DT News - Italy - Riabilitazione implantare immediata nei settori posteriori

Dr Francesco Orlando, prof. Danilo Di Stefano

mer. 26 giugno 2024

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Descrizione
L’articolo presenta un caso clinico di una donna di 63 anni, ASA 0, non fumatrice che giunge alla nostra osservazione presso il centro odontoiatrico civitali di Milano, presentando gli elementi 26 e 27 non recuperabili e richiedendo una riabilitazione fissa.

Verificata la presenza di osso residuo sufficiente a garantire il corretto posizionamento implantare, si è quindi optato per un posizionamento implantare immediato associato a un mantenimento di volume osseo della cresta ossea vestibolare mediante l’impiego di un cilindro di pasta ossea liofilizzata di origine equina (Bio-Gen Putty, Bioteck Spa) protetto da una matrice collagenica tridimensionale (XC COLLAGEN Xenomatrix, Bioteck Spa). I successivi follow-up mostravano l’ottima guarigione dei tessuti molli e il mantenimento dell’osso rigenerato a 9 mesi di follow-up.

Introduzione
A seguito dell’estrazione dell’elemento dentale, l’osso alveolare va incontro a un processo di riassorbimento, che già nei successivi 3 mesi all’estrazione può raggiungere il 50% della dimensione iniziale¹. Altri fattori possono intervenire e aggravare il riassorbimento, come un’infezione, fattori genetici, e l’eventuale traumatismo derivante dall’estrazione del dente. Per eseguire la riabilitazione implantare esistono diversi protocolli che includono 4 diverse possibilità: Tipo 1 - inserimento immediato in un alveolo post-estrattivo senza guarigione dell’osso e dei tessuti molli; Tipo 2 - inserimento precoce con guarigione dei tessuti molli ma senza guarigione dell’osso (da 4 a 8 settimane di guarigione); Tipo 3 - inserimento precoce con guarigione parziale dell’osso (da 12 a 16 settimane di guarigione); Tipo 4 - inserimento tardivo, con alveolo completamente guarito (più di 16 settimane di guarigione)². Sempre più richiesto è l’inserimento implantare immediato che permette di ridurre i tempi e i costi della riabilitazione implantare oltre a permettere una migliore osteointegrazione grazie al potenziale di guarigione dell’alveolo. Tuttavia devono sussistere alcuni requisiti per utilizzare questa opzione: stabilità primaria dell’impianto, una buona osteointegrazione a livello qualitativo, il corretto posizionamento tridimensionale dell’impianto e l’estetica del risultato³. A questo proposito, il raggiungimento della stabilità primaria dell’impianto nei settori posteriori può essere complicata dalla scarsa qualità dell’osso alveolare, dall’ampiezza dell’alveolo e dalle limitazioni anatomiche data la prossimità del seno mascellare⁴. In particolare, in presenza di eventuali gap tra impianto e osso alveolare, oltre all’eventuale necessità di correggere il profilo estetico della cresta alveolare, può essere necessario utilizzare degli innesti ossei. Sebbene l’osso autologo rappresenti il “gold standard” in termini di proprietà osteoconduttive, osteoinduttive e osteogeniche, è tuttavia spesso associato a un più rapido riassorbimento⁵. Nei casi di mantenimento osseo crestale, esistono delle alternative costituite da sostituti ossei omologhi, eterologhi e sintetici che hanno dimostrato una migliore capacità di mantenere i volumi ossei in seguito a estrazione degli elementi dentari^{6, 7}. Il caso qui presentato mostra i risultati clinici e radiografici dell’inserimento di 2 impianti contestuali a un mantenimento osseo alveolare della zona vestibolare, eseguiti con un innesto eterologo di origine equina a collagene idrolizzato in combinazione a una matrice tridimensionale collagenica per favorire la guarigione dei tessuti molli attorno agli impianti.

Caso clinico
Il caso clinico tratta di una donna di 63 anni che giunge alla nostra osservazione presso il centro odontoiatrico civitali di Milano, presentando gli elementi 26 e 27 non recuperabili e richiedendo una riabilitazione fissa (Fig. 1). Verificata la presenza di osso residuo sufficiente a garantire il corretto posizionamento implantare, nonostante una condizione ossea discretamente compromessa, abbiamo ritenuto che con appropriata tecnica chirurgica estrattiva attua a salvaguardare i profili ossei e il setto inter-radicolare abbinata a una macromorfologia implantare idonea, si potesse ottenere un buon livello di stabilità primaria. Per ripristinare e mantenere i volumi ossei si è quindi optato per un posizionamento implantare immediato associato a un mantenimento di volume osseo della cresta ossea vestibolare. Per colmare lo spazio residuo formatosi successivamente all’estrazione delle radici vestibolari degli elementi si è optato per l’utilizzo di un innesto osseo costituito da un cilindro di pasta ossea liofilizzata di origine equina (Bio-Gen Putty, Bioteck Spa) protetto da una matrice collagenica tridimensionale (XC COLLAGEN Xenomatrix, Bioteck Spa).

L’innesto eterologo utilizzato è ottenuto mediante un processo di deantigenazione enzimatica (Zymo-Teck, Bioteck SpA) che permette la preservazione della componente minerale e, nel caso del prodotto qui impiegato, del collagene osseo in forma idrolizzata. Grazie a queste proprietà, l’innesto viene riconosciuto fisiologicamente da osteoclasti e osteoblasti⁸ e viene rimodellato con osso del paziente in tempi fisiologici. Bio-Gen Putty può essere applicato a secco e imbibirsi con il sangue del paziente per divenire malleabile e adattarsi perfettamente alla geometria del difetto. La matrice tridimensionale collagenica è invece ottenuta da collagene estratto da tendini di origine equina e sottoposto a un processo biochimico di digestione enzimatica e successiva liofilizzazione. La matrice può essere sagomata a secco. Non necessita di essere suturata, ma stabilizzata insieme ai margini gengivali con alcuni punti di sutura staccati, al fine di ottenere una guarigione per seconda intenzione.

Il giorno prima dell’intervento, la paziente veniva sottoposta a terapia antibiotica con Amoxicillina e Acido Clavulanico compresse da 1 gr ogni 12 ore. Il giorno dell’intervento veniva eseguita la profilassi antibiotica 1 ora prima dell’inizio con 875/125 mg di Amoxicillina+ Acido Clavulanico e veniva praticata l’anestesia locale con Articaina + adrenalina 1:100.000. Quindi si procedeva all’estrazione dei due elementi compromessi (Fig. 2) e si provvedeva alla preparazione del sito implantare all’interno della radice palatina; gli autori considerano questa la sede di elezione ove la zona del setto inter-radicolare non fosse idonea ad accogliere l’impianto. Una volta preparati i tunnel implantari nei siti 26 e 27, venivano inseriti due impianti 4.3 x 10 mm (IDI evolution Tiger) (Fig. 3). La stabilità implantare veniva misurata mediante il rapporto e lo scambio di energia tra la superficie di contatto ossea e l’impianto ottenendo un valore oggettivo (Newton/cm) che rappresenta la stabilità implantare (TMM3 IDI evolution) (Fig. 4).

Fig. 1 - Visione occlusale che mostra gli elementi 26-27 irrecuperabili. Sotto, l’RX iniziale.

Fig. 2 - Estrazione dei due elementi compromessi.

Fig. 3 - Inserimento dei due impianti 4.3 x 10 mm (IDI evolution Tiger) all’interno dello spazio alveolare.

Fig. 4 - I grafici qui riportati ci mostrano la stabilità primaria ottenuta dagli impianti posizionati (in alto posizione 26 e in basso posizione 27) in questo caso clinico. Attraverso un motore implantare dotato di questa tecnologia (TMM3-Idievolution) è possibile andare a visualizzare attraverso l’unità di misura dell’integrale (Newton/Cm) il rapporto e lo scambio di energia tra la superficie di contatto ossea e l’impianto ottenendo un valore oggettivo che rappresenta la stabilità implantare.

Per colmare il gap tra impianti e osso si eseguiva un mantenimento alveolare a livello dello spazio lasciato vuoto in seguito all’estrazione delle radici vestibolari mediante l’impiego del cilindro di pasta ossea liofilizzata (Fig. 5). La pasta ossea liofilizzata, una volta idratata con il sangue intra-operatorio del paziente, diventava malleabile e andava a colmare perfettamente i difetti peri-implantari. L’innesto veniva ricoperto con la matrice collagenica tridimensionale che garantiva una protezione di 2-4 settimane oltre a costituire il substrato adatto alla proliferazione dei fibroblasti e favorire la guarigione dei tessuti molli attorno agli impianti (Figg. 6, 7). Venivano applicate le viti di guarigione e i lembi venivano chiusi con delle suture in Monomyd 5-0 per favorire la guarigione per seconda intenzione (Fig. 8). L’RX post-operatoria confermava il corretto posizionamento implantare (Fig. 8). Dopo l’intervento, il paziente seguiva una terapia domiciliare a base di amoxicillina ac. clavulanico 875/125 mg: 1 compressa ogni 12 ore per 7 giorni. In aggiunta, nimesulide per i primi 2 giorni. A livello della sede operata, venivano prescritto un gel a base di Clorexidina da applicare 2 volte al giorno, per 10 giorni. Ad un mese dalla procedura chirurgica, l’aspetto clinico mostrava il buon procedere del processo di guarigione dei tessuti molli. A sei mesi di distanza si osservava una completa maturazione dei tessuti perimplantari (Fig. 9). Venivano quindi prese le impronte e successivamente consegnate le protesi provvisorie a carico degli elementi 26, 27. Tre mesi più tardi, dopo aver raggiunto la completa maturazione dei tessuti duri e molli, previa impronta analogica, venivano realizzate le protesi definitive. L’RX di controllo mostrava l’ottima integrazione degli impianti. La paziente era soddisfatta (Fig. 10).

Fig. 5 - Applicazione della pasta ossea liofilizzata (Bio-Gen Putty, Bioteck Spa) a secco. Si idrata con il sangue del paziente, diventando malleabile e adattandosi per riempire il gap tra impianto e osso alveolare. Avvitamento delle viti di guarigione.

; Fig. 6 - Matrice tridimensionale collagenica Xenomatrix (Xenomatrix, Bioteck Spa). Viene modellata a secco.

; Fig. 7 - Apposizione della matrice collagenica a ricoprire l’innesto osseo e favorire la crescita dei tessuti molli.

Fig. 8 - Chiusura dei lembi e guarigione per seconda intenzione. L’RX conferma il corretto posizionamento implantare.

Fig. 9 - Notare l’ottimo aspetto dei tessuti molli a 6 mesi dall’inserimento implantare.

Fig. 10 - In alto, a 9 mesi dall’inserimento implantare immediato, la consegna delle protesi finali in zirconia. In basso, radiografia endorale che mostra il mantenimento volumetrico del volume osseo.

Discussione e conclusioni
Gli autori, in linea con la letteratura⁹, concordano che il posizionamento implantare post-estrattivo immediato con guarigione transmucosa rappresenta una valida scelta al fine di ridurre i tempi e l’invasività chirurgica con lo scopo ultimo di una riabilitazione implanto-protesica in 2 tempi. Alcune criticità della riabilitazione implantare immediata dei settori posteriori sono legate al raggiungimento della stabilità primaria dell’impianto inserito che può essere influenzata dall’ampiezza dell’alveolo, dalla prossimità del seno mascellare così come dalla qualità dell’osso residuo⁴. In particolare, in presenza di eventuali gap tra impianto e osso alveolare, oltre all’eventuale necessità di correggere il profilo estetico della cresta alveolare, può essere necessario utilizzare degli innesti ossei. Nel caso clinico presentato, importante si è rivelato il contributo della pasta ossea liofilizzata che, grazie alla sua malleabilità e in virtù della sua composizione riesce a imbibirsi di sangue, consentendo quindi un facile utilizzo e una buona stabilizzazione del coagulo, indispensabile per la futura maturazione ossea. Inoltre, grazie al suo progressivo rimodellamento con osso del paziente^{6, 10}, ha permesso all’impianto di essere progressivamente circondato da osso vitale, condizione biologicamente ottimale. Oltre a ciò, un ruolo importante è stato realizzato dalla matrice tridimensionale collagenica che ha fornito il supporto adeguato alla proliferazione dei tessuti molli.

Bibliografia

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L'articolo è stato pubblicato su Dental Tribune Italian edition n. 6/24.

Topics:

Dental Implantology

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Rigeneration

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