Il Dott. Carlos Flores Mir parla del percorso terapeutico del paziente ortodontico

Dott. Flores Mir, lei è docente di ortodonzia ma svolge anche attività clinica. Lavorare con i pazienti è qualcosa che voleva o sentiva di dover fare?
In Canada le università richiedono ai docenti di esercitare la loro professione in modo da poter essere degli insegnanti efficaci. Questo mi dà la possibilità di lavorare con i pazienti al di fuori dell’ambito accademico, cosa che faccio una volta alla settimana.

Nella sua presentazione, esaminando le affermazioni dei produttori di allineatori, lei ha affermato che solo il 4,5 per cento disponeva di prove a sostegno delle loro affermazioni.
Sì, ho riassunto i vari studi che ho menzionato nella mia presentazione e ne ho tratto conclusioni significative. I dati aziendali non devono necessariamente essere scartati. Certamente, c’è un maggiore pregiudizio perché un’azienda probabilmente non pubblicherà dati che non le giovano. Tuttavia, i loro dati positivi possono anche essere corretti. In uno di questi studi¹ si è constatato che oltre la metà delle aziende produttrici ha dichiarato che il trattamento con gli allineatori è più breve. Tuttavia, nella mia presentazione all’EAS, ho sottolineato che una riduzione della durata del trattamento non è una cosa sempre verificata. Il trattamento con allineatore non è necessariamente più rapido del trattamento con apparecchi fissi; può anche richiedere più tempo. Il punto non è se il trattamento con allineatore sia più veloce o meno. In alcuni pazienti è più sensato utilizzare gli allineatori, in altri apparecchi fissi e in altri ancora è necessario un trattamento ibrido. In un articolo presentato al congresso, il Dr. Rooz Koshravi ha detto di produrre allineatori in studio per i pazienti adolescenti e poi di fornire loro un allineatore o un set mascellare e mandibolare insieme al programma per le successive due settimane. Circa il 50% dei pazienti adolescenti decide che non fa per loro. Se una famiglia volesse procedere con il trattamento con allineatori senza un periodo di prova come questo, allora la famiglia potrebbe investire una notevole quantità di denaro per il trattamento e l’adolescente potrebbe finire con l’abbandonarlo. Naturalmente non possiamo rimborsarli per gli allineatori già pagati da noi all’azienda produttrice. Una buona soluzione è quella di far indossare al paziente un dispositivo Essix per un periodo di tempo in modo da testare l’esperienza nell’indossare gli allineatori. Nella mia presentazione ho detto che dovremmo identificare o sviluppare un semplice strumento per identificare i pazienti psicologicamente pronti per la terapia prima di sviluppare il piano di trattamento. Il trattamento con allineatori potrebbe essere appropriato per il caso, ma diventa un problema se dopo un mese il paziente non ha intenzione di utilizzare questi dispositivi.

Dott. Flores Mir, in un’altra relazione congressuale sono stati menzionati problemi di compliance dovuti alla durata del trattamento. Pensa che la compliance sia un problema così grave?
A mio parere, dalle terapie che ho fatto, dopo circa un anno, i pazienti perdono la calma. Nel caso degli adolescenti, a volte sono i genitori a percepire la necessità di un trattamento, il che non costituisce un buon punto di partenza per un trattamento basato sulla compliance. Ci sono pazienti disposti a indossare gli allineatori, ma nella loro mente è un viaggio di sei mesi. Se si riesce a curarli in quel periodo, saranno ottimi pazienti. Ma se il caso è complesso e quindi richiederà più tempo, ciò non significa che non sia possibile curarli, ma la durata del trattamento potrebbe comportare la perdita di questi pazienti a causa di una scarsa motivazione.

Quindi la causa della mancanza di motivazione sarebbe da attribuire alla durata del trattamento. Pensa che il costo del trattamento potrebbe incoraggerebbe la compliance?
In effetti, il costo iniziale per la produzione di un numero illimitato di trays in un periodo di tempo è notevolmente superiore al costo degli apparecchi fissi. L’aspetto a favore degli allineatori è che si possono vedere i pazienti meno frequentemente, ma penso che in realtà è vantaggioso vedere un paziente regolarmente in modo da instaurare un rapporto di fiducia. Ciò significa che se il trattamento non procede come desiderato, il paziente, sulla base del suo rapporto con il professionista, percepirà e apprezzerà gli sforzi fatti per aiutarlo, e se sorgono problemi con il trattamento, le soluzioni saranno più facili da implementare perché il paziente avrà più fiducia nel trattamento e nel professionista.

Lei ha parlato anche di Dental Monitoring come uno strumento efficace ma che ha bisogno della “mano” del medico. Ci spiega in che senso?
I dati di cui disponiamo finora indicano che è possibile risparmiare uno o due mesi di trattamento utilizzando uno strumento come Dental Monitoring perché consente di identificare i denti che non si muovono correttamente, ma se si dovesse visitare il paziente ogni sei settimane, rispetto a ogni quattro mesi, il monitoraggio probabilmente non farà la differenza perché si osserveranno i problemi abbastanza rapidamente. Tuttavia, per un paziente che vive lontano dallo studio e quindi non vuole venire troppo spesso, il Dental Monitoring offre un’alternativa di gestione per consentire allo stesso di visitare lo studio ogni sei mesi. In tal caso il trattamento con allineatori può essere un’opzione, ma il paziente sta decidendo di non vedere il professionista così spesso. Questo crea un’aspettativa diversa. In tal caso, il Dental Monitoring può permetterci di monitorare i progressi a distanza. Penso che dobbiamo stare attenti quando parliamo di efficienza e non elevare l'efficienza al di sopra del servizio dato ai nostri pazienti.

Lei si è anche soffermato sull’ortodonzia diretta al consumatore (DTC), per la quale il costo delle cure sembra essere il fattore principale per i pazienti, ma può essere non adatta a causa, ad esempio, della complessità delle cure ortodontiche. Dal suo punto di vista bisogna abbassare i costi o ci sono altri modi per educare i pazienti a evitare gli allineatori DTC?
Avrei dovuto dire una cosa molto importante. Il primo potenziale problema con il DTC è che la fase iniziale in cui si deve stabilire se i pazienti sono sufficientemente sani per poter essere sottoposti al trattamento viene omessa. I pazienti non hanno i mezzi per valutare autonomamente se sono sufficientemente sani. La mia preoccupazione relativamente agli allineatori diretti al consumatore riguarda la mancanza di un soggetto che possa valutare se il paziente è un buon candidato per tale trattamento. Un altro potenziale problema è che i pazienti non hanno necessariamente gli stessi obiettivi dei loro fornitori. In realtà, è il paziente a decidere. Questo è un trattamento elettivo. Dovremmo mirare alla perfezione, ma la perfezione non fornisce necessariamente ai pazienti il beneficio che essi possano percepire chiaramente.

Nella sua presentazione ha citato uno studio² che si occupa della soddisfazione dei pazienti dopo il trattamento ortodontico e una parte dell’insoddisfazione è relativa alla durata del trattamento e all’uso di retainer. Ritiene che questi aspetti non siano adeguatamente affrontati nelle fasi di pianificazione della terapia?
La contenzione viene spiegata, naturalmente, ma la realtà è che una spiegazione verbale è diversa dall’uso effettivo di un retainer. Se si indossasse un apparecchio per un mese si capirebbe davvero cosa significa. Per quanto riguarda la durata del trattamento, credo che la biologia sia biologia, sebbene vengano prodotti vari sforzi sul mercato per accelerarlo. Per un trattamento di 24 mesi, potremmo essere in grado di terminarlo in 22 o 23 mesi, utilizzando un dispositivo o un approccio di accelerazione del movimento dentale addizionale, ma il paziente è disposto a pagare di più per abbreviare la durata? La maggior parte dei pazienti non vede nella riduzione di uno o due mesi un chiaro beneficio. Possiamo anche terminare il trattamento prima se il paziente è soddisfatto dei risultati fino a quel punto. Quindi, possiamo finire il trattamento prima senza aver raggiunto i nostri obiettivi predeterminati. Alla fine, il paziente decide realmente quando è soddisfatto dei risultati.

Dott. Flores Mir, allora stiamo ottenendo quello che vuole il paziente?
Sembra che i professionisti siano abbastanza coerenti nel soddisfare le aspettative dei pazienti sia con gli apparecchi fissi che con gli allineatori. L’ortodonzia è un trattamento costoso, ma i pazienti lo perseguono perché noi lo offriamo. Per le prime due settimane, gli apparecchi fissi e gli allineatori non offrono un viaggio facile e confortevole, ma i pazienti si abituano. Penso che i trattamenti ibridi siano la soluzione migliore. Il meglio di entrambi i mondi si combina per un percorso più efficiente e soddisfacente per i nostri pazienti.

 

Bibliografia

1. Shi C, Feng Y, Hsiao Y-C, Smith J, Jin C, Farella M, Mei L. Clear aligners brands and marketing claims: An overview of available information on the web. Australasian Orthodontic Journal. 2022 July;38(2):252–62.
2. Pachêco-Pereira C, Pereira JR, Dick BD, Perez A, Flores-Mir C. Factors associated with patient and parent satisfaction after orthodontic treatment: A systematic review. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2015 Oct;148(4):652–9.

 

Tags: