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La tecnica Low Window nel grande rialzo di seno mascellare

By T. Zaniol, A. Zaniol
March 21, 2018

La riabilitazione del mascellare posteriore atrofico spesso richiede l’esecuzione di un rialzo di seno mascellare. Nella sua esecuzione, l’apertura della finestra di accesso al seno rappresenta un passaggio cruciale: la posizione, le dimensioni e la forma dell’antrostomia possono infatti influenzare significativamente la successiva operatività chirurgica ed il decorso intra- e post-operatorio dell’intervento. In questo lavoro viene descritta una tecnica che, sfruttando i principi della chirurgia guidata computer-assistita, permette di disegnare la finestra di accesso al seno secondo principi di razionalità e ripetibilità volti a minimizzare le complicanze intra- e post-operatorie e a facilitare l’operatività sia del chirurgo che dell’assistente.

Implicando l’apertura di una finestra d’accesso delle corrette dimensioni, a filo con il pavimento e la parete mesiale del seno mascellare, questa tecnica è stata denominata “Low Window”. Il caso presentato in questo articolo illustra l’applicazione della tecnica Low Window a un paziente privo degli elementi 2.5 e 2.6, riabilitato attraverso rialzo di seno e contestuale posizionamento di due impianti osteointegrati.

Introduzione
Il rialzo di seno è uno degli interventi più frequenti nella riabilitazione del mascellare posteriore atrofico1. Fin dalla sua introduzione da parte di Tatum2, 3 e Boyne e James4, è stato oggetto di numerosi studi che ne hanno dimostrato la sicurezza, l’efficacia e la ripetibilità5-7. Alcuni autori, tra cui Summers8 ed altri7, 9-11, hanno proposto l’approccio crestale come alternativa a ridotta invasività rispetto l’accesso laterale previsto dalla tecnica originale. Quest’ultimo, tuttavia, è ancora da preferirsi quando lo spessore residuo della cresta ossea è inferiore ai 4-5 mm12, 13.

Il disegno e l’apertura della finestra d’accesso laterale al seno sono due momenti chiave dell’intervento. Il disegno e posizione della finestra, infatti, definiscono l’entità del sollevamento del lembo mucoperiosteo; questa, a sua volta, determina quanto agevolmente l’operatore può accedere al campo operatorio e la necessità di tenere retratti i tessuti vestibolari ad una maggiore apertura o per un tempo più lungo, con conseguente disagio per operatore e paziente. Le dimensioni della finestra, nonché la sua distanza dal profilo crestale, possono influenzare in modo significativo gli angoli che dovranno assumere gli strumenti per lo scollamento e il sollevamento della membrana sinusale. Questo, a sua volta, può avere un effetto significativo sulla probabilità di perforazione della membrana, una delle complicanze più comuni dell’intervento1, 14-15.

In questo articolo gli autori descrivono l’impiego di una specifica tecnica per disegnare la finestra di accesso al seno avvalendosi delle possibilità offerte dalla chirurgia guidata computer-assistita. Questa tecnica implica il posizionamento della finestra quanto più coronalmente e mesialmente possibile ed è stata per questo chiamata “Tecnica Low Window16.

Materiali e metodi

La Tecnica Low Window
La tecnica Low Window è stata ideata sulla base di osservazioni e considerazioni razionali. La sua applicazione prevede il disegno della finestra laterale di accesso al seno secondo lo schema presentato in Figura 1. L’osteotomia inferiore è sempre eseguita a filo del pavimento del seno mascellare; l’altezza ottimale della finestra dovrebbe essere di 6 mm. Di conseguenza, l’osteotomia superiore (apicale) è eseguita a 6 mm dal pavimento del seno o, in altri termini, a una distanza dal profilo crestale pari allo spessore crestale aumentato di 6 mm. L’osteotomia distale viene eseguita in corrispondenza dell’impianto più distale. L’osteotomia mesiale, invece, è sempre eseguita a filo della parete anteriore del seno.

Questo approccio permette di limitare la preparazione del lembo a una singola incisione lineare, scolpendo il lembo in modo da prevenire il rischio di recessioni gengivali a carico degli elementi distali residui. Applicando questa tecnica non si eseguono incisioni di rilascio, potendosi comunque sollevare il lembo fino a 10 mm.

Il razionale per la creazione di una finestra di accesso in una posizione quanto più coronale e mesiale è quello di rendere più semplice l’accesso al seno, accesso che diviene invece più difficile quanto più ci si sposta apicalmente e distalmente. Il posizionamento della linea osteotomica coronale a filo del pavimento del seno permette di eliminare il residuo di parete vestibolare che altrimenti ostacolerebbe lo scollamento della membrana sinusale. Lo scollamento della membrana è reso più semplice perché gli scollatori possono essere manovrati con più facilità non solo lateralmente ma anche verso l’alto, contribuendo ad aumentare la visibilità del campo operatorio e a diminuire la probabilità di lacerare la membrana, anche nei casi in cui l’angolo A, ovvero l’angolo tra le pareti vestibolare e mediale del seno, è inferiore a 30°17.

La linea distale è in posizione ottimale: più distale, non fornirebbe alcun vantaggio e costringerebbe allo scollamento di un lembo di dimensioni maggiori, più mesiale costringerebbe il chirurgo ad operare in condizioni di ridotta visibilità e senza punti di riferimento. La posizione della linea mesiale a filo della parete anteriore del seno permette un accesso migliore al recesso sinusale, ovvero quella zona ove scollare la membrana è più difficile. L’altezza della finestra, di 6 mm, è quella minima per permettere un accesso agevole con gli scollatori: di dimensioni minori, rappresenterebbe un ostacolo; di dimensioni maggiori, non fornirebbe vantaggio alcuno, di nuovo obbligando al sollevamento di un lembo di dimensioni maggiori18.

Caso clinico
Il paziente si è presentato all’attenzione del chirurgo richiedendo la riabilitazione del mascellare superiore sinistro, privo degli elementi 2.5 e 2.6 (Figg. 2, 4). Dopo valutazione clinica e radiografica, anche attraverso CBCT, al paziente è stato proposto un piano di riabilitazione impianto-protesica basato sull’esecuzione di un rialzo di seno attraverso la tecnica Low Window ed il contestuale inserimento di due impianti osteointegrati. Il paziente ha fornito il proprio consenso informato al trattamento. Le scansioni CBCT sono state utilizzate per pianificare sia la posizione dell’inserimento dei due impianti, sia la posizione e il disegno della finestra di accesso laterale secondo i principi della tecnica Low Window (Fig. 3). Utilizzando un opportuno software (Realguide, 3diemme, Cantù), infatti, è stata progettata una dima chirurgica che incorporava una apposita guida per permettere di delimitare intraoperativamente il disegno della finestra di accesso. La dima è stata quindi fabbricata attraverso un sistema standard di stampa in tre dimensioni (Mech & Human, Lissaro).

Procedura chirurgica
Il paziente è stato sottoposto a igiene orale completa una settimana prima dell’intervento. Un’ora prima dell’intervento è iniziata la profilassi antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico, Augmentin, Glaxo-SmithKline, Verona 1 g 1 ora prima della chirurgia e poi ogni 12 ore per 6 giorni). Al paziente sono stati inoltre fatti eseguire degli sciacqui con clorexidina allo 0,2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline) da proseguire per due settimane dopo l’intervento. Per la terapia antalgica è stato prescritto del ketoprofene granulare 80 mg (Oki, Dompé, L’Aquila), da assumersi se necessario, in quantità non superiore ad una bustina ogni otto ore per sette giorni.

Per ottenere un accesso migliore all’area chirurgica è stato impiegato un apribocca flessibile (Optragate, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein). L’area di intervento è stata anestetizzata utilizzando articaina cloridrato 40 mg con adrenalina 1:100000. Si è proceduto quindi a sollevare un lembo a tutto spessore (Fig. 4). L’incisione mesiale è stata eseguita secondo la tecnica della papilla preservation al fine di conservare la gengiva aderente; non sono state eseguite incisioni di rilascio né distali né mesiali. Utilizzando la guida chirurgica, si è riportato il disegno della finestra d’accesso sulla parete vestibolare utilizzando una matita dermografica. L’osteotomia è stata eseguita utilizzando inserti piezoelettrici; la membrana sinusale è stata quindi scollata e sollevata (Fig. 5).

Si è proceduto di seguito all’innesto del sostituto osseo e al contestuale posizionamento implantare (Fig. 6). Dapprima si è posizionata, all’interno della cavità, una membrana in collagene (Biocollagen, Bioteck, Arcugnano) al fine di proteggere la membrana del seno durante le operazioni successive. La cavità è stata quindi parzialmente riempita utilizzando un sostituto osseo di origine equina in granuli spongiosi di dimensione 2-3 mm (Osteoxenon, Bioteck, Arcugnano). I granuli sono stati idratati con fisiologica sterile e miscelati con particolato autologo precedentemente prelevato dalla parete vestibolare utilizzando un bone scraper (Safescraper Twist, Meta, Reggio Emilia). Si è quindi proceduto al posizionamento di due impianti conici, entrambi di dimensione 4 x 13 mm (Avior, Mech & Human, Lissaro), utilizzando il protocollo di sottopreparazione descritto da Arosio e colleghi19. Il riempimento della cavità è stato completato utilizzando lo stesso sostituto in granuli e la finestra è stata protetta con una ulteriore membrana in collagene (Ossix-Plus, Datum Dental, Lod, Israele). I lembi sono stati suturati utilizzando una sutura non riassorbibile 5-0 (Polimid, Sweden & Martina, Due Carrare).

La sutura è stata rimossa 10 giorni dopo. A distanza di quattro mesi, gli impianti sono stati scoperti e si è proceduto a posizionare le viti di guarigione; dopo ulteriori tre settimane, constatato l’ottimo condizionamento dei tessuti molli, si è acquisita una ulteriore radiografia endorale (Fig. 7) e si è presa un’impronta per potere fabbricare la protesi provvisoria, che è stata consegnata dopo 10 giorni (Fig. 8). La protesi definitiva, in metallo-ceramica, è stata consegnata dopo ulteriori tre mesi, avendo cura anche di sostituire l’otturazione in amalgama che interessava l’elemento 2.4 con una in resina composita (Fig. 9). Il paziente è stato sottoposto ad una visita di controllo dopo 6 mesi. Sono pianificate ulteriori visite di controllo ogni 6 mesi, ciascuna comprendente una seduta di igiene orale completa e la usuale valutazione clinica e radiografica.

Risultati
Non si sono osservate complicanze intra- o post-operatorie. A 3 giorni dall’intervento, il paziente non presentava più alcun gonfiore (Fig. 10). Al controllo a 6 mesi la protesi era funzionale e gli impianti osteointegrati, senza segno di riassorbimento osseo perimplantare. Il paziente si dichiarava soddisfatto del risultato dell’intervento.

Discussione e conclusioni
Le indicazioni che si reperiscono in letteratura relativamente alla posizione ed alla dimensione dell’osteotomia di accesso al seno negli interventi di sinus augmentation per via laterale variano da autore ad autore20-25; alcuni autori suggeriscono che l’osteotomia inferiore debba essere posizionata a filo del pavimento sinusale, altri indicano una distanza dal pavimento di 2-3 mm1,12, 26-27. L’ampia variabilità che si riscontra in letteratura in merito alla posizione, dimensioni e forma dell’osteotomia, sebbene in parte giustificata dalla diversa anatomia sinusale dei pazienti1, sembra rispecchiare più spesso le abitudini e le preferenze individuali del chirurgo.

Gli Autori hanno utilizzato la tecnica Low Window in più di 100 casi negli ultimi otto anni. I dati dei pazienti per i quali è stato impiegato questo approccio sono attualmente oggetto di uno studio retrospettivo volto a misurare sia il successo riabilitativo che la percezione soggettiva del disagio post-operatorio. La tecnica appare efficace nel ridurre l’invasività chirurgica, richiedendo un lembo d’accesso ridotto rispetto l’approccio tradizionale, causando minore disagio ai pazienti e una riduzione significativa dell’edema e del dolore post-operatorio. La tecnica, inoltre, facilita l’accesso intraoperatorio richiedendo una minore retrazione dei tessuti vestibolari. La posizione ribassata delle linee osteotomiche facilita l’esecuzione dell’osteotomia, collocandola nella parte della parete vestibolare ove lo spessore dell’osso corticale è ridotto. La posizione ribassata della finestra, inoltre, permette di evitare l’arteria alveolo-antrale28, 29. I possibili vantaggi della tecnica Low Window rispetto ad un approccio più tradizionale si possono riassumere in un tempo operativo ridotto, nella minore invasività, in un rischio inferiore di lacerare la membrana sinusale o di ledere l’arteria alveolo-antrale, con conseguente emorragia intraoperatoria. Più in generale, la tecnica Low Window – definendo la posizione delle linee osteotomiche in modo preciso e sfruttando l’accuratezza delle attuali tecnologie CAD-CAM – permette di operare in modo riproducibile, diminuendo i rischi inerenti gli errori intra-operatori. Essa consente di eseguire un intervento in cui si coniugano i principi chirurgici insegnati dai “maestri” del grande rialzo di seno mascellare2-4, 6, 20, 30-32 con le moderne conoscenze riguardanti le indicazioni al rialzo di seno, la lunghezza degli impianti, il volume del biomateriale da innestare, la chirurgia computer-assistita. Una tecnica standardizzata, inoltre, è usualmente associata a una curva di apprendimento più rapida.

L’effettiva maggiore efficacia della tecnica Low Window rispetto all’approccio tradizionale nel diminuire la probabilità di lacerazione della membrana sinusale, nonché nel prevenire il gonfiore ed il dolore post-operatori, dovrà essere oggetto di studi prospettici comparativi appositamente progettati allo scopo.

 

Bibliografia

  1. Danesh-Sani SA, Loomer PM, Wallace SS. A comprehensive clinical review of maxillary sinus floor elevation: anatomy, techniques, biomaterials and complications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016 Sep;54(7):724-30.
  2. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986 Apr;30(2):207-29.
  3. Tatum OH Jr, Lebowitz MS, Tatum CA, Borgner RA. Sinus augmentation. Rationale, development, long-term results. N Y State Dent J. 1993 May;59(5):43-8.
  4. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980 Aug;38(8):613-6.
  5. Del Fabbro M, Wallace SS, Testori T. Long-term implant survival in the grafted maxillary sinus: a systematic review. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Nov-Dec;33(6):773-83.
  6. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:237-59.
  7. Esposito M, Felice P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;(5):CD008397.
  8. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium. 1994 Feb;15(2):152, 154-6, 158 passim.
  9. Cosci F, Luccioli M. A new sinus lift technique in conjunction with placement of 265 implants: a 6-year retrospective study. Implant Dent. 2000;9(4):363-8.
  10. Fugazzotto PA. The modified trephine/osteotome sinus augmentation technique: technical considerations and discussion of indications. Implant Dent. 2001;10(4):259-64.
  11. Trombelli L, Franceschetti G, Stacchi C, Minenna L, Riccardi O, Di Raimondo R, Rizzi A, Farina R. Minimally invasive transcrestal sinus floor elevation with deproteinized bovine bone or β-tricalcium phosphate: a multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2014 Mar;41(3):311-9.
  12. Testori T, Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S. Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatment. Quintessence Pub, 2009.
  13. Lundgren S, Cricchio G, Hallman M, Jungner M, Rasmusson L, Sennerby L. Sinus floor elevation procedures to enable implant placement and integration: techniques, biological aspects and clinical outcomes. Periodontol 2000. 2017 Feb;73(1):103-120. doi: 10.1111/prd.12165.
  14. Wallace SS, Mazor Z, Froum SJ, Cho SC, Tarnow DP. Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery: clinical results of 100 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Oct;27(5):413-9.
  15. Fugazzotto P, Melnick PR, Al-Sabbagh M. Complications when augmenting the posterior maxilla. Dent Clin North Am. 2015 Jan;59(1):97-130.
  16. Zaniol T, Zaniol A. A Rational Approach to Sinus Augmentation: The Low Window Sinus Lift. Case Rep Dent. 2017;2017:7610607.
  17. Cho SC, Wallace SS, Froum SJ, Tarnow DP. Influence of anatomy on Schneiderian membrane perforations during sinus elevation surgery: three-dimensional analysis. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:160-163.
  18. Baldini N, D'Elia C, Bianco A, Goracci C, de Sanctis M, Ferrari M. Lateral approach for sinus floor elevation: large versus small bone window - a split-mouth randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2016 Jul 5. [Epub ahead of print].
  19. Arosio P, Greco GB, Zaniol T, Iezzi G, Perrotti V, Di Stefano DA. Sinus augmentation and concomitant implant placement in low bone-density sites. A retrospective study on an undersized drilling protocol and primary stability. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Nov 22. [Epub ahead of print].
  20. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13 Suppl:11-45.
  21. Zitzmann NU, Schärer P. Sinus elevation procedures in the resorbed posterior maxilla. Comparison of the crestal and lateral approaches. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Jan;85(1):8-17.
  22. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Dec;21(6):561-7.
  23. Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U. Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments. Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5.
  24. Lambert F, Lecloux G, Rompen E. One-step approach for implant placement and subantral bone regeneration using bovine hydroxyapatite: a 2- to 6-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 May-Jun;25(3):598-606.
  25. Simonpieri A, Choukroun J, Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyte- and platelet-rich fibrin as sole grafting material: a six-year experience. Implant Dent. 2011 Feb;20(1):2-12.
  26. Kaufman E. Maxillary sinus elevation surgery: an overview. J Esthet Restor Dent. 2003;15(5):272-82; discussion 283.
  27. Stern A, Green J.  Sinus lift procedures: an overview of current techniques. Dent Clin North Am. 2012 Jan;56(1):219-33.
  28. Velasco-Torres M, Padial-Molina M, Alarcón JA, OʼValle F, Catena A, Galindo-Moreno P. Maxillary Sinus Dimensions With Respect to the Posterior Superior Alveolar Artery Decrease With Tooth Loss. Implant Dent. 2016 Aug;25(4):464-70.
  29. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Weinstein T, Del Fabbro M. Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery. Clin Oral Implants Res. 2011 Jul;22(7):711-5.
  30. Testori T, Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S. Maxillary Sinus Surgery and Alternatives in Treatmente. Quintessence Publishing. Berlin, 2009.
  31. Valentini P, Abensur D. Maxillary sinus floor elevation for implant placement with demineralizaed freeze-dried bone and bovine bone (Bio-Oss): a clinical study of 20 patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17:232–241.
  32. Di Stefano DA, Cazzaniga A. Tecniche rigenerative e ricostruttive in chirurgia pre- e perimplantare. Elsevier. Milano, 2012.

 

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition n. 1 marzo 2018

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