Rigenerazione tissutale guidata su difetti intraossei profondi con anatomia complessa

Le tecniche di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) si rivolgono alla terapia dei difetti intraossei e sono fondate sul principio dell’esclusione cellulare selettiva: dopo aver effettuato il debridement della lesione intraossea e aver decontaminato la superficie radicolare si procede alla copertura del difetto con una membrana barriera allo scopo di consentire l’accesso e la proliferazione alle sole cellule in grado di ricostruire l’apparato di attacco parodontale³.

Il debridement del difetto e la decontaminazione della superficie radicolare sono tradizionalmente eseguiti con strumenti manuali, rotanti o, in alternativa, mediante inserti ultrasonici dedicati.

Viene presentato un caso clinico che illustra la risoluzione di un vasto difetto intraosseo su un molare mandibolare mediante procedura di GTR eseguita con l’ausilio di inserti ultrasonici dedicati e di biomateriali di nuova concezione allo scopo di valutarne l’efficacia e l’affidabilità.

Materiali e metodi

Paziente femmina (età 67 anni) giunge alla nostra osservazione lamentando modesta dolorabilità e sanguinamento a carico dell’elemento 3.7 evocati dalle manovre di igiene orale domiciliare.

Dai sondaggi parodontali e dalle indagini radiografiche di 1° e 2° livello si evidenzia la presenza di un difetto intraosseo ampio e profondo che interessa la radice distale dell’elemento 3.7 nel suo aspetto disto-buccale; è assente il coinvolgimento della forcazione radicolare (Figg. 1-4).

Dopo aver valutato l’anatomia locale, si decide di trattare il difetto mediante una tecnica di GTR. Viene prescritta una profilassi antibiotica/antiinfiammatoria consistente in 2 g. di Amoxicillina/Acido clavulanico (da iniziare un’ora prima della seduta chirurgica) per poi proseguire in ragione di 1 g ogni 12 ore per 6 giorni e Naprossene sodico 550 mg da assumersi 1 ora prima della seduta chirurgica e da proseguire secondo necessità.

Immediatamente prima della seduta chirurgica il paziente esegue uno sciacquo con Clorexidina digluconato 0,2% da proseguire per due settimane dopo l’intervento in ragione di 1 sciacquo ogni 8 ore.

Dopo analgesia locale ottenuta per infiltrazione di Articaina cloridrato 40 mg con epinefrina 1:100.000 viene effettuata l’incisione di accesso secondo la tecnica denominata “Crestal Incision”⁴ per elevare un lembo a spessore totale che espone l’area interessata dal difetto (Fig. 5). Il debridement e la decontaminazione della superficie radicolare vengono effettuati per mezzo di inserti ultrasonici dedicati (Figg. 6, 7); al completamento di questo tempo chirurgico il difetto è innestato con biomateriale eterologo protetto da una membrana di tipo riassorbibile in pericardio di origine animale che viene fissata sulla cresta ossea mediante pins in titanio allo scopo di stabilizzare il coagulo e guidare la rigenerazione tissutale all’ interno del difetto. La ferita chirurgica è suturata con un filo riassorbibile 6/0 in PGA (Figg. 8-12).

Le suture vengono rimosse in 14ma giornata e il paziente inserito in un programma di Terapia Parodontale di Supporto (SPT) consistente in controlli postchirurgici e igiene orale professionale, igiene con coppette in silicone e gel a base di Clorexidina digluconato 0.2% ogni 7 gg. X 2 mesi seguita da terapia di mantenimento post-chirurgica a intervalli regolari fissati a 3,6 e 9 mesi.

A distanza di 12 e 24 mesi il paziente viene richiamato per un controllo radiografico dell’elemento dentario trattato e vengono nuovamente effettuate le misurazioni dei valori di PPD, CAL e BoP (Figg. 13-15).

Risultati

Alla baseline il valore di PPD nell’area interessata dal difetto intraosseo era pari a 8,5 mm con un indice di BoP+ mentre al momento dell’ultimo controllo (24 mesi) il valore medio di PPD era pari a 2,5 mm con un indice di BoP- con una riduzione media del valore di PPD pari a 6,0 mm. Gli esami radiografici, effettuati per mezzo di radiografie endorali periapicali, hanno confermato un sostanziale riempimento del difetto intraosseo.

Questi dati confermano la completa risoluzione clinica del difetto intraosseo trattato mediante tecniche di GTR in associazione all’impiego di inserti ultrasonici di nuova generazione.

Discussione

Un aspetto fondamentale della GTR consiste nella decontaminazione della radice dentaria esposta allo scopo di creare una superficie favorevole all’adesione del coagulo e alla successiva proliferazione cellulare, condizione necessaria per determinare il buon esito della procedura rigenerativa⁵. In letteratura sono state proposte e descritte nel corso degli anni numerose metodiche di decontaminazione: sebbene i risultati clinici della strumentazione meccanica tradizionale siano considerati sovrapponibili a quelli della strumentazione ultrasonica^{6, 7}, va osservato come nei difetti intraossei più profondi e con una morfologia complessa l’impiego di inserti dedicati consenta un più facile accesso chirurgico; in aggiunta a questo, l’effetto combinato della cavitazione e del microstreaming acustico ha un’azione diretta sul biofilm batterico e sulle endotossine adese alla superficie radicolare⁸.

Un ulteriore vantaggio offerto dagli inserti a ultrasuoni rispetto alla strumentazione manuale o rotante è rappresentato dalla minima rimozione di dentina radicolare e dall’assenza di macrovibrazioni, a tutto vantaggio di un aumento della compliance del paziente⁹. Altro aspetto di cruciale importanza risiede nella scelta dei materiali selezionati in base alla strategia rigenerativa di scelta e, in particolare, del tipo di membrana barriera^{10, 11}. Le evidenze scientifiche attualmente disponibili hanno evidenziato come non esistano differenze statisticamente significative in termini di risultati clinici tra membrane riassorbibili e membrane di tipo non riassorbibile: per questi motivi, l’interesse dei clinici si è attualmente spostato verso l’utilizzo di membrane barriera di tipo riassorbibile eventualmente associato ad un innesto di biomateriale¹².

Va infine ricordato come numerosi studi longitudinali abbiano evidenziato come l’arruolamento del paziente in un programma di SPT influenza significativamente il mantenimento dei risultati raggiunti nel medio e lungo periodo indipendentemente dal tipo di tecnica chirurgica utilizzata¹³.

Conclusioni

Il presente lavoro ha dimostrato che l’utilizzo di inserti ultrasonici dedicati e il ricorso a biomateriali di nuova generazione consentono la rigenerazione completa di difetti intraossei con un’anatomia particolarmente complessa in maniera sicura e predicibile e contribuiscono sensibilmente ad aumentare la compliance del paziente, favorendo così l’accettazione del piano di trattamento proposto. Sono necessari ulteriori lavori randomizzati e controllati multicentrici per confermare i risultati emersi dal presente studio.

 

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