DT News - Italy - La parusia endodontica. Non parole, ma fatti

Kenneth S. Serota

mar. 6 dicembre 2011

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L'intento di questo articolo è quello di vedere se sia possibile stimolare coloro che leggono il mio blog (su www.oralhealthjournal.com); ci passano del tempo ma non inseriscono nessun post. Lo scopo di questo blog è quello di indurre alla "scoperta" di informazioni, tendenze, ciò che piace e ciò che non piace e di dialogare nel modo più sincero e nel contesto di un social network di questa professione. Leggete McDentist e lasciate il vostro commento – positivo, negativo o indifferente – ma non perdete l’opportunità di far sentire la vostra voce.

Ogni era porta con sé contraddizioni che preferisce ignorare: i Greci parlavano di giustizia e tenevano degli schiavi, i crociati predicavano il pensiero del Principe della Pace e cercavano di debellare gli infedeli, e il 17° secolo credeva in un universo che girava come un orologio, assolutamente in accordo con la legge della natura, e anche in Dio che era sceso sulla terra per compiere miracoli e punire i peccatori(1).
Storicamente, la decisione di eseguire una terapia endodontica e di restaurare un dente o di estrarlo e sostituirlo in qualche modo era una decisione relativamente "logica"; però, nell’era della pianificazione del trattamento implanto-guidata del nuovo millennio, i dentisti hanno a che fare con una moltitudine di fattori complicanti, tra cui il principale è l’irrefutabile successo della terapia implantare e la relativa facilità del restauro "vite e dado", a patto che siano rispettati gli aspetti fondamentali del protocollo chirurgico(2).
Come disciplina in modo specifico e come professione in generale, dobbiamo assicurare che il nostro processo non generi la "risistemazione delle sedie a sdraio sul Titanic"(3). L’identificazione e la quantificazione di fattori specifici che influenzano la prognosi riabilitativa nei singoli pazienti sono essenziali per la formulazione di protocolli di trattamento standardizzati e piani di trattamento individuali. Tali fattori includono la quantità e la qualità ossea, il rischio di carie e di malattia parodontale, nonché il fattore di importanza critica della quantità di struttura dentale residua. Differenze minori o anche moderate nei risultati globali del trattamento o nei costi non devono influenzare le decisioni cliniche né il pensiero critico(4).
L’endodonzia richiede, come qualunque altra disciplina, la raccolta e la verifica delle conoscenze e delle prove scientifiche al fine di creare una competenza intrinseca nei desiderati risultati positivi del trattamento; non manifesta un approccio tecnico dettato dai numeri in base a cui l’illusione di una scienza sia discernibile solo nel design e nell’innovazione percepita dell’attrezzatura o del prodotto immessi nel mercato senza studi retrospettivi o meta-analisi di risultati di trattamenti multicentrici, multivariati. Nel mondo Madoffiano, è una pazzia lasciarsi guidare da affermazioni e dichiarazioni puramente personali.
Sarebbe falso e gratuito suggerire che la condanna di denti sani e recuperabili non abbia raggiunto proporzioni epidemiche. Gli studi sui risultati di trattamento sulla sopravvivenza implantare per lo più riportano la sopravvivenza come un risultato binario piuttosto che a seguito dell’utilizzo dell’analisi di sopravvivenza Kaplan-Meier, che invece riflette in modo più accurato la percentuale di successo(5). È proprio perché il risultato binario è diventato il punto di riferimento per giustificare la rimozione di denti recuperabili che il pendolo oscilla troppo lontano e troppo velocemente. L’odontoiatra ha bisogno di un momento “Sputnik” per rinvigorire i fondamenti e i principi basilari. Purtroppo, gli endodontisti sono visitatori infrequenti del pensiero critico e della pianificazione del trattamento, in quanto la semplificazione tecnologica della disciplina nega il suo contributo biologico all’approccio interdisciplinare del team.
Questo articolo intende determinare se l’endodonzia in quanto specialità ha posto le basi per una reale collaborazione nell’ambito dell’indispensabile odontoiatria interdisciplinare. Il suo obiettivo è quello di valutare le innovazioni e le iterazioni negli strumenti a disposizione della disciplina endodontica e assicurare che la ritenzione dei denti naturali vada di pari passo con la realtà biologica e non con la scienza guidata dalle esigenze economiche del marketing.
Vi sono due pietre miliari storiche che abbracciano la nostra comprensione della notevole complessità del sistema radicolare; prima di tutto, il lavoro di Hess è stato eseguito nell’era della “Focal Infection Theory” e ha stimolato l’annichilimento di milioni di denti salvabili e ha portato l’odontoiatria decisamente indietro nella scienza dell’Età Buia (Fig. 1). Secondariamente, l’uso della tecnologia della micro-TC per mappare lo spazio interno dei denti ha replicato gli studi di Hess usando strumenti digitali (Fig. 2). Sfortunatamente, il risultato di questa rinnovata consapevolezza non ha portato a un approccio più sofisticato per conservare i denti naturali grazie a un secolo di miglioramenti nei materiali e nelle tecniche, ma ha favorito una mentalità del “più semplice è meglio” che inevitabilmente sarà devastante per la ritenzione della dentizione naturale, come l’egregia previsione che il dr. Hunter sostenne all’inizio del ‘900(6).
Il depositario del tessuto duro della polpa dentale umana assume diverse forme e configurazioni. Un’accurata conoscenza della morfologia dentale, l’attenta interpretazione delle radiografie angolate, l’uso di CBT a FOV piccolo, la corretta preparazione dell’accesso e la dettagliata esplorazione dell’interno del dente sono prerequisiti essenziali per il successo del trattamento. La completa conoscenza della complessità del sistema radicolare è essenziale per comprendere i principi e i problemi della bonifica, disinfezione e otturazione canalare per determinare i limiti apicali e le dimensioni delle preparazioni canalari, nonché per eseguire con successo procedure di microchirurgia laddove necessario.
Gli ultimi decenni sono stati seppelliti nella più egregia descrizione nichilistica di “Mad Men” della magia tecnologica e della comprensione biologica necessarie per assicurare una prognosi predicibile a lungo termine del dente trattato endodonticamente: “pulire, sagomare, condensare”. Questo ha portato a una pletora di lanci di prodotto che ha raggiunto il suo crescendo con l’arrivo di “un solo strumento che fa tutto”.
Con la metamorfosi di strumenti nati da materiali per angioplastica per migliorare l’elasticità del NiTi e la loro riformulazione in nuove forme e l’utilizzo con movimento di reciprocazione piuttosto che di rotazione, il mercato sta ancora una volta portando la scienza e i nostri pazienti - nonché la nostra professione - a pagare un prezzo per l’ipersemplificazione e l’ottuso rifiuto della realtà che conosciamo per l’opportunità della quale ci inducono ad aver bisogno.
I sigillanti basati sui fondamenti restaurativi dovevano essere la conditio sine qua non della creazione di monoblocco nello spazio radicolare. Sfortunatamente, uno degli studi più esaustivi eseguiti per valutare il supporto basato sull’evidenza dei meriti del loro utilizzo clinico ha concluso che “sulle basi dei dati in vitro e in vivo attualmente disponibili, sembra non essere chiaro il vantaggio dell’utilizzo dei sigillanti a base di resina metacrilica in combinazione con materiali adesivi per l’otturazione canalare in questa fase del loro sviluppo”(7).
La scienza ha dimostrato che la direzione per l’estirpazione della malattia refrattaria e cronica legata all’eliminazione del biofilm risiede nella terapia fotodinamica che ha fornito una chiara evidenza dell’efficacia clinica e l’applicabilità continua a essere dimostrata(8). Una serie di prodotti sonici e ultrasonici ha invaso il mercato con la promessa di ottimizzare il controllo microbico mediante l’innovazione dei protocolli di irrigazione studiati per disinfettare e rimuovere lo smear layer dello spazio radicolare preparato nonostante il fatto che la loro capacità di rimuovere il biofilm misto non sia ancora stata provata.
La grande virtù della matematica è che le verità sono certe e inevitabili; in qualunque universo, la distanza più breve tra due punti è una linea retta. Gli esperti della nuova era dell’endodonzia vorrebbero farci credere che i singoli file indipendentemente dal loro movimento, sia esso di reciprocazione, rotante o a pistone, possano ripulire efficacemente lo spazio negativo del sistema canalare a dispetto della morfometria e della miriade di complessità del mondo interno dei denti. In modo similare, insubordinata alla scienza della reologia, l’otturazione mediante carrier è considerata equivalente alla generazione di forza e alla gravitometria risultanti delle tecniche di iniezione di guttaperca termolabile riscaldata, come descritte inizialmente da Blaney e rese attuali da Schilder.
Eppure, abbiamo una nuova onda di dispositivi di otturazione mediante carrier che, insieme a protocolli di strumentazione semplificati, vengono commercializzati dai loro sviluppatori in un contesto di “Ho letto riguardo all’argomento della semplificazione del trattamento canalare. Molti colleghi combattono contro la complessità dei trattamenti canalari e non vedo perché non si possa renderli più semplici. Ciascun odontoiatra competente ha buone capacità manuali. Se possiamo semplificare la procedura di trattamento per gli odontoiatri generici e quindi migliorare le loro possibilità di completare un maggior numero di trattamenti a uno standard più elevato, i nostri pazienti sicuramente ne trarranno vantaggio”(9).
Per coloro che ritengono che questo articolo sia fine a se stesso, suggerisco semplicemente di sostituire la disciplina citata con qualunque altra. Forse abbiamo raggiunto il punto in cui non desideriamo più migliorare e supportare l’arte e la scienza di ____________ (riempire il vuoto) con una ricerca conclusiva che confuti i nababbi chiacchieroni del nichilismo sull’altro lato della proverbiale linea nella sabbia. È tempo che gli odontoiatri comprendano la gravità del fatto che l’industria è il conducente e la professione il passeggero. Abbiamo bisogno di una leadership per rigenerare la scienza dell’odontoiatria prima che l’arte sia pre-pianificata e pre-programmata da coloro che sono al di fuori della professione e i cui interessi risiedono nel profitto e non nella sconfitta della malattia orale. embedImagecenter("Imagecenter_2_404",404,"small");

L'articolo è stato pubblicato sul numero 11 di Dental Tribune Italy (speciale Endo Tribune) 2011.
La bibliografia è disponibile presso l’editore.

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