Le manifestazioni orali dei disturbi del comportamento alimentare

Spesso risulta difficile differenziare quelli che sono clinicamente definiti disturbi dell’alimentazione da quelli che invece sono solamente comportamenti alimentari insoliti. Questa difficoltà è data dalla grande varietà di culture e alimentazioni presenti nel mondo e dal fattore “dieta”, ormai estremamente comune in qualunque luogo e a qualunque età. Il cibo e l’alimentazione perdono il proprio valore di nutrimento e di piacere, assumendo nella mente dell’individuo connotazioni totalmente negative.
Un disturbo del comportamento alimentare protratto nel tempo causa effetti estremamente dannosi sull’organismo, ponendo talvolta l’individuo in pericolo di vita.
Tra le conseguenze di questi disordini sono state segnalate nella letteratura scientifica diverse implicazioni oro-dentali che coinvolgono la mucosa orale, gli elementi dentali, il parodonto, l’articolazione temporo-mandibolare e le ghiandole salivari. Spesso, questi segni e sintomi appaiono nelle prime fasi del disturbo, permettendo una diagnosi precoce della malattia.
Questo progetto si propone di analizzare la letteratura scientifica degli ultimi dieci anni, in particolare gli studi clinici su umani e le revisioni della letteratura, selezionando gli articoli più pertinenti alla ricerca ed effettuando su di essi uno studio approfondito.
Scopo del lavoro sarà quello di fornire un quadro più completo e dettagliato possibile sulle manifestazioni oro-dentali dei disturbi del comportamento alimentare.
La conoscenza dettagliata della manifestazioni oro-dentali dei disturbi alimentari dovrebbe rappresentare una sezione rilevante del background culturale dell’igienista dentale, al fine di fornirgli le capacità per effettuare una diagnosi precoce della patologia.

Le manifestazioni oro-dentali dei DCA: l’erosione dentale
L’erosione dentale è per definizione la dissoluzione chimica dei tessuti duri del dente. Esistono molti studi in letteratura che mostrano che l’erosione dentale rappresenta la più comune e drammatica manifestazione del passaggio del contenuto acido dello stomaco in seguito a vomito nei pazienti con disturbi del comportamento alimentare. Da una revisione della letteratura effettuata nel 2014 da Moazzez e Bartlett si evince che il vomito persistente rappresenta una causa primaria delle erosioni dentali che sono comunemente riscontrate in pazienti con disordini del comportamento alimentare. Inoltre, dalla revisione di Lussi et al. emerge che altri fattori oltre al vomito sono causa di erosione dentale. Coloro che soffrono di anoressia nervosa e non ricorrono quindi al vomito autoindotto come forma di dimagrimento, ma a una dieta restrittiva, hanno sicuramente meno possibilità di incorrere in problematiche, come l’erosione dentale, tipiche della bulimia. Ciò non toglie, però, che il rischio di presentare lesioni di questo tipo sia alto anche in questi soggetti nel corso della vita. Inoltre, anche coloro che hanno tenuto sotto controllo il proprio disturbo alimentare possono continuare ad essere a rischio di erosione dentale, poiché può persistere nel tempo un problema di reflusso gastroesofageo nell’individuo3. Il manifestarsi dell’erosione può pervenire in seguito all’assunzione frequente, durante l’attività sportiva, di bibite energetiche acide. Anche l’assunzione di bibite a base di caffeina e/o carbonato, al fine di contrastare il senso di fame e fornire energia, può essere causa dell’insorgenza di lesioni di tipo erosivo. Diversi individui, inoltre, ricorrono regolarmente ad aceto e succo di limone al fine di eliminare o diminuire la fase gustatoria che regola i meccanismi della fame. L’assunzione di queste sostanze dal contenuto altamente acido può contribuire al manifestarsi delle erosioni1.
In una revisione sistematica effettuata nel 2014 da Hermont e collaboratori, gli autori tentarono di trovare un’evidenza scientifica alla domanda: «Possono i disordini alimentari aumentare il rischio di erosioni dentali?». Dallo studio emerse che i pazienti con disordini alimentari che effettuavano il vomito autoindotto presentavano un rischio maggiore di erosione dentale rispetto a coloro che, pur soffrendo di disordini alimentari, non effettuano vomito autoindotto5.

Le manifestazioni oro-dentali dei DCA: la carie dentale
Studi recenti hanno dimostrato come anche una patologia come la carie dentale sia estremamente comune in pazienti che soffrono di disturbi del comportamento alimentare. Lo Russo et al., nella Revisione critica della Letteratura pubblicata nel 2007, affermano come l’uso frequente da parte di pazienti affetti da DCA di bevande zuccherate, dolci e chewing gum al fine di placare il costante senso di fame, aumenti moltissimo il rischio di carie. Infatti, a causa della quantità di zuccheri e della frequenza con la quale vengono ingeriti la possibilità che presentino carie è elevatissima. Il rischio aumenta notevolmente in coloro i quali presentino anche un’alterazione del flusso salivare3. Uno studio del 2012 (Back-Brito et al.) volto a trovare un’associazione significativa tra i DCA e l’insorgenza di specie batteriche patogene nella microflora del cavo orale riscontrò, durante un’esaminazione intraorale, un 50,8% di soggetti che presentavano lesioni cariose6.

Le manifestazioni oro-dentali dei DCA: gli effetti sul parodonto
Danni di notevole entità sono stati riscontrati nei pazienti con disturbi alimentari anche per quanto riguarda il parodonto, causati soprattutto da una scarsa igiene orale. L’eziologia delle patologie che coinvolgono il parodonto è complessa e multifattoriale. Alcuni fattori che influenzano la composizione della microflora batterica, i meccanismi di difesa dell’ospite contro gli attacchi batterici o i meccanismi di riparazione dei tessuti molli possono avere un’influenza nella progressione della malattia parodontale. La causa primaria delle malattie che coinvolgono il parodonto è la placca batterica. Una povera igiene orale è riscontrata più comunemente in pazienti affetti da anoressia nervosa rispetto a quelli affetti da bulimia nervosa. Sembra infatti che un soggetto affetto da anoressia sia meno interessato alla propria igiene orale. Questa mancanza di interesse potrebbe essere causata da una natura psicopatologica più marcata nell’anoressia che nella bulimia. I pazienti affetti da bulimia hanno un’immagine del proprio corpo più realistica e sono più preoccupati per il loro aspetto; questo presuppone che siano anche più meticolosi nella cura della propria igiene orale. Non sono comunque state trovate finora differenze significative in fatto di malattia parodontale tra pazienti affetti da disturbi alimentari e pazienti sani (Fig. 1).
Le deficienze nutrizionali, inoltre, in particolare la carenza di vitamina C, possono creare una predisposizione alla gengivite. La carenza di vitamina C, conosciuta anche come “scorbuto”, è una malattia dovuta a carenza alimentare o a insufficiente assorbimento intestinale di quest’ultima, caratterizzata da un estremo deperimento dell’organismo e da manifestazioni emorragico-ulcerose della cute, delle mucose e degli organi interni. Questa carenza ha degli effetti estremamente negativi sul parodonto: causa infatti una sintesi del collagene difettosa, che può essere associata al sanguinamento gengivale spontaneo, alle ulcerazioni, alla mobilità dentale e a un incremento delle infezioni parodontali9-11.

Le manifestazioni oro-dentali dei DCA: i disordini dell’ATM
Nel 2010, venne pubblicato uno studio caso-controllo (Johannson et al.) dal quale emerse un’associazione significativa tra i disturbi del comportamento alimentare e i disordini legati all’articolazione temporo-mandibolare (Fig. 2). Lo scopo dello studio era quello di esaminare i segni e i sintomi relativi ai disordini temporo-mandibolari in pazienti con disturbi alimentari lungo un periodo di 12 mesi. Lo studio esaminò un campione di 54 pazienti affetti da DCA e un gruppo controllo composto da 54 soggetti tramite un esame clinico e un questionario relativo ai disordini temporo-mandibolari. Dallo studio emerse che i pazienti con DCA hanno un altissimo rischio di soffrire di TMD (temporomandibular disorder), e comportamenti come il vomito autoindotto e l’alimentazione incontrollata possono aumentare ulteriormente questo rischio8. In uno studio di Emodi-Perlman et al. pubblicato nel 2007 venne preso in esame un campione di 79 donne ospedalizzate affette da disturbi del comportamento alimentare. Tale campione di individui fu esaminato clinicamente e tramite dei questionari, al fine di valutare gli aspetti psicologici, dentali e gli eventuali disturbi temporo-mandibolari (TMD) manifestati dalle pazienti affette in maniera cronica da disordini alimentari. Dallo studio risultarono dati statisticamente significati che differenziavano il gruppo affetto da DCA dal gruppo controllo. Una differenza significativa veniva riscontrata nella limitazione in apertura, manifestata nel 20,3% dei pazienti con DCA. Anche la sensibilità dentale era maggiore nel gruppo di pazienti con DCA (70,9%). La presenza di logoramento sulle superfici dei denti fu riscontrata nel 42,4% dei pazienti con DCA, mentre quella di erosioni dentali nel 26,1%. Non emersero dallo studio differenze significative tra il gruppo DCA e il gruppo controllo per quanto riguarda le parafunzioni, il bruxismo diurno, il bruxismo notturno, sensibilità e tensione all’articolazione temporo-mandibolare, presenza di click articolare. Dallo studio, quindi, emerse che, le donne con un disturbo cronico dell’alimentazione soffrono maggiormente di sensibilità muscolare alla palpazione e distruzione dei tessuti duri (erosione dentale, sensibilità dentale) rispetto alle donne sane7.

Le manifestazioni oro-dentali dei DCA: le patologie che coinvolgono la mucosa orale
Nella letteratura degli ultimi dieci anni esistono degli studi svolti al fine di trovare delle associazioni significative tra i disordini alimentari e le patologie che coinvolgono il cavo orale considerate meno comuni in questi pazienti. Nel 2012 è stato pubblicato uno studio volto ad analizzare e valutare la microflora presente nel cavo orale di pazienti affetti da DCA confrontandola con quella riscontrata in soggetti “sani” (non affetti da DCA). Dallo studio emerse una differenza statisticamente significativa tra il gruppo dei DCA e il gruppo controllo, mentre non emerse una differenza altrettanto significativa tra il gruppo di pazienti affetti da bulimia nervosa e quello di pazienti affette da anoressia nervosa. Dei pazienti con DCA, l’81,63% presentava Candida Albicans nella microflora batterica del cavo orale, mentre il restante 18,4% manifestava la presenza di altri tipi di candida6. Un ambiente acido favorisce la colonizzazione da specie della famiglia della candida. Un altro fattore che porta i soggetti bulimici a manifestare livelli alti di candida è l’alto consumo di carboidrati e saccarosio. La candida orale è stata associata anche a deficienza nutrizionale, in soggetti che presentano quindi bassi livelli di ferro, zinco, vitamina K e altre vitamine solubili in acqua6.
Come molti studi hanno confermato, i soggetti con disturbi alimentari presentano cambiamenti a livello della mucosa orale, dei denti e della salivazione. In associazione a queste patologie orali che insorgono in seguito ai disturbi del comportamento alimentare, la sialometaplasia necrotizzante (NS – Necrotizing Sialometaplasia) sembra essere una non comune, ma concreta ed esistente, complicazione. La NS è una malattia flogistica che coinvolge le ghiandole salivari maggiori e le ghiandole salivari minori. Raramente può essere associata a tumori. Si manifesta con un’ulcera crateriforme a margini irregolari. Istologicamente presenta una necrosi degli acini ghiandolari e una metaplasia squamosa dell’epitelio dei dotti salivari con associato un infiltrato infiammatorio. Uno studio pubblicato nel 2013 sulla rivista “American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons” descrive un caso di NS accompagnato da significative erosioni dentali sulle superfici palatali causate da vomito autoindotto. Dallo studio è emerso che lo sviluppo di manifestazioni orali nei pazienti affetti da DCA potrebbe potenzialmente rappresentare. Nel 2008 venne pubblicato uno studio (Dynesen et al.) che si proponeva di osservare l’impatto che una patologia come la bulimia nervosa aveva sulla funzione delle ghiandole salivari e sui cambiamenti nella composizione della saliva. Dallo studio emerse che un 25% dei pazienti affetti da bulimia presentava un allargamento delle ghiandole salivari. Questo stato di ipertrofia delle ghiandole potrebbe essere associato, come suggeriscono molti studi, a ripetuti episodi di binge eating e vomito autoindotto. Il 60% dei pazienti bulimici era soggetto a una sensazione di secchezza della bocca (xerostomia). Dallo studio emerse anche che il gruppo di pazienti bulimici presentava valori molto più alti del gruppo controllo per quanto riguardava l’erosione dentale4 (Fig. 3).

Materiali e metodi
Il progetto è iniziato con la ricerca bibliografica degli articoli scientifici, avendo preventivamente definito i criteri di esclusione e di inclusione della ricerca (Tab. 1). Sono stati presi in considerazione review e studi clinici su umani, senza restrizioni linguistiche ed esclusi gli studi effettuati più di 10 anni fa. La revisione ha analizzato inizialmente i titoli e i riassunti degli articoli trovati tramite la ricerca della letteratura (motori di ricerca PubMed, ricerca manuale, confronto con previe revisioni), eliminando quelli che non soddisfacevano i criteri di inclusione. Dopo la prima fase di selezione, gli articoli completi, che potevano potenzialmente soddisfare i criteri di inclusione, sono stati richiesti dal revisore in formato elettronico alla biblioteca del Policlinico San Matteo di Pavia. Sono poi stati esclusi gli studi che non rispettavano i criteri di inclusione preventivamente definiti. La ricerca, basandosi sui sopracitati criteri, ha portato all’individuazione di 913 articoli. Dopo un attento screening iniziale sono stati eliminati 806 articoli e gli studi tenuti in esame sono stati 107. L’attento esame di questi ultimi ha portato all’ulteriore eliminazione di altri 65 articoli, poiché ritenuti pertinenti all’argomento, ma non funzionali al lavoro di revisione della letteratura in atto. Dei 43 articoli rimasti, è stato effettuato un’ulteriore screening e dalla completa lettura di questi ultimi studi ne sono stati scartati 24. Sono stati dunque presi in considerazione, per questo studio, 19 articoli, selezionati perché strettamente pertinenti all’argomento di studio, quindi relativi alle manifestazioni oro-dentali dei disturbi del comportamento alimentare. Tutti gli studi sono stati esaminati, attentamente analizzati e confrontati. Sono stati successivamente inseriti in una tabella che ne offre una sintesi completa. Dalla tabella (Tab. 2) emergono dati relativi al tipo di studio, alla popolazione di riferimento e ai risultati ottenuti.

Risultati
Dopo una prima fase di screening, sono stati individuati 40 articoli che, sulla base del titolo e dell’abstract, potevano potenzialmente soddisfare i criteri di inclusione ed esclusione. La ricerca manuale di articoli non ha portato ad alcun risultato aggiuntivo. Dagli studi analizzati sono state riscontrate una 24 patologie associate ai DCA di frequente manifestazione (Figg. 4, 5). Tutte le patologie riscontrate sono state inserite in una tabella (Tab. 2): la prima colonna “patologia” indica le manifestazioni oro-dentale riscontrate negli studi inclusi. La seconda colonna, denominata “campione analizzato (n)” rappresenta una somma del numero di pazienti presenti in ogni studio analizzato. La terza e ultima colonna, denominata “media %”, rappresenta una media percentuale di tutti i casi documentati negli studi per una data patologia. Alla luce dei risultati ottenuti dall’attenta analisi della letteratura recente è chiaro come i disordini del comportamento alimentare costituiscano un problema serio per la salute orale degli individui che ne soffrono. Le patologie associate riscontrate nella ricerca sono numerose, si ritiene dunque opportuno raggrupparle in gruppi omogenei per avere una visione più chiara e limpida (Tab. 2, Figg. 4-11).

Conclusioni
Negli ultimi anni l’incidenza dei disturbi alimentari è notevolmente aumentata. La conoscenza delle gravi conseguenze riscontrate sugli individui che ne soffrono mette in luce l’esigenza di una diagnosi precoce, in modo da evitare il cronicizzare e l’aggravarsi della patologia. Non sono solo i denti a risentire della dieta restrittiva, dell’alimentazione incontrollata e della pratica del vomito autoindotto, ma gravi effetti sono stati osservati anche sulla mucosa orale, sulle ghiandole salivari, sul parodonto e sull’articolazione temporo-mandibolare.
Nel corso di questo studio è emerso come il cavo orale sia una delle prime sezioni dell’organismo a mostrare i segni dei disturbi del comportamento alimentare. Molte manifestazioni oro-dentali dei DCA inoltre appaiono nelle prime fasi della malattia e possono costituire un campanello d’allarme per l’operatore e rappresentare uno spunto per effettuare un’analisi più approfondita. Diventa dunque indispensabile una conoscenza dettagliata di queste manifestazioni da parte dell’igienista dentale e dell’odontoiatra al fine di effettuare una diagnosi differenziale precoce e di aumentare così le possibilità di guarigione del paziente. È importante che l’igienista dentale assolva, nei confronti dei pazienti con disturbi alimentari, una funzione sia preventiva che intercettiva. La funzione preventiva verrà esplicata a seguito di una raccolta dettagliata di informazioni relative alle abitudini di igiene orale e alimentari del paziente che permettano di elaborare un corretto programma di motivazione, al fine di istruirlo e educarlo a un regime dietetico equilibrato e controllato. L’igienista dentale potrà ricoprire un ruolo intercettivo solo possedendo una conoscenza adeguata dei segni e dei sintomi delle manifestazioni nel cavo orale dei DCA. Oltre a informare il paziente sulla cariogenicità di certi alimenti, dovrà inserire nel programma di cura di igiene orale un’attenta valutazione dietetica e gli opportuni consigli nutrizionali. I consigli nutrizionali vanno impartiti in modo individuale a ciascun paziente. Solo personalizzando la motivazione sarà possibile indurlo a modificare le proprie abitudini. Per il futuro non è da escludersi l’effetto benefico di una collaborazione tra il medico specialista e il team odontoiatrico, al fine di monitorare il paziente negli stadi della patologia, accompagnarlo verso la guarigione e segnalarne le eventuali ricadute.

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L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Itailan Edition, dicembre 2016.