Il management di igiene orale e cosmesi in presenza di recessioni e abfrazioni: case report

Recessioni gengivali e abfrazioni inficiano la bellezza di un sorriso, dando spesso ipersensibilità dentinale, una sensazione di fastidio, accompagnata spesso dal dolore, provocata dall’esposizione dei denti a stimoli fisici (quali caldo e freddo), chimici e osmotici (quali dolce e salato), e meccanici (persino durante lo spazzolamento).
Secondo la teoria idrodinamica di Brännstrom, l’applicazione di un impulso termico alla dentina esposta all’ambiente orale può provocare un rapido spostamento di fluido pulpare all’interno del sistema dei tubuli dentinali, capace di indurre modificazioni di forma dei meccanocettori che accompagnano, per un breve tratto, il prolungamento dell’odontoblasta all’interno del tubulo dentinale. Questi recettori trasducono il segnale in impulso nervoso dolorifico che viene condotto, attraverso fibre mieliniche, al plesso di Raschow. La stimolazione di tali fibre è responsabile dell’ipersensibilità dentinale.

La prevalenza dell’ipersensibilità dentinale nella popolazione adulta può variare dall’8 al 35%, con una maggior incidenza tra i 25 e i 50 anni. Di frequente, l’ipersensibilità dentinale può sorgere come conseguenza della retrazione gengivale ed esposizione della superficie radicolare o per abfraction: il termine deriva dal verbo latino frangere (rompere), e definisce un difetto cuneiforme o vicino alla giunzione smalto-cemento (CEJ) del dente¹.  Nel tempo queste microfratture si propagano perpendicolarmente all’asse longitudinale del dente fino a rompere i due tessuti². Tra le abrasioni dentali, le abfraction sono quelle che presentano una eziologia più incerta e non ancora definita, e pertanto vengono correlate a un uso forzato dello spazzolino. Queste lesioni non sono da confondere con delle abrasioni da spazzolino, in quanto si evidenziano in difetti cuneiformi con margini taglienti, mentre la maggior parte delle abrasioni ed erosioni mostrano un margine arrotondato³. Scegliere un protocollo di igiene orale professionale e domiciliare personalizzato diventa condizione indispensabile per coniugare salute e bellezza del sorriso.

Case report
Si è presentata al controllo a 3 mesi, dopo una terapia parodontale non chirurgica, una donna di 45 anni, non fumatrice, in buona salute sistemica, con importanti recessioni gengivali e abfrazioni generalizzate. Lamentava lieve sensibilità ai denti di tipo temporaneo. La paziente ha espresso la volontà di risolvere il problema della ipersensibilità dentinale e richiedeva di sottoporsi a una seduta di sbiancamento, perché non soddisfatta del colore dei suoi denti.

Materiali e metodi
Abbiamo effettuato l’esame obiettivo del cavo orale e il charting parodontale di controllo
In primis, avvalendoci della videocamera intraorale VistaCam iX, viene ispezionato il cavo orale con ripresa panoramica atraverso videoclip e fermo immagini nelle aree di maggior interesse.
Abbiamo inserito il terminale PROXI, per procedere a una nuova ripresa, al fine di evidenziare eventuali carie interprossimali, attraverso luce infrarossa che sfrutta la traslucenza dello smalto che appare “trasparente” nella parte sana. Il tessuto è sano dal momento che non vengono segnalate zone opache.
Successivamente, con il terminale PROOF, sono state controllate le zone occlusali. Questo sfrutta la luce ultravioletta a una frequenza di 405 nm che eccita le phorphyrine (prodotti metabolici della carie) a emettere luce rossa che viene rilevata dalla telecamera con diversi gradi di intensità e che riproduce sul monitor con differenti colorazioni:
– verde = smalto sano;
– blu = presenza di tartaro;
– rosso = carie dello smalto;
– arancio = carie della dentina;
– giallo = carie profonda nella dentina.

Protocollo domiciliare
L’indice di placca rilevato era nettamente migliorato rispetto alla prima visita, anche se era presente biofilm batterico sul dorso linguale e negli spazi interprossimali.
Alla paziente, nel precedente appuntamento, seguendo la tecnica di spazzolamento “tailoring” personalizzata e condivisa (Nardi et al. 2014), è stato applicato un protocollo personalizzato di mantenimento igienico domiciliare programmato dal professionista e condiviso con la paziente. Tale protocollo prende in considerazione gli aspetti clinici: biotipo gengivale, presenza/assenza di diastemi, allineamento dentale; e permette di scegliere la tecnologia di spazzolini idonea. Era stato scelto kit di igiene orale domiciliare composto dallo spazzolino elettrico Professional Care SmartSeries 5000 con SmartGuide™ (Braun) (Fig. 10), poiché, grazie al triplo sensore di pressione le possibilità di errore e di invasività sulle superfici dentali e gengivali sono ridotte al minimo. Per l’igiene interprossimale, erano stati consigliati scovolini monouso GUM® Soft-Picks® in gomma flessibile al fluoro, per la maggior praticità di utilizzo e la riduzione del rischio di traumi papillari dovuti alla minore ampiezza degli spazi interprossimali. Per il controllo chimico della placca dopo la terapia parodontale non chirurgica, si era prescritto il colluttorio GUM® Paroex (Sunstar) con CHX 0,06 % + CPC 0,05 %.

La paziente ha migliorato il suo indice di placca, ma attraverso l’utilizzo del rivelatore di placca alla fluorescina, mostriamo il biofilm batterico presente negli spazi interprossimali, e facciamo un rinforzo motivazionale sull’importanza dell’uso dello scovolino, che non viene usato invece dalla paziente in maniera routinaria, come dettato peraltro dalla tecnica di spazzolamento tailoring. Alla paziente è stata quindi suggerita la nuova testina Cross action power, dal momento che possiede il 29% di filamenti in più, ed è quindi in grado di distribuire la pressione applicata in maniera più omogenea. Nella fase successiva allo sbiancamento, per mantenere la luminosità del sorriso, indichiamo il collutorio GUM® Original White (Sunstar) a uso quotidiano con azione combinata brevettata di fluoro e isomalto che promuove la mineralizzazione. Avvalendoci della videocamera intraorale CS 1600 Carestream Dental, sono stati rilevati i valori delle aree di demineralizzazione presenti. Dopo aver registrato gli indici clinici, si esegue (Figg. 3 e 4) il deplaquing con airpolishing e polvere di glicina formata da particelle più piccole di 63 µm (Figg. 5 e 6) e debridment parodontale in modalità soft con apparecchiatura Mectron Multypiezo Pro. Vengono nuovamente effettuate riprese video e fotografiche con la telecamera intraorale per poter effettuare una comparazione con la situazione iniziale, con l’aggiunta di fermo immagini che evidenziano le recessioni gengivali e le abfrazioni (Fig. 7).

Remineralizzazione
Chiediamo alla paziente di ridurre gli alimenti acidi e consigliamo di sostituire i succhi di frutta con bicchieri di latte. Scegliamo di apporre le superfici dentali compromesse con la vernice Fluor protector S. Le vernici sono composte da resine sintetiche che svolgono un’azione isolante, proteggendo la superficie da stimoli temici e chimici, e grazie al fluoruro di calcio e di sodio proteggono remineralizzando. Si è applicata, dunque, la vernice a base di fluoro Fluor protector S (Ivoclar Vivadent) per sigillare i tubuli dentinali, desensibilizzando l’area trattata, e Fluor protector Gel (Ivoclar Vivadent) sulle altre superfici dentali sensibili (Figg. 8 e 9) Il Fluor protector Gel, attraverso il contenuto di calcio, fluoro e fosfato e xylitolo, impedisce la crescita dei batteri cariogeni, rafforzando i denti e proteggendoli dall’attacco degli acidi.

Sbiancamento
Abbiamo rivisto la paziente dopo una settimana per procedere allo sbiancamento. Dopo aver verificato l’assenza dell’ipersensibilità dentinale, è stato determinato il colore di partenza prima del trattamento (Fig. 11), condividendolo visivamente con la paziente, si è quindi documentato il caso fotograficamente. Si è poi proceduto con l’applicazione di lacca sbiancante VivaStyle Paint On Plus (Ivoclar Vivadent) al 6 % di perossido d’idrogeno, applicabile direttamente sui denti con un pennellino, lasciandola agire per 10 minuti, evitando che entri in contatto diretto con le gengive. La lacca non è solubile nella saliva e agisce entro pochi minuti, assumendo un aspetto bianco gessoso dopo aver esplicato la propria funzione. Con questo sbiancamento, si possono sbiancare singoli denti oppure intere arcate sia nello studio dentistico sia a domicilio, intensificando il trattamento. È stato scelto questo trattamento sbiancante perché più soft. Abbiamo avvertito la paziente che, dopo trattamento sbiancante, non dovrà ingerire cibo o bevande pigmentanti e acide.

È stato fissato quindi l’appuntamento di controllo dopo i 14 giorni di applicazione dello sbiancante domiciliare ed è stato suggerito un follow-up regolare successivo per controllare l’efficacia della sua igiene domiciliare. È stato fissato un appuntamento per una risoluzione di tipo conservativo per le abfraction e una visita di controllo con il parodontologo per una eventuale risoluzione parodontale chirurgica delle recessioni. La paziente ha proseguito lo sbiancamento VivaStyle Paint On Plus (Ivoclar Vivadent) domiciliarmente, quotidianamente e senza interruzione, fino al termine del trattamento. La lacca è stata applicata una o due volte al giorno, lasciandola agire per 10 minuti, a seconda della compatibilità del trattamento con i propri impegni quotidiani. La paziente ha evitato il consumo di agrumi e succhi di frutta, per controllare il rischio di insorgenza di ipersensibilità; ha evitato anche il consumo di caffè, tè, vino rosso e di bevande a base di cola, per prevenire la formazione di pigmenti estrinseci.

Visita di controllo
Dopo un mese dallo sbiancamento, la paziente richiede una visita per assicurarsi che le manovre di mantenimento igienico domiciliare siano state eseguite correttamente, per evitare la compromissione della salute orale. All’esame obiettivo non sono state riscontrate alterazioni degli indici parodontali rilevati durante la seduta precedente lo sbiancamento. Inoltre, la paziente ha riferito di non avere avuto sintomatologia riconducibile all’ipersensibilità dopo lo sbiancamento. La paziente ha mostrato una consapevolezza dell’importanza dei controlli periodici e ha richiesto degli appuntamenti per i vari richiami, che permetteranno all’odontoiatra e all’igienista dentale di controllare i suoi stili di vita; permettendole di mantenere la bellezza del sorriso.

Conclusioni
La tecnica di spazzolamento “tailoring” personalizzata e condivisa (Nardi et al. 2014 ), con il suo protocollo personalizzato di mantenimento igienico domiciliare programmato dal professionista e condiviso con la paziente, permette un efficace controllo di placca, poiché si basa sulla scelta non di un movimento di spazzolamento (vedi tecniche di spazzolamento di Bass), ma sulla scelta ragionata di tecnologie idonee per superfici dentali e spazi interprossimali, rispettando l’ampiezza biologica degli spazi stessi. Nel caso di pazienti con presenza di abfraction e recessioni, le tecnologie domiciliari e i protocolli professionali devono essere delicati sui tessuti compromessi. Le tecnologie a disposizione come agenti desensibilizzanti, fluoruri, lacche vernici, sigillanti, adesivi smalto-dentinali, compomeri e cementi vetroionomerici e in particolare la vernice Fluor protector (Ivoclar Vivadent), sono indispensabili nella gestione della sensibilità.

Per migliorare l’estetica, la tecnica di sbiancamento con la lacca VivaStyle On Plus è una valida scelta, in quanto stimola l’adherence ai protocolli di mantenimento igienico domiciliare e abitua il paziente a una maggiore attenzione al controllo efficace dell’igiene domiciliare, inducendo il paziente ai richiami costanti. L’attenzione del professionista all’estetica del sorriso, oltre che all’ideale funzione, permette di rispondere alla forte esigenza del paziente nel migliorare la sua vita di relazione. Dunque, è possibile illuminare il sorriso di una paziente, che presenta ampie aree di recessione gengivale, attraverso lo sbiancamento dentale.

La bibliografia è disponibile presso l'Editore.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 di Hygiene Tribune Italy 2014