o maxillo-facciali, si può considerare corretta la prescrizione di una CBCT4.

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Per anni studi come quelli di Bittener e Pancherz1 hanno sostenuto come non vi fosse una stretta correlazione fra strutture maxillo-facciali e morfometria dei tessuti del volto.
La grande rivoluzione è stata posta da Arnett2 che ha sottolineato come una diagnosi effettuata solamente avvalendosi della cefalometria, che fornisce informazioni sui rapporti scheletrici verticali e sagittali, non è sufficiente, perché dalla analisi dei tessuti molli scaturiscono le indicazioni sugli obbiettivi del trattamento ortodontico.
Arnett ha evidenziato la correlazione fra tessuti molli e occlusione e fra supporto scheletrico, proiezione spaziale del viso e fattore estetico.
Se è pur vero che ogni popolazione, etnia o mix di geni delle più disparate origini dà vita a volti con innumerevoli espressioni e gradi di armonia e bellezza, è pur vero che l’ortodontista che deve valutare la anomalia nel pattern di crescita maxillo-mandibolare sa riconoscere dove il rapporto scheletrico volge verso l’armonia o se è presente un segno di eccesso o difetto di sviluppo in senso verticale o sagittale.
Le arcate dentarie non faranno altro che adattarsi alle strutture ossee che hanno a disposizione, sviluppando i quadri di I, II e III classe di Angle con tutte le varianti possibili che genetica, sviluppo e ambiente (fattori esterni) creano nell’individuo8-9.
Il volto piccolo o grande, lungo o corto, convesso o concavo, protruso o arretrato si sviluppa dagli 0 ai 25 anni secondo la morfologia facciale per la quale è stato costruito.
È perciò corretto che l’ortodontista si faccia guidare nelle sue scelte terapeutiche dalla ricerca di sviluppare armonia fra le basi scheletriche, ai fini di ottenere armonia dei rapporti estetici del viso.
Ma l’ortodontista non è un artista, ha bisogno di dati, di valori norma di riferimento, di linee guida che lo aiutino nelle scelte diagnostiche.
Alla luce di queste brevi considerazioni gli autori vogliono proporre un approccio diagnostico del soggetto in crescita a partire dalla valutazione dei tessuti molli.
Abbiamo denominato questo protocollo diagnosi Cefalometrica Radiation Free (CRF).

Materiali e metodi
La diagnostica Cefalometrica Radiation Free (CRF) si avvale del seguente protocollo di esami strumentali:
– modelli studio delle arcate dentarie virtuali, ottenuti mediante scannerizzazione intraoral. La visualizzazione e il set-up intraorale si esegue tramite l’uso di software dedicati (Nemocast, by Nemoceph Madrid);
– immagini tridimensionali del viso ottenute mediante laser scanner o stereofotogrammetria 3D. L’immagine viene convertita in un file STL (Standard Triangulation Language);
– software di imaging dedicato (Delta-Dent OutsideFormat, Milano) con il quale viene eseguito il tracciato per l’analisi dei tessuti molli secondo il protocollo TFA7 (Total Face Approach), più un modulo per la valutazione della previsione di crescita.
L’analisi è di tipo multiplanare7 e si serve di piani di costruzione vincolati a un sistema cartesiano di riferimento esterno alla superficie acquisita, così da evitare qualsiasi alterazione dovuta ad asimmetrie o errori in fase di acquisizione del paziente. Ciò è di fondamentale importanza perché rende l’analisi ripetibile, potendo sovrapporre scansioni eseguite a distanza di tempo in maniera più efficace.
Il sistema cartesiano di riferimento si crea una volta stabilita la posizione naturale vera del soggetto (sguardo rivolto verso l’orizzonte, parallelo al pavimento). Una volta trovato, il soggetto viene bloccato in tale posizione, così da ottenere il sistema di riferimento (Fig. 1).
Per aumentare l’accuratezza nelle misurazioni, prima di eseguire la scansione vengono applicati degli sticker di dimensione nota nei punti di più difficile identificazione previa palpazione: Glabella, Gonion molle e Gnathion molle.
Le misurazioni eseguite sono di tipo lineare tra un punto e un piano, mentre gli angoli sono calcolati tra piani.
Questa analisi prevede lo studio di:
– dimensioni verticali: analisi verticale del medio e terzo inferiore del viso (Fig. 2);
– dimensioni sagittali:
• maxillare, analisi dell’angolo naso-labiale;
• mandibolare: analisi della distanza Pogonion molle-TVP (True Vertical Plane) e profondità del sottogola (Fig. 3);
– previsione di crescita maxillo-mandibolare:
si creano 3 piani di costruzione:
• piano inter-tragoniale (Tg medio-Go medio);
• piano trasversale (N molle-Go medio);
• piano mandibolare (Go medio-Gn);
vengono calcolate 2 misure angolari:
• angolo di previsione superiore (Superior Growth Pattern);
• angolo di previsione inferiore (Lower Growth Pattern) (Figg. 4a-4b).
La scansione diagnostica iniziale consente un inquadramento nosologico del paziente in corso di crescita:
– i valori di dimensione verticale danno una indicazione se il soggetto è normoverti-bite, short o long face7;
– i valori dell’angolo naso-labiale e della proiezione maxillo-mandibolare forniscono indicazioni se sia presente un problema di crescita alterata in senso sagittale rispetto a un piano di riferimento TVP7.
La possibilità di eseguire più scansioni durante l’iter terapeutico permette al clinico un controllo della vettorialità di crescita.
La possibilità di eseguire sovrapposizioni consente di effettuare studi sulla previsione di crescita analizzata a livello dei tessuti molli.

Conclusioni
L’analisi Cefalometrica Radiation Free può rappresentare una valida alternativa in campo diagnostico ortodontico, perché dà al clinico la possibilità di monitorare la crescita cranio-facciale dei propri pazienti in modo sistematico con un costo biologico pari a zero, proprio perché non utilizza fonti radiogene ionizzanti10.
È uno strumento utile per una miglior comunicazione medico-paziente, per far comprendere meglio il piano di trattamento.
La semplicità della metodica permette un suo utilizzo praticamente immediato con una curva di apprendimento rapida.
La scansione, non avendo costi biologici, può essere eseguita in qualsiasi momento per valutare inoltre l’andamento del trattamento sovrapponendo le scansioni iniziali con quelle successive.
Una diagnostica di routine che preveda scansioni intra- ed extra-orali si avvarrà di una ortopantomografia delle arcate dentarie, qualora si sospettino anomalie della permuta dentaria.
Questo esame può essere prescritto intorno agli 8/9 anni.
L’ortopantomografia viene richiesta ripetutamente nel corso della vita di un paziente odontoiatrico perché resta ancora, secondo il principio ALARA, l’esame di routine che può fornire un numero di informazioni utili ai fini diagnostici.

Bibliografia
1. Bittner C, Pancherz H. Facial morphology and malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97:308-315.
2. Arnett GW, Gunson MJ. Esthetic treatment planning for orthognathic surgery. J Clin Orthod 44:196-200.
3. Bogdanich W, McGinty JC. Radiation Worries for Children in Dentist’s Chairs. The New York Times, Nov. 22, 2010.
4. Perrotti G, Politi M, Weinstein RL. Indicazioni per un uso consapevole della CBCT in Odontoiatria. Dentista Moderno 2015; 1:44-52.
5. Compagnone G., Angelini P., Pagan L., Monitoring of the Medical Radiological Exposures of the Population of the Emilia-Romagna Region, Radiol Med 2006;111:469-480.
6. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:106-14.
7. Perrotti G, Testori T, Nowakowska JK, Del Fabbro M, Weinstein RL. Measurement comparison be tween data obtained with 3-D reconstruction from CT and cephalometric radiogram and direct anthropometry and 2D norms. It J Maxillofac Surg 2014; 25:1-15.
8. Björk A. Variations in the growth pattern of the human mandible, longitudinal radiographic study by the implant method. J Dent Res 1963; 42:400-411.
9. Enlow DH. The Human Face, Hoeber Med Division, Harper & Row Inc, 1968.
10. Face-Scan: utilizzo clinico della scansione facciale in ambito diagnostico, terapeutico riabilitativo-implantare e ortodontico. QI&JOMI 2014;3:80-83

L'articolo è stato pubblicato su Ortho Tribune Italian Edition, marzo 2016.

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