DT News - Italy - Realizzazione di un abutment implantare customizzato mediante CAD/CAM: una soluzione specifica per ogni caso clinico

T. Lachkar

gio. 18 settembre 2014

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La molteplicità e la sofisticatezza nell’ambito degli elementi protesici in implantologia permettono al professionista di fare la scelta appropriata alle particolarità cliniche di ciascun caso. Se il clinico sceglie un abutment implantare standard, l’odontotecnico dovrà eseguire delle modifiche, il che implica una considerevole perdita di precisione e di tempo. Inoltre, con tali abutment è difficile creare un profilo di emergenza anatomico, in quanto non possono essere modificati, e la base dell’abutment non può essere cambiata.

Questa osservazione è ugualmente applicabile all’angolazione, che può anche essere selezionata di default. Un abutment customizzato realizzato mediante CAD/CAM è la soluzione più precisa e semplice per un risultato ottimale. L’abutment viene progettato in modo individuale al fine di assicurare l’omogeneità dello spessore dei materiali e quindi la resistenza globale della protesi. In questo caso, l’odontotecnico ha massima libertà in termini di progettazione al fine di creare un abutment con profilo di emergenza e angolazione ottimali. In questo modo, l’abutment viene progettato e realizzato in modo specifico per ciascun paziente.
Il titanio è ormai considerato un materiale di riferimento in implantologia, e questo grazie alle sue caratteristiche biomeccaniche e alla sua biocompatibilità. Oggi, possiamo trarre vantaggio da più di 40 anni di esperienza clinica e di ricerca in implantologia. Gli abutment customizzati possono essere realizzati in titanio, zirconia o materiali ibridi, come la combinazione tra titanio e zirconia, che in alcune circostanze cliniche migliora l’estetica delle aree visibili, pur rispettando i requisiti di biocompatibilità e biomeccanica.

Applicazione di un ponte a quattro elementi su tre abutment implantari anatomici
Caso clinico
Un uomo di 40 anni si è presentato nel nostro studio per un trattamento. Non presentava particolari condizioni mediche né alcuna controindicazione al posizionamento di impianti. Nel 2009, il paziente era stato sottoposto a rialzo di seno (un incremento di volume osseo mascellare e dislocazione della membrana del seno per assicurare il successo implantare grazie all’incremento dell’altezza ossea disponibile) in ospedale, prima del posizionamento di impianti per la sostituzione degli elementi 15-17. Il decorso post-operatorio (dolore, edema ecc.) aveva fatto sì che il paziente fosse assolutamente contrario a un altro intervento di questo tipo sul lato opposto della bocca.
Nel corso di un appuntamento nell’ottobre 2011, riuscii a persuadere il paziente ad accettare il trattamento implantare. Suggerii di rimuovere prima di tutto il ponte a tre elementi sui denti 23-25 e di estrarre quindi le radici di 23 e 25, applicare una protesi lo stesso giorno dell’estrazione, per poi proseguire con il posizionamento di tre impianti nella regione 23-25, l’estrazione del dente 26 e l’applicazione di un ponte a quattro elementi come soluzione protesica definitiva.
Dato che l’altezza dell’osso disponibile intorno al dente 26 era insufficiente, non avrei posizionato un impianto in quell’area, bensì un’estensione dentale (altrimenti sarebbe stato essenziale un rialzo di seno). Il piano di trattamento venne accettato dal paziente due settimane dopo e i denti 23 e 25 vennero estratti alla fine del mese. La seduta per il posizionamento degli impianti venne fissata per il 10 gennaio 2012: furono posizionati due impianti (NobelReplace RP, Nobel Biocare) con un diametro di 4,3 mm e una lunghezza di 13 mm nei siti 23 e 24, e un impianto (NobelReplace WP) con diametro 5 mm e lunghezza 10 mm nel sito 25. Il dente 26 venne estratto quello stesso giorno, senza posizionamento di un impianto, come già menzionato.
Nel maggio 2012, sono state rilevate le impronte a livello dell’impianto (tecnica d’impronta a cucchiaio aperto) e l’occlusione del paziente è stata rilevata mediante silicone e un bite. A causa dei limiti legati all’angolazione degli impianti nelle regioni 24 e 25, ho optato per abutment in titanio.
L’angolazione dell’impianto nella regione 23 permetteva l’inserimento di un abutment in titanio-zirconia per un buon grip gengivale e un miglior risultato estetico. Dieci giorni dopo, sugli impianti sono stati avvitati con un torque di 35 N due abutment in titanio (ANA. T, Laboratoire Dentaire Crown Ceram) e un abutment in titanio-zirconia (ANA. TZ, Laboratoire Dentaire Crown Ceram) e sigillati con composito. È stata eseguita una regolazione dei punti di contatto e dell’occlusione, seguita dalla cementazione di un ponte in ceramica con sottostruttura in zirconia. Tre giorni dopo è stata eseguita una visita di follow-up.

Tecnica
Per questo caso, è stato possibile utilizzare abutment in materiali differenti in base all’angolazione dell’impianto: titanio per le angolazioni pronunciate e una combinazione di titanio e zirconia per l’angolazione senza limiti particolari. Sarebbe stato possibile utilizzare un abutment in titanio anche per l’impianto nella regione 23, ma ho optato per un abutment in titanio-zirconia per ottenere un miglior risultato estetico nella regione anteriore: luminosità, traslucenza e nessun margine in metallo visibile. Gli elementi protesici customizzati CAD/CAM e gli abutment rispecchiano l’anatomia dentale e permettono un inserimento estremamente preciso di un ponte sugli impianti. Il mantenimento parodontale è quindi più semplice grazie alla facilità di accesso dello spazzolino negli spazi interdentali predeterminati. La semplicità della procedura permette di risparmiare una considerevole quantità di tempo: non sono necessarie modifiche, il ponte viene inserito immediatamente, solitamente l’occlusione risulta ideale ed è possibile ottenere una maggior precisione. Inoltre, sono necessari solo due appuntamenti: uno per la rilevazione dell’impronta e l’altro per l’applicazione del ponte.

Il punto di vista dell’odontotecnico
Quando il laboratorio (Laboratoire Dentaire Crown Ceram) ha ricevuto questo caso, ci è stato chiesto di realizzare tre abutment anatomici customizzati con un’interfaccia in titanio per un adattamento individuale e più preciso, rispettando i requisiti di biocompatibilità e biomeccanica, e una parte coronale in zirconia per un miglior risultato estetico. Una volta colato il modello, abbiamo determinato che la considerevole angolazione degli impianti nelle regioni 24 e 25 e la loro posizione poco profonda nel tessuto presentavano difficoltà per quanto riguarda la progettazione di abutment in titanio-zirconia. Il dottor Lachkar ci ha spiegato che in questo caso (ovvero, paziente riluttante a sottoporsi a una chirurgia implantare) era stato obbligato a posizionare gli impianti nell’osso disponibile e non necessariamente nella situazione ideale secondo una pianificazione protesica. In questo caso, l’interfaccia in titanio avrebbe superato considerevolmente la superficie buccale e quindi sarebbe stato necessario ridurla. La superficie adesiva sarebbe stata limitata, il che avrebbe portato a una notevole perdita di resistenza meccanica. Abbiamo quindi deciso di usare un abutment in titanio realizzato da un singolo blocco e progettato in modo specifico per permettere tali sostanziali angolazioni dei denti 24 e 25.
Per il dente 23, l’angolazione dell’impianto permetteva un abutment in titanio-zirconia, che è stato preferito a un abutment in titanio, per un miglior risultato estetico.

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