I pazienti al giorno d’oggi tendono ad andare più spesso in tribunale

Dr. Wolff, lei è un medico esperto nel contezioso relativo alla malpractice ormai da molti anni. Perché è così importante incrementare la consapevolezza su questo argomento?
Così tanta letteratura dice ai dentisti come fare le cose – riguardo a come mettere un impianto o aumentare l’efficacia con le nuove tecnologie – ma non ci sono libri su come non fare le cose o, più precisamente, che cosa può accadere quando qualcosa è andato storto. Questo aspetto non è meno importante, sia per il paziente affetto sia per il clinico, che potrebbe essere di fronte a delle conseguenze legali. Molti potrebbero pensare che questo tema non li riguardi, ma ogni medico intelligente sa che le cose a volte vanno male e nessuno ne è immune. Documentando gli incidenti di malpratica e parlando e scrivendo su questi temi, mi propongo di sensibilizzare l’opinione pubblica e quindi aiutare a prevenire futuri incidenti.

Nella sua esperienza, quali tipi di malpractice sono più comuni?
Ci sono di sicuro molti casi in campo neurologico. In qualità di medico esperto, mi trovo di fronte a molte istanze per danni neurologici causati durante l’inserimento di un impianto, durante estrazioni dentarie o attraverso un’iniezione. È un incedente comune e accade tutto molto in fretta. Tipicamente, si tratta di un errore accidentale, perché il clinico era di fretta o nervoso. Tuttavia, le conseguenze per il paziente sono per lo più molto drammatiche e spesso irreparabili.

Oltre a danni al sistema nervoso, c’è un settore in cui gli errori sono più probabili?
Se dovessi sceglierne uno, direi che è quello degli impianti. Recentemente ho avuto un caso molto sconcertante in cui un chirurgo orale ha fatto tutto il lavoro preliminare attraverso esami meticolosi, come TAC, e radiografie. Per questo motivo, sapeva per certo che stava lavorando con una struttura ossea di 11 millimetri, ma ha usato un impianto lungo 13 mm nel trattamento. Forse aveva solo sbagliato o l’assistente gli ha passato l’impianto sbagliato e lui non ha ricontrollato, ma il risultato è stato che ha colpito un nervo. In questo caso particolare, il dentista era uno specialista, un chirurgo esperto. Senza portare la questione sul senso di colpa, anche se il chirurgo era senza alcun dubbio responsabile per il danno, casi come questo dimostrano che gli errori possono davvero accadere a chiunque.

Quindi la competenza non esclude gli errori, ma ci sono sicuramente anche i casi che risultano da negligenza e arroganza.
Certamente, vedo molti casi in cui i dentisti svolgono un trattamento per il quale non sono stati qualificati. Ricordo di un incidente in cui un medico di medicina generale ha leso i nervi su entrambi i lati della bocca nel corso di un trattamento implantare. Si tratta di un episodio davvero incredibile. Ho visto molti casi nel corso degli anni, ma niente di simile. In un altro caso, un dentista ha estratto un terzo molare, senza avere la formazione necessaria per farlo. Avrebbe dovuto inviare il paziente da uno specialista, invece di farlo lui stesso, forse perché avrebbe dovuto versare ad altri i 200-300 dollari di guadagno, con il risultato che il paziente vive ora con il dolore cronico per il resto della sua vita.

Possono i nervi lesi riguadagnare normale funzione?
Per lo più, il danno è irreversibile. Ci sono eccezioni, naturalmente, o se il danno non era troppo grave o se il nervo era all’interno di un canale. Potenzialmente, un nervo danneggiato può recuperare la sua funzione nel corso del tempo. Tuttavia, se si tratta di un nervo scoperto, quali il nervo linguale, il danno è generalmente irreversibile, anche se ci sono alcune procedure di microchirurgia che possono migliorare la situazione. Gli interventi di questo tipo, tuttavia, comportano rischi estremamente elevati di per sé e potrebbe anche aggravare la situazione.

Con la conseguenza che i pazienti perdano in modo parziale la sensibilità in bocca o sul viso?
Sì. Un altro danno consequenziale, di cui ho appreso solo di recente, è la perdita del senso dell’olfatto. I pazienti il cui nervo del seno è stato leso spesso perdono la loro capacità di olfatto. A volte, possono anche non rendersi conto inizialmente, perché il seno viene eseguito su entrambi i lati del viso e del lato sano spesso le funzioni restano inalterate. Immaginate di perdere l’olfatto completamente a causa di una procedura errata nel rialzo del seno mascellare bilaterale: sarebbe abbastanza grave il deterioramento della qualità della vita di una persona.

Gli incidenti di malpractice stanno diventando più comuni negli ultimi decenni?
Direi di sì. Il contenzioso è aumentato. Naturalmente, ci sono sempre stati casi di malasanità, ma il paziente tende più spesso ad andare in tribunale al giorno d’oggi. Forse lo si può definire un fenomeno “di americanizzazione”: quasi ogni problema viene portato in tribunale, con il risultato che i dentisti stanno pagando polizze assicurative sempre più elevate, perché i rischi di trattamento sono così alti oggi.

Quanto è comune l’azione legale in odontoiatria e qual è l’importo della compensazione pagato rispetto ad altre discipline mediche?
Si potrebbero paragonare a quelle della chirurgia plastica. Ci sono molte denunce presentate per i casi in cui il risultato non è stato quello che il paziente si aspettava che fosse. I versamenti di compensazione variano da 10.000 a 100.000 dollari, che è molto più basso rispetto a quelli di altre discipline mediche.

Finiscono di più in tribunale casi di overtreatment o di errori di dentisti?
Questi casi avvengono in misura quasi eguale. L’overtreatment naturalmente pone il dentista in una posizione svantaggiosa. Si pone la questione del perché abbia trattato il paziente inutilmente in primo luogo, e lo abbia fatto male nel secondo; questa situazione rende doppiamente colpevole il professionista. In caso di errore che si sia verificato dopo che era stato formulato un piano di trattamento ragionevole è relativamente meno grave. A volte, anche se un paziente muore nel corso di una terapia, ciò non deve comportare un chiaro errore del clinico.

Un dentista americano è stato di recente accusato perché il suo paziente è morto dopo aver estratto 20 denti in una sola procedura.
Ho effettuato tale trattamento estensivo nel passato; dipende dalla necessità a quel trattamento e come viene eseguito. Probabilmente, quel caso negli Stati Uniti è stato l’esito di molte combinazioni. Ad esempio, ha eseguito la prestazione dentale in conformità con lo stato dell’arte nella pratica? In caso contrario, è in difetto. Se lo avesse fatto, si deve ricordare che i dentisti non possono superare il livello attuale di conoscenze e tecnologie. Poniamo il caso in cui un paziente si lamenti di una prestazione avuta 20 anni fa, che sarebbe stata evitabile con le ultime indicazioni sui trattamenti in medicina. Egli può, naturalmente, fare una domanda, ma il dentista non è possibile citarlo in giudizio se il paziente è stato allora trattato secondo le migliori conoscenze disponibili in quel momento.
Questo è un aspetto molto importante quando si scrivono le perizie sul malcostume dentale: ha fatto l’atto medico dentale al meglio della sua capacità e secondo le attuali conoscenze o per negligenza grave? Questo è ciò che fa la differenza.

Che cosa possono fare i professionisti medici per proteggersi dalle controversie derivanti da procedure ad alto rischio che intendono svolgere?
I pazienti non devono essere avvertiti solo delle possibili conseguenze di quella procedura in modo comprensibile, ma anche essere informati delle alternative – e una di queste alternative è di non procedere nel trattare tutti i pazienti. A mio parere, il paziente deve sempre comprendere entrambe le opzioni: i rischi di un trattamento particolare e che cosa potrebbe accadere se non si fa nulla. Solo a questo punto il paziente può firmare la sua dichiarazione di consenso. Purtroppo, la realtà è spesso ben diversa. Ai pazienti viene spesso richiesto di firmare dichiarazioni di consenso mentre già la procedura di intervento chirurgico è in corso o mentre sono sulla poltrona del dentista. Anche se avevano domande allora, non ci sarebbe tempo per rispondere in modo corretto. Pur se dovrebbe essere di grande preoccupazione per ogni dentista l’informare accuratamente il paziente dei rischi, così come i metodi di trattamento alternativo, prima di richiedere di firmare il modulo o di consenso, ci si scontra costantemente con l’atteggiamento opposto.

Quindi, lei sta dicendo che il consenso informato dovrebbe essere di importanza simile al trattamento?
Assolutamente. A mio parere, la costruzione di fiducia reciproca tra medico e paziente è fondamentale per evitare la negligenza e gli oneri conseguenti. Se i pazienti sentono che la loro condizione viene trattata correttamente e che il denaro non è la prima preoccupazione del dentista, questo può prevenire il contenzioso in molti casi. Naturalmente, se un nervo è danneggiato, ci deve essere un accordo di qualche tipo, ma se un ponte non riesce, per esempio, invece di richiedere un danno il paziente tornerà per un ulteriore trattamento, se vi è un solido rapporto basato sulla fiducia.

Il tempo, la comunicazione, la fiducia: che altro è importante quando si tratta di prevenire abusi?
Come regola elementare ogni dentista dovrebbe aderire all’odontoiatria basata sull’evidenza. Questo significa non eseguire un determinato trattamento solo perché nell’esperienza del dentista è considerato esatto. Si dovrebbe implementare con la conoscenza dell’evidenza scientifica. Inoltre, ogni singolo reperto deve essere preso in considerazione nel determinare come trattare il singolo paziente: diagnosi, radiografie, analisi parodontali, l’età, lo stato di salute, la letteratura e presto. Trascurare questi aspetti correlati possono molto probabilmente portare a una cattiva condotta.

Vedete problemi di base in odontoiatria che devono cambiare?
Al giorno d’oggi, ci troviamo di fronte al problema dell’odontoiatria “a buon mercato”. A causa della quantità di concorrenza con il gran numero di dentisti sul mercato, ci sono molti casi di accanimento terapeutico. L’odontoiatria a buon mercato deve essere veloce, ma ho documentato i casi in cui i pazienti sono tornati per ritrattamento di un semplice problema fino a 70 volte in due anni. Se si aggiunge il tempo che quei pazienti hanno investito solo per avere una prognosi infausta, è sorprendente. Tuttavia non è possibile immaginare solo degli studi odontoiatrici di élite. Per motivi legali, le cure odontoiatriche non devono essere superlative, ma essere ragionevoli.

Forse si tratta di un problema di oggi, i pazienti hanno aspettative crescenti per quanto riguarda il servizio o le tecnologie che il loro dentista dovrebbe usare.
Questo è certamente parte dello stesso problema. La pubblicità che promette alle persone un nuovo sorriso hollywoodiano in 2 ore costituisce la base di credenze e aspettative nei pazienti per quanto riguarda il trattamento. I dentisti non devono essere tentati di impegnarsi in questo tipo di pressione sbagliata. La comunicazione onesta è fondamentale quando si mira a evitare che i pazienti siano delusi.

Misure volte a prevenire abusi dovrebbero iniziare appena possibile, ma dove dovrebbe iniziare la prevenzione?
Personalmente, penso che la disciplina giuridica dovrebbe essere estesa, come leggi specifiche o di statuto, concernenti la quantità di esperienza e di formazione, ad esempio, necessarie per eseguire determinate procedure. Fondamentalmente, è proprio quello che il buon senso richiede e tutti saranno d’accordo con coloro che pensano a questo proposito: dovrebbe essere consentito mettere un impianto dopo aver frequentato uno “speaker corner” o guardando sopra la spalla di un collega? No, ma e quanto spesso accade.
Una seconda misura potrebbe essere concentrarsi sulla formazione universitaria. Le Dental School dovrebbero dedicare più tempo alla prevenzione dei conflitti legali. Questo aspetto viene trascurato nel curriculum di studi, anche se è parte essenziale dell’odontoiatria. La consapevolezza generale del soggetto di come può essere esonerato, da sola potrebbe aiutare a prevenire gli errori. Come detto prima, gli errori non sono sempre evitabili, ma non dovrebbero sorgere, almeno per negligenza, arroganza o avidità. Oltre a questo, ci saranno sempre casi di malasanità. I dentisti sono esseri umani; solo chi non fa nulla non commette errori.

Grazie mille per l’intervista.