L’impatto della parodontite sulla salute sistemica e sugli impianti

Migliaia di articoli scientifici sono già stati pubblicati su questo argomento: il 1° agosto 2024, su PubMed, c’erano 3.966 risultati che combinavano entrambi gli argomenti! Tuttavia, questo fenomeno è ancora poco conosciuto dal pubblico e persino da molti dentisti e medici¹. Nel frattempo, la parodontite, la grave infezione gengivale che danneggia i tessuti molli e distrugge i tessuti che sostengono i denti, è stata collegata a diverse malattie sistemiche. Questo collegamento è in gran parte dovuto alla natura infiammatoria della parodontite, che è accompagnata da grandi quantità di batteri altamente patogeni come, ad esempio, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Fusobacterium nucleatum. Questi agenti patogeni hanno effetti di vasta portata al di là del cavo orale, in quanto scatenano fortemente la risposta immunitaria².

A livello locale, la conseguenza è la distruzione dei tessuti: la risposta infiammatoria porta alla distruzione dei tessuti gengivali, del legamento parodontale e dell’osso alveolare³. L’impatto sistemico di queste infezioni focali è tuttavia spesso trascurato, sebbene la letteratura scientifica sia molto chiara: la parodontite causa o peggiora innegabilmente diversi problemi di salute sistemici⁴. Questo primo articolo di una serie di due si concentrerà su sei punti chiave riguardanti la relazione tra parodontite e malattie sistemiche. Il secondo articolo presenterà altre sei associazioni tra la malattia parodontale e le malattie sistemiche.

1. Malattie cardiovascolari
Le malattie cardiovascolari (MCV) comprendono una serie di disturbi del cuore e dei vasi sanguigni, quali la malattia coronarica, l’ipertensione e l’ictus. La parodontite e le malattie cardiovascolari sono interconnesse attraverso vari meccanismi che coinvolgono l’infiammazione sistemica, la disfunzione endoteliale e fattori di rischio comuni. L’infiammazione causata dalla parodontite può contribuire all’accumulo di placche nelle arterie (aterosclerosi), aumentando il rischio di infarti e altri eventi cardiovascolari. Inoltre, la parodontite aumenta di due volte il rischio di infarto⁵. Il rischio di ictus o TIA è addirittura tre volte superiore in presenza di parodontite⁶.

Anche i problemi cardiaci esistenti tendono a peggiorare a causa delle infezioni orali.

Le quattro principali connessioni tra parodontite e malattie cardiovascolari sono:

1. Infiammazione sistemica: la parodontite può causare un aumento dei marcatori infiammatori sistemici, come la Proteina C Reattiva (CRP), che è anche legata all’aterosclerosi.
2. Disfunzione endoteliale: i batteri e i mediatori infiammatori della malattia parodontale possono entrare nel flusso sanguigno, portando alla disfunzione endoteliale, un precursore dell’aterosclerosi.
3. Traslocazione batterica: i batteri orali della parodontite possono entrare nel flusso sanguigno, contribuendo direttamente alla formazione delle placche arteriose.
4. Risposta immunitaria: la risposta immunitaria all’infezione parodontale può esacerbare i processi infiammatori nelle arterie; l’infiammazione cronica è un fattore chiave nello sviluppo dell’aterosclerosi.

Le malattie cardiovascolari e la parodontite presentano diversi fattori di rischio comuni: fumo, diabete, età, fattori genetici e dieta⁷. L’evidente legame tra le due patologie invita pazienti e operatori del settore a considerare alcune implicazioni cliniche:

1. Screening precoce: visite odontoiatriche e valutazioni parodontali regolari sono fondamentali per identificare i soggetti a rischio di MCV.
2. Cure preventive strutturate: una buona igiene orale e la terapia parodontale riducono l’inflazione sistemica, abbassando il rischio di MCV.
3. Promuovere l’assistenza integrata: una collaborazione seria e costruttiva tra professionisti del settore odontoiatrico e medico può migliorare significativamente la salute generale del paziente.

2. Il diabete
Il diabete è una malattia metabolica cronica caratterizzata da alti livelli di glucosio nel sangue dovuti a un’insufficiente produzione di insulina (diabete di tipo 1) o a una resistenza all’insulina (diabete di tipo 2). Esiste una relazione bidirezionale tra parodontite e diabete. Non solo le persone con diabete sono più a rischio di parodontite, ma la parodontite può anche rendere più difficile il controllo dei livelli di zucchero nel sangue, peggiorando così il diabete di tipo 2⁸. Oltre il 90% dei pazienti affetti da parodontite è a rischio di sviluppare il diabete. In questa relazione bidirezionale, entrambe le condizioni possono influenzare l’insorgenza e la progressione dell’altra.

Impatto del diabete sulla parodontite:

1. Risposta immunitaria compromessa: l’iperglicemia può compromettere il sistema immunitario, rendendo più difficile combattere le infezioni batteriche nelle gengive.
2. Aumento dell’infiammazione: alti livelli di zucchero nel sangue aumentano la risposta infiammatoria, peggiorando la malattia gengivale.
3. Scarsa guarigione: il diabete può rallentare il processo di guarigione dei tessuti gengivali, peggiorando la parodontite⁹.

Impatto della parodontite sul diabete:

1. Aumento dei livelli di zucchero nel sangue: l’infiammazione cronica dovuta alla parodontite può aumentare la resistenza all’insulina, rendendo più difficile il controllo della glicemia.
2. Infiammazione sistemica: la parodontite può aumentare i marcatori infiammatori sistemici, che possono influire negativamente sulla regolazione della glicemia.
3. Gestione delle complicazioni: una cattiva salute orale può complicare la gestione del diabete, portando a un circolo vizioso di peggioramento della salute.

In questi processi esistono tre meccanismi di interazione. Entrambe le condizioni aumentano la produzione di citochine infiammatorie, come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α) e l’interleuchina 6 (IL-6), che contribuiscono all’insulino-resistenza e alla distruzione dei tessuti. Inoltre, i prodotti finali della glicazione avanzata (AGEs), che sono elevati nel diabete, possono accumularsi nei tessuti parodontali, promuovendo l’infiammazione e il danno tissutale¹⁰. Infine, l’aumento dello stress ossidativo sia nel diabete che nella parodontite può causare ulteriori danni tissutali e complicazioni.

A causa di questa relazione bidirezionale, è possibile evidenziare raccomandazioni cliniche simili a quelle per la MCV:

1. Screening e monitoraggio: per i pazienti diabetici, è fondamentale sottoporsi a regolari visite odontoiatriche per individuare e gestire precocemente la parodontite. Mentre per i pazienti con parodontite, il monitoraggio della glicemia può aiutare a identificare il diabete non diagnosticato o il prediabete.
2. Cura integrata: i dentisti e gli altri operatori sanitari dovrebbero collaborare per gestire entrambe le condizioni. Inoltre, educare i pazienti sull’importanza dell’igiene orale e della gestione del diabete è fondamentale per la loro salute generale.
3. Strategie preventive e terapeutiche: l’uso regolare di spazzolino, filo interdentale e pulizia professionale può aiutare a prevenire la parodontite. Mantenere livelli glicemici ottimali tramite dieta, esercizio fisico e l’assunzione di farmaci può ridurre il rischio di malattia parodontale. Infine, i farmaci e le terapie antinfiammatorie possono essere d’aiuto per entrambe le patologie.

3. Malattie dell’apparato respiratorio
Le malattie respiratorie comprendono una serie di patologie che interessano i polmoni e le vie respiratorie, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), la polmonite e l’asma. La parodontite cronica è stata collegata a un aumento del rischio di sviluppare queste patologie. Si ritiene che quest’ultima si verifichi a causa dell’aspirazione di batteri dalla bocca ai polmoni. Un legame simile è stato dimostrato anche con la gravità delle infezioni da COVID-19¹¹. La relazione tra le malattie respiratorie e la parodontite coinvolge meccanismi comuni come l’infiammazione e l’infezione batterica.

L’interconnessione tra le due patologie si basa su:

1. Aspirazione batterica: i batteri presenti nella cavità orale possono essere aspirati nel tratto respiratorio inferiore, causando infezioni come la polmonite; questo rischio è particolarmente presente nei pazienti anziani e in quelli con un sistema immunitario indebolito¹².
2. Infiammazione sistemica: la parodontite può aumentare i marcatori infiammatori sistemici (ad esempio IL-6, TNF-α) nel flusso sanguigno, il che può esacerbare condizioni infiammatorie croniche come la BPCO e l’asma¹³.
3. Risposta immunitaria: la risposta immunitaria all’infezione parodontale può indebolire la capacità dell’organismo di combattere i patogeni respiratori.
4. Igiene orale: una scarsa igiene orale associata alla parodontite può aumentare il rischio di infezioni respiratorie a causa dei livelli più elevati di batteri patogeni nella bocca.

Anche in questo caso valgono le stesse raccomandazioni cliniche della parodontite-diabete/MCV: buona igiene orale, controlli odontoiatrici regolari, collaborazione medico-odontoiatrica interprofessionale e screening precoce. La terapia consiste in trattamenti antinfiammatori (la gestione dell’infiammazione parodontale riduce l’infiammazione sistemica e potenzialmente migliora la salute respiratoria) ed eventualmente in una terapia antibiotica (quando l’infezione batterica è significativa, possono essere necessari antibiotici mirati).

4. La gravidanza
La gravidanza non è ovviamente una malattia, ma comporta cambiamenti fisiologici significativi che possono influenzare la salute orale. Le donne incinte affette da parodontite sono a maggior rischio di esiti negativi della gravidanza perché i mediatori infiammatori della parodontite possono influenzare l’ambiente fetale.

Esistono tre tipi principali di impatto della parodontite sulla gravidanza:

1. Parto pretermine: la parodontite è stata collegata a un aumento del rischio di parto pretermine (parto prima delle 37 settimane). I mediatori infiammatori prodotti in risposta all’infezione parodontale possono entrare nel flusso sanguigno e potenzialmente innescare un travaglio prematuro¹⁴.
2. Basso peso alla nascita: le citochine infiammatorie e le endotossine batteriche prodotte dalla parodontite possono influenzare la funzione placentare, portando potenzialmente a un basso peso alla nascita¹⁵.
3. Preeclampsia: la parodontite è stata associata a un aumento del rischio di preeclampsia, una complicazione della gravidanza caratterizzata da pressione sanguigna elevata e danni ad altri organi, spesso i reni.

Inoltre, esistono tre tipi di impatto della gravidanza sulla parodontite:

1. Gengivite gravidica: l’aumento dei livelli ormonali può rendere le gengive più sensibili e inclini all’infiammazione, nota come gengivite gravidica. Se non trattata, può evolvere in parodontite¹⁶.
2. Esacerbazione della parodontite esistente: i cambiamenti ormonali durante la gravidanza possono esacerbare la malattia parodontale esistente, aumentando il flusso sanguigno alle gengive e alterando la risposta immunitaria¹⁷.
3. Alterazione dell’igiene orale: la nausea mattutina e i cambiamenti nella dieta possono portare a un accumulo maggiore di placca, con conseguenze sulla salute parodontale¹⁸.

Gli aspetti chiave di queste interazioni comprendono:

1. Cambiamenti ormonali: livelli elevati di estrogeni e progesterone; questi ormoni possono aumentare la risposta infiammatoria dei tessuti gengivali.
2. Alterazioni del sistema immunitario: risposta immunitaria modulata per favorire lo sviluppo fetale. Tali cambiamenti possono alterare la risposta dell’ospite agli agenti patogeni parodontali.
3. Aumento dei mediatori infiammatori: le citochine e le prostaglandine prodotte durante l’infiammazione parodontale possono influire sull’esito della gravidanza.
4. Aumento del volume di sangue: ciò comporta un aumento della sensibilità dei tessuti e del sanguinamento.

I consigli clinici includono: cure preconcezionali, visite odontoiatriche regolari, educazione all’igiene orale, pulizia professionale, buone pratiche di igiene orale, indicazioni nutrizionali e gestione della nausea mattutina.

5. Artrite reumatoide
L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune caratterizzata da un’infiammazione cronica delle articolazioni che provoca dolore, gonfiore e, infine, la loro distruzione. Esistono prove che suggeriscono un legame tra parodontite e artrite reumatoide. Entrambe le malattie condividono diversi meccanismi patogenetici e fattori di rischio. Più grave è la parodontite, più grave è il reumatismo. I batteri orali specifici sono ritenuti responsabili di questo fenomeno. Le prove emergenti suggeriscono una relazione bidirezionale tra queste malattie.

Esistono quattro meccanismi condivisi tra artrite reumatoide e parodontite:

1. Infiammazione cronica: entrambe le patologie sono caratterizzate da un’infiammazione cronica guidata da una risposta immunitaria iperattiva.
2. Produzione di citochine: i livelli elevati di citochine pro-infiammatorie, come il TNF-α, l’IL-1 e l’IL-6, sono comuni sia nell’artrite reumatoide che nella parodontite.
3. Predisposizione genetica: alcuni fattori genetici, come i loci di suscettibilità condivisi, possono predisporre gli individui a entrambe le condizioni.
4. Autoimmunità: la presenza di autoanticorpi come il fattore reumatoide (FR) e gli anticorpi anti-proteine citrullinate (ACPA) è comune nella AR e può essere riscontrata anche nei pazienti con parodontite.

L’impatto della parodontite sulla AR non riguarda solo l’aumento dell’infiammazione, ma anche la traslocazione batterica (i batteri orali, in particolare P. gingivalis, possono entrare nel flusso sanguigno e contribuire alla patogenesi della AR attraverso il mimetismo molecolare e la citrullinazione delle proteine)¹⁹. Nel frattempo, l’impatto della AR sulla parodontite è legato a un’alterazione della risposta immunitaria (la risposta immunitaria disregolata nell’AR può compromettere la capacità dell’organismo di controllare le infezioni parodontali) e agli effetti dei farmaci (i farmaci immunosoppressori usati per trattare la AR possono influire sulla salute orale, aumentando la suscettibilità alle infezioni o causando la secchezza delle fauci, che può esacerbare la parodontite)²⁰.

Le implicazioni cliniche comprendono ancora una volta: screening e diagnosi (valutazioni parodontali regolari per i pazienti con AR; gli individui con parodontite grave dovrebbero essere valutati per i segni e i sintomi della AR), cure integrate (reumatologi e dentisti dovrebbero collaborare) e strategie preventive e terapeutiche (igiene orale, cure dentali professionali e trattamenti antinfiammatori).

6. Malattia renale cronica
La malattia renale cronica (MRC) è una perdita progressiva della funzione renale nel tempo, che può portare all’insufficienza renale. Spesso è associata ad altre comorbidità, come le malattie cardiovascolari e il diabete. La parodontite è stata associata a un aumento del rischio di malattia renale cronica. I processi infiammatori e le infezioni batteriche comuni a entrambe le patologie potrebbero svolgere un ruolo in questa connessione. La combinazione di parodontite e malattia renale comporta un aumento della mortalità a causa dell’incremento del carico infiammatorio totale. La malattia renale cronica e la parodontite sono interconnesse attraverso fattori di rischio comuni, meccanismi infiammatori e potenziali influenze bidirezionali.

I meccanismi alla base di queste due malattie sono simili e riguardano:

1. Infiammazione cronica: sia la MRC che la parodontite comportano risposte infiammatorie croniche; la parodontite può contribuire all’infiammazione sistemica, esacerbando la MRC.
2. Disregolazione immunitaria: la MRC può compromettere il sistema immunitario, rendendo gli individui più esposti alle infezioni, compresa la malattia parodontale.
3. Fattori di rischio comuni: condizioni come il diabete e le malattie cardiovascolari sono fattori di rischio sia per la MRC che per la parodontite.

La parodontite ha una triplice influenza sulla MRC:

1. Infiammazione sistemica: l’infezione parodontale può aumentare i marcatori infiammatori sistemici, come la proteina C-reattiva (CRP), che possono influire negativamente sulla funzione renale.
2. Traslocazione batterica: i batteri orali e i loro sottoprodotti possono entrare nel flusso sanguigno, potenzialmente colpendo i reni e contribuendo alla progressione della MRC.
3. Disfunzione endoteliale: l’infiammazione cronica causata dalla parodontite può portare alla disfunzione endoteliale, un fattore di progressione della MRC²¹.

Nell’altro senso, la MRC ha un impatto trilaterale sulla parodontite:

1. Riduzione della funzione immunitaria: la MRC compromette la risposta immunitaria, aumentando la suscettibilità alle infezioni parodontali.
2. Alterazione dell’ambiente orale: la MRC e i suoi trattamenti possono alterare l’ambiente orale, rendendolo più favorevole alla malattia parodontale. Per esempio, la riduzione della salivazione può portare a un maggiore accumulo di placca.
3. Effetti collaterali dei farmaci: i farmaci per la MRC, come gli immunosoppressori e gli antipertensivi, possono influire sulla salute orale e aumentare il rischio di malattia parodontale²².

Le implicazioni cliniche sono simili a quelle delle altre condizioni sistemiche: screening e diagnosi, assistenza integrata e strategie preventive e terapeutiche.

Sintesi
Gli effetti della parodontite non si limitano al cavo orale. La parodontite non solo causa la perdita dei denti, ma ha anche un impatto di vasta portata sulla salute generale. I parodontopatogeni e le loro tossine danneggiano diversi organi e sistemi del nostro corpo. Pertanto, i dentisti e tutti gli altri medici non sono solo responsabili del loro specifico campo di formazione/interesse, ma sono tutti corresponsabili della salute generale dei loro pazienti. È di estrema importanza non solo rendere i pazienti consapevoli del legame tra odontoiatria e salute generale, ma anche sensibilizzare tutti i professionisti medici su questo legame. Pertanto, è altamente consigliato un approccio medico-odontoiatrico olistico.

Bibliografia

1. Hampel H, Hardy J, Blennow K, Chen C, Perry G, Kim SH, Villemagne VL, Aisen P, Vendruscolo M, Iwatsubo T, Masters CL, Cho M, Lannfelt L, Cummings JL, Vergallo A. The Amyloid-β Pathway in Alzheimer's Disease. Mol Psychiatry. 2021 Oct;26(10):5481-5503. doi: 10.1038/s41380-021-01249-0. Epub 2021 Aug 30. PMID: 34456336; PMCID: PMC8758495.
2. Salhi L, Al Taep Y, Salmon E, Van Hede D, Lambert F. How Periodontitis or Periodontal Bacteria Can Influence Alzheimer's Disease Features? A Systematic Review of Pre-Clinical Studies. J Alzheimers Dis. 2023;96(3):979-1010. doi: 10.3233/JAD-230478. PMID: 37927257; PMCID: PMC10741373.
3. Bezerra B, Fisher M, Pirih FQ, Casarin M. The potential impact of periodontitis on cerebral small vessel disease. Mol Oral Microbiol. 2024 Aug;39(4):190-198. doi: 10.1111/omi.12443. Epub 2023 Nov 6. PMID: 37929810.
4. Ball J, Darby I. Mental health and periodontal and peri-implant diseases. Periodontol 2000. 2022 Oct;90(1):106-124. doi: 10.1111/prd.12452. Epub 2022 Aug 1. PMID: 35913583; PMCID: PMC9804456.
5. Bizzarro S, Loos BG. The link between periodontitis and erectile dysfunction: a review. Br Dent J. 2019 Oct;227(7):599-603. doi: 10.1038/s41415-019-0724-6. PMID: 31605070.
6. Kellesarian SV, Kellesarian TV, Ros Malignaggi V, Al-Askar M, Ghanem A, Malmstrom H, Javed F. Association Between Periodontal Disease and Erectile Dysfunction: A Systematic Review. Am J Mens Health. 2018 Mar;12(2):338-346. doi: 10.1177/1557988316639050. Epub 2016 Mar 29. PMID: 27030114; PMCID: PMC5818109.
7. Katsiki N, Athyros VG, Karagiannis A, Wierzbicki AS, Mikhailidis DP. Should we expand the concept of coronary heart disease equivalents? Curr Opin Cardiol. 2014 Jul;29(4):389-95. doi: 10.1097/HCO.0000000000000068. PMID: 25029454.
8. Singh VP, Nettemu SK, Nettem S, Hosadurga R, Nayak SU. Oral Health and Erectile Dysfunction. J Hum Reprod Sci. 2017 Jul-Sep;10(3):162-166. doi: 10.4103/jhrs.JHRS_87_17. PMID: 29142443; PMCID: PMC5672720.
9. Wang Q, Gu WJ, Ning FL, Sun M, Zhao ZG, Abe MU, Li ZN, Zhang CD. Association between Periodontal Diseases and the Risk of Site-Specific Gastrointestinal Cancers: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Dent Res. 2024 Sep;103(10):962-972. doi: 10.1177/00220345241263768. Epub 2024 Aug 26. PMID: 39185624.
10. Aral CA, Ölçer SN, Aral K, Kapila Y. Oxidative stress, neutrophil elastase and IGFBP7 levels in patients with oropharyngeal cancer and chronic periodontitis. Oral Dis. 2020 Oct;26(7):1393-1401. doi: 10.1111/odi.13370. Epub 2020 May 27. PMID: 32333474.
11. Ma Y, Tuerxun N, Maimaitili G. Periodontitis and the risk of oral cancer: a meta-analysis of case-control studies. Acta Odontol Scand. 2024 May 14;83:40478. doi: 10.2340/aos.v83.40478. PMID: 38742908; PMCID: PMC11302657.
12. Dorobisz K, Dorobisz T, Zatoński T. The Microbiome's Influence on Head and Neck Cancers. Curr Oncol Rep. 2023 Mar;25(3):163-171. doi: 10.1007/s11912-022-01352-7. Epub 2023 Jan 25. PMID: 36696075; PMCID: PMC9947050.
13. Rosário-Dos-Santos HL, Miranda SS, Gomes-Filho IS, Cruz SSD, Figueiredo ACMG, Souza ES, Hintz AM, Loomer PM, Passos-Soares JS. Periodontitis severity relationship with metabolic syndrome: A systematic review with meta-analysis. Oral Dis. 2023 Oct;29(7):2512-2520. doi: 10.1111/odi.14428. Epub 2022 Nov 28. PMID: 36346175.
14. Tabbaa M, Golubic M, Roizen MF, Bernstein AM. Docosahexaenoic acid, inflammation, and bacterial dysbiosis in relation to periodontal disease, inflammatory bowel disease, and the metabolic syndrome. Nutrients. 2013 Aug 19;5(8):3299-310. doi: 10.3390/nu5083299. PMID: 23966110; PMCID: PMC3775255.
15. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kleber BM, Willich SN, Pischon T. Obesity, inflammation, and periodontal disease. J Dent Res. 2007 May;86(5):400-9. doi: 10.1177/154405910708600503. PMID: 17452558.
16. Moreira ALG, Silva PHF, Salvador SL, Ishikawa KH, Ferreira GC, Tanus-Santos JE, Mayer MPA, de Souza SLS, Furlaneto FAC, Messora MR. Effects of probiotics in rats with experimental metabolic syndrome and periodontitis: An investigation of the intestine-adipose tissue axis. J Periodontol. 2023 Nov;94(11):1363-1375. doi: 10.1002/JPER.22-0721. Epub 2023 May 22. PMID: 37057371.
17. Sulaiman Y, Pacauskienė IM, Šadzevičienė R, Anuzyte R. Oral and Gut Microbiota Dysbiosis Due to Periodontitis: Systemic Implications and Links to Gastrointestinal Cancer: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2024 Aug 29;60(9):1416. doi: 10.3390/medicina60091416. PMID: 39336457; PMCID: PMC11433653.
18. Debnath N, Kumar R, Kumar A, Mehta PK, Yadav AK. Gut-microbiota derived bioactive metabolites and their functions in host physiology. Biotechnol Genet Eng Rev. 2021 Oct;37(2):105-153. doi: 10.1080/02648725.2021.1989847. Epub 2021 Oct 22. PMID: 34678130.
19. Huang X, Li Y, Zhang J, Feng Q. Linking Periodontitis with Inflammatory Bowel Disease through the Oral-Gut Axis: The Potential Role of Porphyromonas gingivalis. Biomedicines. 2024 Mar 19;12(3):685. doi: 10.3390/biomedicines12030685. PMID: 38540299; PMCID: PMC10968003.
20. Baima G, Ferrocino I, Del Lupo V, Colonna E, Thumbigere-Math V, Caviglia GP, Franciosa I, Mariani GM, Romandini M, Ribaldone DG, Romano F, Aimetti M. Effect of Periodontitis and Periodontal Therapy on Oral and Gut Microbiota. J Dent Res. 2024 Apr;103(4):359-368. doi: 10.1177/00220345231222800. Epub 2024 Feb 16. PMID: 38362600.
21. Serroni M, Borgnakke WS, Romano L, Balice G, Paolantonio M, Saleh MHA, Ravidà A. History of periodontitis as a risk factor for implant failure and incidence of peri-implantitis: A systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of prospective cohort studies. Clin Implant Dent Relat Res. 2024 Jun;26(3):482-508. doi: 10.1111/cid.13330. Epub 2024 May 8. PMID: 38720611.
22. Serino G, Ström C. Peri-implantitis in partially edentulous patients: association with inadequate plaque control. Clin Oral Implants Res. 2009 Feb;20(2):169-74. doi: 10.1111/j.1600-0501.2008.01627.x. Epub 2008 Dec 1. PMID: 19077152.

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