Da 25 anni la ricerca studia la rigenerazione dei tessuti orali

Quando pensiamo a gengive e denti sani immaginiamo un bel sorriso con denti allineati e gengive rosa ben distribuite. Per alcuni è una condizione normale e scontata, per altri la strada per poterli avere è più tortuosa. Dr. Cairo, quanto è frequente intervenire sul sorriso naturale con chirurgie e impianti?
I problemi dento-gengivali sono molto presenti nella popolazione. Una recente analisi effettuata dalla SIdP dimostra come, nella fascia di età che va dai 35 ai 54 anni, circa il 57% della popolazione italiana ha perso almeno 1 dente. Se vogliamo, questi dati sono sorprendenti, visto l’enorme livello di attenzione verso la prevenzione, che evidentemente ancora non è sufficiente. Nella realtà clinica, il dentista specializzato in terapie parodontali e chirurgiche si trova molto frequentemente a dover riscostruire estetica e funzione a seguito di estrazioni di denti per patologie dento-gengivali o traumi, ripristinando corretto volume di gengiva e osso, e ricostruendo opportune quantità di gengiva in caso di recessioni gengivali.

Non tutti chiedono gli stessi risultati. Ci sono differenze soggettive a proposito di percezione del difetto gengivale e richiesta estetica?
La maggior parte dei pazienti che oggi necessità di terapia ha un forte interesse verso un risultato anche estetico, cioè che produca una condizione indistinguibile dai denti adiacenti. In molti casi la richiesta estetica è addirittura migliorativa della situazione preesistente. Pensate che, nei fatti, tutti i pazienti hanno almeno una recessione gengivale e, circa il 10%, sono interessati ad un trattamento chirurgico-ricostruttivo, soprattutto quando la recessione è nella zona anteriore della bocca. Questi numeri sono esemplificativi di come il dentista moderno debba rispondere adeguatamente alle richieste dei pazienti di oggi e di come il risultato estetico non sia un di più del trattamento, ma un risultato che deve essere prevedibile. Nella routine clinica, tanti elementi che in passato non erano considerati, come le stesse recessioni, ma anche le concavità vestibolari agli impianti o le condizioni di asimmetria dei tessuti molli, oggi rappresentano una condizione costante di richiesta di terapia correttiva.

Tra i metodi per ricreare il volume dei tessuti orali – osso e gengiva – necessario per denti e impianti stabili troviamo la rigenerazione dei tessuti: di che si tratta?
La ricerca clinica e di base degli ultimi 25 anni ha ampiamento dimostrato il grandissimo potenziale biologico delle terapie rigenerative in chirurgia parodontale e implantare, finalizzate cioè a ricostruire porzioni di tessuti attorno a denti o impianti, grazie alla creazione di condizioni specifiche in cui possano proliferare cellule dell’organismo che guidano la guarigione verso un effetto estremamente simile a madre natura. Questo percorso molto ambizioso fu messo in pratica prima attorno ai denti, per ricostruire i difetti infraossei e le recessioni gengivali, ed è stato successivamente importato attorno agli impianti per ottenere quantità di tessuto osseo adeguato e tessuto cheratinizzato stabile. Per ottenere questi risultati oggi si impiegano membrane in collagene e biomateriali di grande qualità: si crea un effetto tenda sopra una stabile impalcatura di biomateriale che verrà colonizzata dalle cellule ossee e che, nel giro di alcuni mesi, produrrà una ricostruzione ossea. Allo stesso modo, oggi i materiali sostitutivi del trapianto di tessuto dal palato, uniti alle moderne tecniche di chirurgia plastica parodontale, permettono di avere risultati rigenerativi eccellenti.

Sembra doloroso e impegnativo: quanto sono invasive e come orientarsi?
Oggi le procedure di chirurgia ricostruttiva sono sicuramente ben tollerate dai pazienti. Indubbiamente, richiedono una specifica formazione del chirurgo in termini di gestione dei tessuti orali e di corretta pianificazione delle sequenze terapeutiche. In particolare, è necessario effettuare questi interventi in condizioni di assenza di infezione attiva e usare un’appropriata copertura antibiotica in caso di uso di biomateriali e/o impianti. Fondamentale inoltre è la gestione della chirurgia in termini di qualità delle incisioni, del corretto riposizionamento della gengiva, della sutura che deve mantenere chiusa la ferita, così come procedere ad una corretta pianificazione della fase post-operatoria con prescrizione di anti-infiammatori e antisettici. Tutti questi elementi permettono di ottenere eccellenti risultati clinici, rendendo di fatto ben tollerati questo tipo di interventi. Va considerato inoltre che i biomateriali moderni sono in grado di funzionare spesso meglio dell’osso autologo del paziente stesso e che le matrici in collagene, in molte circostanze, si avvicinano significativamente agli innesti di connettivo, cioè presi dal palato del paziente. Questo ovviamente contribuisce anche a ridurre il tempo dell’intervento e l’entità del disagio post-operatorio.

Quali condizioni servono perché il sorriso si mantenga bello nel tempo?
Credo che sia fondamentale fare diagnosi e poi terapia appropriata nei casi di patologia, e in tutti i pazienti impostare un programma personalizzato di terapia parodontale di supporto, cioè di igiene orale personalizzata con richiami dalle 2 alle 4 volte l’anno per il singolo paziente, a seconda delle condizioni di partenza. Non mi stancherò mai abbastanza di ricordare come gli unici veri e incontrovertibili fattori di rischio per gli impianti e lo sviluppo di peri-implantite, siano la parodontite non adeguatamente trattata ed il fumo. Questo significa che, se non abbiamo questi due fattori ampiamente sotto controllo, è davvero difficile trattare i pazienti con terapie ricostruttive sofisticate. A livello degli aspetti specifici dei singoli denti o impianti, è molto importante che la terapia attiva restituisca un dente o un impianto con le minime profondità al sondaggio, vale a dire che devono essere circondati da osso il più possibile. Solo così sarà semplice il mantenimento nel lungo termine dei denti e degli impianti. Nei siti che sono visibili quando si sorride, in particolare se si tratta di impianti, è molto importante che il clinico riesca a ricostruire un quantitativo adeguato di tessuto gengivale, chiamato cheratinizzato, il più simile possibile in altezza e spessore ai denti adiacenti. Questo favorirà la stabilità del margine della gengiva a lungo, facilitando le procedure di igiene orale, e riducendo il rischio di recessione gengivale.

Un consiglio per identificare un chirurgo bravo e fidato?
I pazienti di oggi sono molto più attenti e grazie ad una serie di informazioni raccolte da siti affidabili e istituzionali possono avere facilmente un’idea del corretto iter di trattamento. Ad esempio la SIdP, Società Italiana di Parodontologia e Implantologia, dispone del sito www.gengive.org dove possono essere lette cose interessanti sulle opzioni terapeutiche, su ciò che è utile e quello che non lo è per curare le malattie parodontali e peri-implantari, e quali siano le opzioni terapeutiche ricostruttive più prevedibili. All’interno di questo sito è possibile identificare anche colleghi che hanno mostrato degli standard clinici e scientifici riconosciuti dalla nostra società. In linea generale, credo che oggi il livello dei colleghi sia molto cresciuto rispetto ad alcuni anni fa e, soprattutto le generazioni di dentisti più giovani sono molto preparate e attente alle esigenze dei pazienti. Ai pazienti stessi mi permetto di consigliare di pretendere sempre delle spiegazioni chiare dei benefici e dei risultati attesi dalla chirurgia ricostruttiva, e di chiedere delle caratteristiche degli impianti e biomateriali impiegati. Quelli migliori, infatti, hanno specifiche certificazioni di qualità che vengono rilasciate ai pazienti e di essi ne è facilmente riscontrabile il livello di scientificità, cosa fondamentale nei trattamenti moderni. Come consiglio generale per i pazienti, quello di sospettare di biomateriali o impianti non certificati o di origine incerta e senza studi scientifici, in generale, di diffidare di colleghi che promettono risultati miracolosi in poco tempo.

L'articolo è stato pubblicato su prevention international magazine for oral health italian edition 1/2020.

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