DT News - Italy - Tutte le criticità nel contenzioso odontoiatrico

Giulio Pecorelli

ven. 15 febbraio 2013

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“Conditio sine qua non” nell’affrontare l’annoso problema della gestione dell’errore professionale e del contenzioso è avere chiaro il concetto di prestazione professionale del medico considerato, di norma, di “mezzi”.

Ovvero, accettando l’incarico, il professionista s’impegna a prestare la propria opera per il raggiungimento del risultato auspicato, ma non a conseguirlo.
Nella responsabilità professionale medica (responsabilità civile), il rapporto medico-paziente tradizionalmente è di tipo contrattuale. A fronte di un potenziale danno percepito, il paziente è tenuto solo a dare prova dell’esistenza del contratto, mentre il medico dovrà dimostrare che i danni non sono imputabili alla sua condotta (giurisprudenza pacifica dopo la Cass. 13533/01), ovvero di aver operato con condotta professionale corretta (comportamento diligente, perito e prudente).
Negli ultimi anni, la professione medica ha visto, da un lato, cambiare il rapporto medico-paziente (passaggio dall’ideologia ippocatrico-paternalistica – facoltà di curare del medico – all’ideologia personalistica – autodeterminazione del paziente); un aspetto considerato e messo in evidenza anche dal Nuovo Codice di Deontologia Medica 2006 in cui si fa riferimento al paziente in una veste più ampia (“paziente-cittadino”, dove fondamentale non è tanto la cura della patologia, ma della persona nel suo insieme).
Dall’altro lato, l’instaurarsi di potenziali criticità che minano tale rapporto, tanto che oggi l’odontoiatria rappresenta una delle branche mediche tra le più esposte a procedimenti legali per responsabilità professionale, come confermato dalle statistiche valutate in tal senso (CIC-ANDI 2003, “Rapporto PiT Salute 2008/2010”, Studio pilota di O.R.ME, Montagna 2005 ecc.).
Prevenire la conflittualità, che spesso sfocia in contenzioso, tra medico e paziente presuppone in primis conoscerne le cause che, se pur molteplici, si concretizzano in un assunto basilare. Ovvero, che la massima dell’“ipse dixit” non si applica più in campo medico: il professionista non si configura più come portatore di una verità scientifica assoluta e insindacabile. Il paziente medio esige che la prestazione sanitaria si fondi su regole chiare e comprensibili, rivendicando per sé un ruolo attivo anche nei momenti decisionali.
A ciò va aggiunto che il recente, rapidissimo progresso scientifico e l’evoluzione tecnologica della cura ingenerino nei pazienti aspettative sempre maggiori di successo, molto spesso con pretesa di obbligazione di risultato, favorite in odontoiatria anche da finalità estetiche – che per lo più si accompagnano, prevaricandolo, all’atto terapeutico – e dall’onere economico dei pazienti, dato che ancor oggi la maggior parte delle prestazioni odontoiatriche è a regime privatistico.
E ancora: la tendenza a una visione negativa della classe medica, fomentata dai media, ha contribuito a ingenerare nei cittadini-pazienti, dinanzi a un presunto errore, aspettative risarcitorie che li spronano a far causa, a prescindere dalla reale sussistenza di una colpa medica. Il tutto fomentato da una pubblicità ingannevole che, inevitabilmente, produce forti aspettative alimentando il contenzioso.
Citiamo alcune criticità che potenzialmente minano il rapporto di chi esercita l’odontoiatria con il paziente, avvalendoci anche delle considerazioni tratte dalla Tesi di Master 2010 in Odontologia Forense, all’Università di Firenze, a firma del sottoscritto intitolata La percezione del contenzioso in odontoiatria: un’analisi quantitativa, che, seppur limitata a un campione ristretto rispetto all’universo delle figure professionali nell’odontoiatria, fa emergere, tuttavia, risultati sovrapponibili a quelli disponibili sulla realtà odontoiatrica nazionale:
1. mancanza/carenza di informazione;
2. difetto di comunicazione (unidirezionale, assenza di ascolto).
Quanto indicato ai punti di cui sopra, in maniera generale, viene rilevato in maniera specifica ai punti 3 e 4:
3. sottovalutazione del rischio da parte dell’odontoiatra: erronea percezione del rischio (di danno e/o insuccesso) per diagnosi insufficiente, e quindi un’erronea comunicazione al paziente (informazione incompleta);
4. sopravvalutazione del risultato da parte del paziente: erronea comunicazione del beneficio da parte del professionista. Pertanto una insufficiente/non chiara informazione fornita al beneficiario delle cure;
5. errore umano dovuto alle persone (disattenzione, scarsa motivazione, negligenza, imprudenza, imperizia, inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline);
6. insufficiente competenza clinica, errore tecnico;
7. negligente gestione del rapporto medico-paziente (atteggiamento rigido e superficiale del professionista, mancanza di ascolto, scarsa considerazione fatta percepire al paziente ecc.);
8. carenze cognitive (continui cambiamenti non programmati/concordati e non spiegati, rischi di effetti avversi, manifestazione clinica di una malattia ecc.);
9. branche odontoiatriche maggiormente esposte a contenzioso: implantologia, protesi e chirurgia.

Sulla base di quanto evidenziato, è d’uopo sottolineare, a fini preventivi e di gestione del contenzioso odontoiatrico, il ruolo fondamentale di:
- doverosa rivalutazione del rapporto medico-paziente;
- corretta gestione della comunicazione/informazione;
- efficace comunicazione, anche visiva (più facile da metabolizzare per il paziente);
- completa documentazione clinica e sua tenuta;
- consenso informato scritto, preceduto da adeguata informazione, nei casi di terapie particolari e/o d’indagine (implantoprotesi, estrattiva ecc.);
- professionalità e competenza clinica;
- stabilire per iscritto i criteri di gestione del paziente, competenze, affidamento diagnostico e terapeutico ecc., soprattutto in caso di grosse strutture;
- rapporto titolare di studio-collaboratori/consulenti: un contratto che indichi i rispettivi diritti/doveri, anche in relazione all’atteggiamento da tenere col paziente (contrattualizzazione del rapporto professionale).

In conclusione, in un’ottica preventiva del contenzioso odontoiatrico, un ottimale livello di diligenza professionale dovrebbe rappresentare lo standard del rapporto medico-paziente. Diligenza in toto, più volte richiamata dal Codice di Deontologia Medica 2006, che attiene alla documentazione clinica, alla fase diagnostica, a quella terapeutica e alla sua programmazione, alle alternative terapeutiche, a una informazione esaustiva, chiara e compresa attraverso un’adeguata comunicazione, per coinvolgere il paziente in ogni fase del rapporto clinico, al comportamento dell’operatore, che deve essere, in ogni fase del percorso clinico, prudente, diligente e perito, oltre alla cura dell’aspetto umano interpersonale (umanizzazione delle cure/centralità del paziente).
Emerge, dunque il ruolo fondamentale dell'informazione e della comunicazione, oltre che della documentazione clinica e della sua gestione e conservazione, per una più serena gestione del contenzioso. Il tutto tradotto in una formalizzazione del rapporto, documentale diagnostico/terapeutico, del processo comunicativo e informativo oltre che contrattuale. Non solo quindi, con il paziente, ma con i collaboratori/consulenti.
Tali aspetti, importanti dal punto di vista deontologico, medico-legale e giurisprudenziale, si ritrovano all’interno della recente Guida per i pazienti degli studi odontoiatrici, stilata dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dai “10 suggerimenti per i cittadini che si recano dal dentista” emerge la volontà di maggior tutela della salute, in un nuovo e più trasparente rapporto tra medico e destinatario delle cure, il più possibile scevro da fraintendimenti per l’elevato processo informativo (bidirezionale) e documentale, in cui il paziente (e non la patologia) è protagonista, partecipando all’iter clinico diagnostico-terapeutico con proprie richieste, esigenze, preferenze e aspettative (si vedano, in particolare, i punti 6 e 9 della suddetta Guida).
Date queste risultanze è possibile desumere una serie di norme prudenziali per arginare il contenzioso e affrontarlo con maggior consapevolezza e serenità, ferma restando la necessità di rafforzare la coscienza morale del medico, atta a stimolare codici di comportamento di più alto valore etico.

Bibliografia

1. G. Pecorelli, La percezione del contenzioso in odontoiatria: un’analisi quantitativa, Tesi di Master in Odontologia Forense A.A. 2009-2010, Università degli Studi di Firenze, consultabile in formato ridotto al link: http://www.proofweb.eu/wp-content/uploads/2011/03/rassegna%20di%20odontologia%20forense%20anno%201%20n%202%20compresso.pdf.
2. Rassegna di Odontologia Forense - Bollettino del Progetto Odontologia Forense, Anno 1, Numero 2, settembre 2011.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 del Dental Tribune 2013 (febbraio).

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