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Osteonecrosi dei mascellari il ruolo dell’igienista dentale

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Paola Carcieri, Marzia Logiudice

Paola Carcieri, Marzia Logiudice

mar. 22 maggio 2018

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La percentuale di pazienti oncologici affetti da osteonecrosi (ONJ) dei mascellari indotta da farmaci anti-riassorbitivi (bifosfonati, denosumab) e/o anti-angiogenetici (ad esempio bevacizumab) varia in letteratura fra lo 0% e il 6,7% ma è verosimile che il dato sia ampliamente sottostimato. Assai inferiore invece la percentuale di ONJ in pazienti non oncologici in terapia con farmaci anti-riassorbitivi per cause osteo-metaboliche dove la percentuale varia tra 0% e lo 0,02%.

Molti i fattori coinvolti nel determinismo dell’ONJ classicamente distinti in farmacologici (correlati alla tipologia del farmaco antiriassorbitivo e/o antiangiogenetico nonché alla durata del trattamento), sistemici (età del paziente, tipo di neoplasia, stato immunosoppressivo, suscettibilità ad eventi infettivi, stato nutrizionale, presenza del diabete ed altri) e in fattori locali.

Tra quelli locali vanno menzionati:

  • La più o meno recente chirurgia dentoalveolare con avulsione dei denti: la terapia con bifosfonati o antiangiogenetici determina un ritardo nel fisiologico processo di guarigione dell’alveolo post estrattivo con conseguente aumento della suscettibilità ad infezioni batteriche;
  • La presenza di manufatti protesici incongrui può determinare lesioni ai tessuti molli dando luogo alla formazione di ulcere che potrebbero evolvere in lesioni osteonecrotiche;
  • La presenza di patologia infiammatoria dento-parodontale: la diffusione di processi infettivi attraverso il sistema endodontico e parodontale determinano la colonizzazione batterica del tessuto osseo profondo;
  • Implantologia osteointegrata;
  • Particolare condizioni anatomiche gnatologiche;
  • La presenza di recenti traumi locoregionali.

La parodontopatia determina la diffusione di batteri dalla tasca alla compagine ossea (in particolare Actinomyces, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium). Secondo alcuni autori l’infiammazione locale e le variazioni associate del pH determinerebbero un ambiente altamente tossico per le cellule ossee e quindi in grado di innescare i meccanismi che portano alla necrosi tenendo conto inoltre che i bifosfonati eserciterebbero un effetto citotossico maggiore in ambienti acidi.

In questo contesto l’Igienista dentale svolge un particolare ruolo all’interno del team odontoiatrico e oncoematologico:

  1. Di prevenzione primaria veramente efficace nel ridurre il ruolo degli effetti locali nel determinismo del rischio di ONJ; nel far effettuare al paziente un’adeguata igiene orale professionale con istruzione e motivazione all’igiene orale domiciliare, in grado di ridurre la carica batterica nel cavo orale e il rischio correlato; si è dimostrato che la riduzione del FMPS e del FMBS è associato ad una riduzione della comparsa di processi infettivi acuti a carico dei tessuti oro-dento-parodontali;
  2. Un ruolo di prevenzione secondaria attraverso l’identificazione precoce delle lesioni premonitrici della comparsa di ONJ;
  3. Uno di prevenzione terziaria in presenza di lesioni ONJ estese. Un controllo adeguato professionale della placca batterica orale è in grado di ridurre la sintomatologia dolorosa accusata da questi pazienti impedendo che i sintomi modifichino la qualità di vita, controllando le sovrainfezioni, minimizzando la progressione della lesione.

È pertanto ipotizzabile nei pazienti candidati a terapia anti-riassorbitiva e/o con anti angiogenetici un protocollo che preveda almeno 30-40 giorni prima dal loro inizio:

  • Una visita comprensiva di adeguata anamnesi medica ed odontoiatrica, charting parodontale, status fotografico completo e valutazione della documentazione radiologica (panoramica, eventuale TC...);
  • In assenza di alterazioni tissutali è ipotizzabile un protocollo d’igiene orale definito come Minimally Invasive Non Surgical Therapy (M.I.N.S.T.) e Full Mouth Ultrasonic Debridement. Prevede una seduta d’igiene orale professionale comprendente debridement accurato della superficie della radice fino al fondo della tasca parodontale in anestesia locale. Occorre minimizzare il trauma ai tessuti molli usando dispositivi prevalentemente piezoelettrici con punte sottili, delicate e specifiche completando il trattamento con mini-curettes Gracey: “after five” e “micro mini five”; stimolare la formazione di un coagulo di sangue stabile nel difetto intraosseo successivo al debridement;
  • In alternativa, se presente una tonicità tissutale, può essere proposto un protocollo di igiene orale FM-EPAPT (Full Mouth Erythritol Powder Air Polishing) Guided Biofilm Therapy. Attraverso l’utilizzo di un rivelatore di placca (possibilmente bifasico) si procede a deplaquing con la polvere a bassa/assente abrasività, per rimuovere in modo non traumatico il biofilm batterico; la rimozione del tartaro, in questo modo indebolito e reso visibile, avviene attraverso l’uso di strumenti ultrasonici con punte estremamente delicate e sottili;
  • Fluoroprofilassi quando ve ne sia indicazione;
  • Educazione all’igiene orale domiciliare attraverso la prescrizione di spazzolino con testina a bordi arrotondati e con setole atraumatiche, di un dentifricio specifico scelto in base alle necessità del caso (al fluoro, desensibilizzante, enzimi, probiotici…), di una tecnica di spazzolamento atraumatica (a rullo, Bass modificata), di collutorio con clorexidina (a diverse concentrazioni), di gel con funzione di protezione (coating), disinfezione dei manufatti protesici mobili e uso di eventuali integratori alimentari. Nel periodo consigliato dalle linee guida, che dev’essere dedicato per sensibilizzare il paziente ad una corretta igiene orale, è importante evidenziare che può essere suscettibile di modifica in relazione allo status orale del paziente. Ce ne sono alcuni in cui è molto difficile ottenere in meno di 60 gg un’adeguata compliance proprio perché la salute orale potrebbe non essere considerato un obiettivo primario.

Per i pazienti già in trattamento con bifosfonati e/o antiangionetici il protocollo è sovrapponibile evitando le procedure particolarmente invasive che potrebbero esporre le mucose alla contaminazione batterica, pur eliminando comunque i siti di infezione attivi e le tasche parodontali.

Tutti i pazienti andranno poi incontro a rivalutazioni e a richiami inizialmente ravvicinati (7-14 gg) durante la fase di stabilizzazione del parodonto dopo la terapia parodontale non chirurgica. Poi ogni 2 mesi e successivamente ogni 3-6 mesi a seconda dello stato parodontale. Per il paziente parodontopatico è consigliabile organizzare richiami ogni 3 mesi.

In presenza di ONJ allo stadio iniziale, pur in attesa di dati di letteratura più consolidati, si potrebbe ipotizzare:

  • L’utilizzo di ozono topico: insufflazioni ripetute che stimolano la neoangiogenesi con formazione di tessuto di granulazione che delimitano aree di osso necrotico con successiva espulsione del sequestro, formazione di tessuto epiteliale e copertura dell’osso sottostante senza ulteriori interventi chirurgici;
  • Utilizzo di laser terapia (Nd:Yag 1064 nm, diodi GaAs 904-910 nm) per aumentare la matrice ossea organica, stimolare la crescita dei vasi sanguigni e linfatici, ridurre il dolore e le dimensioni dell’esposizione ossea;
  • In una popolazione in cui la speranza di vita si sta elevando, è inevitabile che aumentino le patologie legate all’invecchiamento come l’osteoporosi e le malattie oncologiche. È auspicabile che nel team odontoiatrico gli Igienisti dentali con la loro opera di prevenzione primaria e secondaria partecipino sempre più attivamente alla gestione terapeutica di tali pazienti con patologie del cavo orale e dalle gengive “fragili”.

 

 

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